1、从2015ACC看他汀类药物改善亚洲人群斑块进展的新证据目 录亚洲人群的斑块特点及发生发展机制从2015 ACC看斑块进展及心血管事件的新发现从2015 ACC看他汀类药物改善亚洲人群斑块进展的新证据123目 录亚洲人群的斑块特点及发生发展机制从2015 ACC看斑块进展及心血管事件的新发现从2015 ACC看他汀类药物改善亚洲人群斑块进展的新证据123内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维 斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S斑块进展是心脑血管事件发生的必由之路从第一阶段从第三阶段
2、从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRP斑块破裂内皮受损纤维帽形成坏死核心破溃LDL-C是斑块进展的始动因素Cai J M, et al. Circulation. 2002;106: 1368-1373.Saam JM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:611-616Rusinova R P, Mintz
3、G S, Choi S Y, et al. The American journal of cardiology, 2013, 111(7): 979-984.中国患者的斑块特点与欧美患者不同软斑块比率较高，钙化斑块较少2002年AHA改良动脉粥样硬化斑块分型改良AHA分型 (MRI)I-II型：接近正常的管壁厚度，无钙化III型：弥漫内膜增厚，或小的无钙化的偏心斑块IV-V型：由纤维组织覆盖脂质或坏死核心的斑块，偶有钙化VI型：复杂斑块，可能伴有斑块表面的破损、出血和栓子VII型：钙化斑块VIII型：纤维斑块，不带有脂质核心，偶有少量钙化。中国患者和美国患者斑块类型分布AHA斑块类型中国患者
4、斑块类型分布% 美国患者斑块类型分布%P值III19.3+16.59.3+11.00.02IV/V26.4+17.828.2+24.11.0VI52.9+23.350.0+25.60.7VII1.6+3.112.4+17.60.03所有数值均以每位患者的平均百分比1SD表示492.1823.60102030405060708090最大钙化弧度（）总钙化长度（mm）亚洲人群白种人群P=0.0002P=0.0001Cai J M, et al. Circulation. 2002;106: 1368-1373.Saam JM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Bio
5、l. 2005;25:611-616Rusinova R P, Mintz G S, Choi S Y, et al. The American journal of cardiology, 2013, 111(7): 979-984.中国患者的斑块特点与欧美患者不同LRNC更大，斑块负荷重20位中国患者和20位美国患者斑块各项面积测量参数的比较单位（mm2）组织类型中国患者美国患者P 值最小管腔面积10.0+15.28.9+8.80.8管壁面积51.6+19.145.4+15.30.3外膜边界面积86.8+30.474.5+22.70.2LR-NC面积13.6+6.97.8+3.00.002
6、出血面积2.7+2.82.1+1.90.5钙化面积1.2+1.72.7+5.80.3疏松基质面积2.1+3.01.0+1.00.1所有数值均以每条动脉每层面积的平均值1SD表示5849444648505254565860总斑块负荷（%）亚洲人群白种人群P20岁，2007-2008）（95%CI）血清胆固醇水平 mmol/L 血清甘油三酯mmol/L年龄校正后总胆固醇 LDL-C总体 4.72(4.70-4.73)2.68（2.67-2.70） 1.57(1.55-1.58)男 4.70(4.68-4.73)2.68（2.66-2.70）1.71(1.68-1.74)女 4.73(4.71-4.
