1、mrkyorin整理目的发现异常生理情况 评估严重性及时处理挽救生命 早期干预查找更深层次原因一般患者的诊治程序 病史 查体 检查 诊断 治疗Time危重患者的诊治程序 初次评估 紧急复苏 再次评估 确诊治疗观察项目 数 值血压心率呼吸氧合意识尿量血钠血钾PH碳酸氢盐SBP(收缩压)90或 MBP(平均动脉压)70mmHg150或50次/分30或8次/分SPO239，提示：感染、输液反应、中枢性高热、消化道漏等；体温35，提示：中枢神经系统能不良；麻醉药、等药物中毒；败血症等。体温升高：卧床休息，遵医嘱使用柴胡、安痛定，物理降温；体温降低：保暖、提高室温、必要时配合抢救脉搏P50次/分，提示：
2、120次/分，提示：心动过速可能发热、休克、心衰等严密观察患者的脉搏情况，卧床休息，根据患者的病症遵医嘱用药心率心率150次/分，患者诉心慌、扪及脉搏节律不整齐、强弱不等，脉率心率，提示：快速房颤绝对卧床休息。呼吸呼吸24次/分，提示发热、哮喘、心衰、贫血。深度：深而大见于代谢性酸中毒；浅慢见于肺气肿、药物使用过量。节律：潮式呼吸见于重症脑缺氧，点头样呼吸见于濒死状态，间停呼吸见于颅内压增高、胸膜恶性肿瘤。采取舒适体位卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅。血压收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg,提示高血压3级；收缩压80mmHg和（或）舒张压50mmHg，提示：休克、出血血压升高：卧床
3、休息，遵医嘱使用降压药，密切观察血压；血压降低：迅速取平卧位，及时报告医生，做相应的处理（如使用升压药：多巴胺、间羟胺等）。生命体征危急值生命体征危急值 项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施意识嗜睡：意识障碍中最轻的一种； 意识模糊：较嗜睡深的意识障碍； 昏睡：较严重的意识障碍 ； 昏迷：分浅昏迷和深昏迷，最严重的意识障碍，提示病情危重的信号。采取适当的体位（如颅压高者：头高位1530度）；吸氧、吸痰；监测意识瞳孔的变化；瞳孔一侧瞳孔直径5提示同侧颅内血肿或肿瘤等疾病引起的小脑幕裂孔疝； 双侧散大提示颅内压增高、颅脑损伤，濒死状态； 瞳孔1mm提示有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等中毒。
4、严密监测瞳孔变化，及时报告医生，做相应的处理小便预警值：24小时尿量400ml或每小时尿量500ml提示出入量不平衡。入量不足：给予补液。疼痛性质：绞痛或伴放射性见于空腔脏器疼；隐痛或锐痛见于实质性脏器疼。部位：上腹部突然刀割样多见于胃穿孔、心前区压榨样疼痛多见于冠心病。遵医嘱使用止痛药，根据患者的病情采取舒适的体位、相应的措施。情绪心理患者情绪极度差、有轻生念头（抑郁患者）缺少家人关心的患者高度重视。24小时陪护，没收锐利器材，加强心理护理。危急值的临床意义及处理危急值的临床意义及处理初次评估初次评估气道呼吸循环意识检查初次评估初次评估气道气道 除外气道梗阻 保持气道开放失去对气道的控制将发
5、失去对气道的控制将发生灾难性的后果！生灾难性的后果！初次评估初次评估呼吸呼吸呼吸频率、大汗、辅助呼吸肌参与、胸腹运动的协调性听诊肺部呼吸音及啰音情况呼呼吸频率增快是病情危重的直观表现吸频率增快是病情危重的直观表现早早期紫绀较难发现期紫绀较难发现指指脉氧明显下降是呼吸异常的晚期脉氧明显下降是呼吸异常的晚期初次评估初次评估循环循环血压组织灌注：意识水平、皮肤花斑、末梢湿冷、毛细血管再充盈差、少尿、代谢性酸中毒注注意：由于代偿作用低血压是循环衰竭终意：由于代偿作用低血压是循环衰竭终末期表现末期表现初次评估初次评估意识意识意识水平下降提示机体代偿机制丧失意识水平下降注意中枢神经系统病变瞳瞳孔的检查孔的
6、检查格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应 运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5按吩咐按吩咐 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2乱语乱语 3 刺痛躲避刺痛躲避 4不睁眼不睁眼 1能发音能发音 2屈曲反应屈曲反应 3不语不语 1过伸反应过伸反应 2 不动不动 1格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为最高分为1515分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8 8分分以下为昏迷，最低分为以下为昏迷，最低分为3 3分。积分分。积分越低，表示意识障碍越严重。越低，表示意识障碍越严重。注意：注意
7、： 腹部查体是必不可少的一部分初次评估初次评估检查检查 血常规、电解质、血糖、肾功能、淀粉酶、血气分析、凝血、心肌三项、胆碱酯酶、胸片 检查应与复苏同时进行！检查应与复苏同时进行！紧急复苏紧急复苏稳定呼吸 气管插管、机械通气稳定循环 补液、补血、血管活性药物再次评估再次评估治疗效果详细病史仔细查体全面检查再次评估再次评估治疗效果治疗效果生命体征组织灌注再次评估再次评估详细病史详细病史既往疾病治疗情况脏脏器储备能力评估器储备能力评估再次评估再次评估仔细查体仔细查体发现表象下的真正原因！发现表象下的真正原因！再次评估再次评估全面检查全面检查完善化验影像检查不遗漏可疑之处！不遗漏可疑之处！确诊治疗确
8、诊治疗去除病因加强监护危重病人护理评估的范围危重病人护理评估的范围心理心理安全安全环境环境管道管道治疗效果治疗效果对症处理对症处理专科护理专科护理病情病情生命体征生命体征护理评估护理评估危重病人护理评估方法危重病人护理评估方法直接评估直接评估视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅觉嗅觉询问询问间接评估法间接评估法监护仪监护仪治疗仪器治疗仪器实验室检查实验室检查影像学资料影像学资料提示病情危重的临床和实验室特征提示病情危重的临床和实验室特征 1 心血管系统 心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心动 过缓（提示临终状态） 2 呼吸系统 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终
9、状态） 3 消化系统 呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物 4 泌尿系统 少尿 5 神经系统 清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为6 代谢 酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高 7 其他 出汗检验危急值检验危急值 检验项目检验项目危急值界限危急值界限危险性危险性白细胞计数 （WBC）2.0109/L 有引发致命性感染的可能 30.0 109/L 急性白血病可能或败血症 血红蛋白 (Hb)50