7、75) 2.69（2.66-2.71） 1.42(1.40-1.44)欧美人群欧美成年人经年龄、种族校正后的平均LDL-C及甘油三酯水平（年龄20岁，2007-2010）LDL-C水平 mg/dL甘油三酯水平 mg/dL 筛查人数 平均值（95%CI） 筛查人数 平均值（95%CI） 总体4846(114-117)4942(114-117)男2287116(115-118)2353119(115-123)女2559115(113-117)2589102(99-105)141 mg/dl103 mg/dlKulkarni K R, et al.Arteriosclerosis, thrombos
8、is, and vascular biology, 1999, 19(11): 2749-2755.溯本求源不同人种LDL颗粒直径存在差异亚洲人群的sd-LDL-C水平高于欧美人群亚裔印度人群中，小而致密的LDL颗粒型（主要为5/6亚型）水平显著高于白种人群（44% vs. 21% P0.05）。亚洲人群血脂谱更具致动脉粥样硬化性Bays HE, et al., J Clin Lipidol. 2014 Nov-Dec;8(6 Suppl):S1-S36.美国脂质协会2015年度总结亚洲人群致动脉粥样硬化性血脂异常风险升高: 升高的TG，降低的HDL-C水平，LDL颗粒多且小而致密这些均增加A
9、SCVD风险单核细胞LDL颗粒变小而其数目增多，更容易侵入动脉壁，沉积于动脉壁内膜粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRPsd-LDL-C易与动脉壁上糖蛋白结合，粘附于动脉壁上，启动胆固醇在动脉壁的沉积sd- LDL-C颗粒更易被氧化，及被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞由于sd-LDL-C中的载脂蛋白B100（apoB100）的空间构象不易与血浆LDL受体结合，故经血浆LDL受体途径的清除缓慢斑块破裂sd-LDL-C 水平与斑块发生发展之间具有更紧密的联系Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 19
10、99;340:115-126.Roc C, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:1069-1077Diane L, et al. Am J Med. 2001;110:103-110 de Graaf J, et al. Arterioscler Thromb 1991,11:298-306.Manfredi Rizzo, et al. Translational Research. 2009;153:217-223N=3188. A long-term community-based prospective observational
11、study. 研究目的: 确定sd-LDL-C参考值范围；比较CHD患者与对照组sd-LDL-C水平. No CHD (n=1606)CHD (n=74)PCalculated LDL-C(mmol/L)3.31(0.89)3.33(0.82)0.9241Direct LDL-C(mmol/L)3.46(0.93)3.53(0.87)0.5430sd-LDL-C(mmol/L)0.68(0.42)0.83(0.44)0.0015% of LDL-C as sd-LDL-C19.0(8.9)23.6(12.8)0.0003（ 对照组： 无CHD、无DM、未使用降脂药物、无激素替代治疗人群）Fra
12、mingham Offspring Studycycle 6 (1995-1998)sd-LDL-C水平是较总LDL-C水平更好的CHD标志物Masumi Ai, et al. Clinical Chemistry. 2010;56(6):967-976.1、斑块进展是心脑血管事件发生的必由之路；2、LDL-C是斑块进展的始动因素；3、中国患者的斑块特点与欧美患者不同软斑块比率较高，钙化斑块较少， LRNC更大，斑块负荷重（中国人群的斑块特点薄皮大馅，容易破）；4、中国人群较之欧美人群，呈现低LDL-C、高TG；5、 不同人种LDL颗粒直径存在差异，亚洲人群的sd-LDL-C水平更高，血脂谱更
13、易致AS；6、 sd-LDL-C ，作为斑块发生发展中更“隐匿”、更“危险”的一环，可能是造成亚洲患者心血管事件居高不下深层次的原因之一。小结目 录亚洲人群的斑块特点及发生发展机制从2015 ACC看斑块进展及心血管事件的新发现从2015 ACC看他汀类药物改善亚洲人群斑块进展的新证据1231、斑块影像学（OCT技术）对择期PCI术后治疗策略的预测意义？2、斑块破裂的机制中病变部位 vs. 管腔面积，谁更相关？3、不可忽视的血糖波动对斑块成分及纤维帽厚度有无影响？从2015 ACC看斑块进展及心血管事件的新发现从一项日本研究看：斑块影像学最新进展冠脉斑块形态学OCT技术对择期PCI术后治疗策略
14、具有较好的预测意义来自ACC新证据FFR: 冠状动脉血流储备分数OCT：光学相干断层成像技术LRP：富脂斑块（其意义为：OCT图像上显示为2个象限以上的脂质斑块）Excluded研究背景：目前尚未知在择期PCI术后的冠脉病变部位、斑块的特性与斑块进展是否相关。FFR0.75FFR0.75PCIPrior CABG SurgeryLesions of previous PCI择期PCI （n=144）OCT78(54%)个为LRP66(46%)个为non-LRP研究终点：心血管死亡+靶血管MI+血运重建复合终点事件发生率自2008-2014年，234名同时接受FFR和OCT血管影像学检测技术的患
15、者中位随访时间：20个月Higashioka D, et al. 2015 ACC POSTER 1264-368来自ACC新证据LRP：富脂斑块富脂斑块与心血管事件更加相关及早检测、尽早干预00.10.20.30.40.50.60.70.80.9101020304050607080Event-free survivalFollow-up(months)Non-LRPLRPLog-rank P=0.01Higashioka D, et al. 2015 ACC POSTER 1264-368从PROSPECT研究看斑块破裂的机制中，病变部位 vs. 管腔面积，谁更相关？来自ACC新证据PROS
16、PECT研究（Providing Regional Observation to Study Predictors of Event in the Coronary Tree, PROSPECT）是第一项前瞻性、多中心的观察ACS患者冠状动脉粥样硬化斑块自然病史的大型临床研究。研究目的：斑块破裂的发病机制中，比较血管病变部位与血管管腔面积两者的相对重要性。FA：纤维粥样硬化斑块NC：坏死核心VH-IVUS:虚拟组织学血管内超声697例成功行PCI的ACS患者，术后行VH-IVUS测量未经处理的非罪犯病变部位的FA距离最大坏死核心NC的长度74个破裂斑块2666个未破裂斑块其中73.69%40m
17、m40mm 远端随访3年Zheng B, et al. 2015 ACC POSTER 2100-276来自ACC新证据纤维粥样斑块的破裂主要与大的管腔面积、斑块负荷及距离坏死核心较近的位置有关。其中，管腔面积与其的关系最为密切。Zheng B, et al. 2015 ACC POSTER 2100-276来自ACC新证据血糖波动可影响接受降脂治疗的CAD患者其富含脂质的斑块成分及纤维帽厚度研究目的：本研究旨在探讨，对于接受降脂治疗的CAD患者，血糖波动与冠脉斑块形态之间的关联。45名接受降脂治疗并拟行择期PCI的CAD患者75g OGTT（75g糖耐量实验）MAGE、LI、FCTPCIOC
18、Tday0day1day2day3day4MAGE: 血糖波动的平均幅度LI：血脂指数（ LI=平均脂弧脂质长度）FCT：纤维帽厚度OCT: 光学相干断层成像技术Kuroda M, et al. 2015 ACC POSTER 2103-269来自ACC新证据血脂指数（LI）=平均脂弧脂质长度血糖波动的平均幅度（MAGE）与脂质指数（LI）和纤维帽厚度（FCT）均显著相关Kuroda M, et al. 2015 ACC POSTER 2103-269小 结1、 2015 ACC热点印证：通过斑块影像学（OCT）观察，富脂斑块与心血管事件更加相关；PROSPECT研究提示，影响斑块破裂的因素中
19、，血管管腔面积与其最相关；2、值得关注的是，血糖波动可影响接受降脂治疗的CAD患者其富含脂质的斑块成分及纤维帽厚度。目 录亚洲人群的斑块特点及发生发展机制从2015 ACC看斑块进展及心血管事件的新发现从2015 ACC看他汀类药物改善亚洲人群斑块进展的新证据123他汀 vs. 斑块LDL-Csd-LDL-C来自ACC新证据从一项日本研究看：瑞舒伐他汀可强效降低LDL-C，并同时改善血管内皮功能背景：一系列通过超声测量颈动脉内中膜厚度的研究已证实，瑞舒伐他汀可改善动脉粥样硬化，但其对血管内皮功能的影响目前尚不清楚。20 140mg/dlB)Prior use patients:LDL-C 10
20、0mg/dl（N=47）Rosuvastatin 2.5-20mgTreatment started with 2.5 md/day, and if LDL-C 80mg/dl was not achieved, the dosage was titrated to 20 mg/dlVisit:Weeks:1-420344812624736848ScreeningLipid LevelsEndoPAT2000Lipid LevelsLipid LevelsLipid LevelsLipid LevelsEndoPAT2000Takayama T, et al. 2015 ACC POSTER1
21、194-361瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。来自ACC新证据针对亚洲人群，强化瑞舒伐他汀治疗（20mg）强效降低LDL-C的同时，可显著改善血管内皮功能RHI：血管内皮功能指数112.685.55151.7020406080100120140160基线24周Lipid profile1.61.7700.511.522.53基线24周RHIP=0.04P65%High PB group (n=57）PB1年NIH载脂内膜巨噬细胞NIH载脂内膜巨噬细胞NIH载脂内膜巨噬细胞他汀类药物治疗 (n=205)非他汀类药物治疗 (n=46
22、)Hu SN, et al. 2015 ACC POSTER1244-064来自ACC新证据对于支架植入的患者，长期应用他汀（1y）可显著减少血管内皮内细胞过渡增生、抑制富含脂质新内膜产生及巨噬细胞迁徙Hu SN, et al. 2015 ACC POSTER1244-064除了上述研究之外，在抗动脉粥样硬化斑块作用方面，他汀类药物对于亚洲人群既往还有哪些证据呢？Hisato Takagi, et al. Heart Vessels (2014) 29:287299最新Meta分析：瑞舒伐他汀显著优于阿托伐他汀降低sd-LDL-C的作用研究背景多项研究证实强化他汀治疗可延缓或逆转动脉粥样硬化的
23、进展，但少有研究既评估低剂量他汀逆转斑块的作用，又评估其对血管滋养管的影响研究方法Du et al, Presented at the American College of Cardiology meeting 2013. Poster 1184-369. 2013MRI：核磁共振成像；LRNC：富含脂质的坏死核；Vp：部分血浆容量*评估时间点：基线、治疗后第3个月、第12个月、第24个月无症状患者 (N=43) 100mg/dL空腹LDL-C250mg/dL 16%-79%颈动脉狭窄 既往未使用他汀治疗瑞舒伐他汀5-20mg/d使LDL-C0.05)瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血
24、症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。REACH 研究: 低剂量瑞舒伐他汀对中国患者颈动脉斑块消退和血管滋养管的影响：一项前瞻性MRI临床研究125.249.269.853.8050100150LDL-CHDL-C脂质水平 (mg/dL)基线24个月P0.001P0.001*与基线相比：*P0.01；*P0.05*与基线相比：P0.05*MRI：核磁共振成像；LRNC：富含脂质的坏死核；Vp：部分血浆容量Du et al, Presented at the American College of Cardiology meeting 2013. Poster 1184-36
25、9. 2013研究结论MRI首次用于分析中国患者的动脉粥样硬化逆转情况低剂量他汀治疗中国患者对斑块体积和成分、血管滋养管的获益与西方患者采用强化他汀治疗的疗效相似REACH结果：低剂量瑞舒伐他汀(20mg/d)有效降低LDL-C、改善斑块成分、延缓斑块进展瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。西方人群亚洲人群METEOR1ASTEROID2SATURN3COSMOS4ARTMAP5JART 延伸研究6,778mg/dl60.8mg/dl62.6mg/dl 82.9mg/dl 53mg/dl 86.5mg/d瑞舒伐他汀40mgVS.安慰
26、剂(n=984)瑞舒伐他汀40mg(n=507)瑞舒伐他汀40mg VS.阿托伐他汀80mg(n=1300)瑞舒伐他汀2.5-20mg(n=200)瑞舒伐他汀10mg VS.阿托伐他汀20mg(n=355)瑞舒伐他汀VS.普伐他汀（n=113）2年2年2年1.5年6月2年LDL-CP=0.001LDL-CP=0.001LDL-CP0.001LDL-CP0.0001LDL-CP0.0001LDL-CP0.0001注：均与基线比较延缓动脉粥样硬化延缓动脉粥样硬化瑞舒伐他汀可有效稳定/逆转亚洲人群斑块Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.N
27、issen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.Nicholls SJ, et al. N Engl J Med 2011;365:2078-87. Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.Lee CW,et al. Am J Cardiol. 2012 Jun 15;109(12):1700-4.Nohara R. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 1077Nohara R, et al. Circ J. 2013;77(6):1526-33. 小结LDL-Csd-LDL-C总 结
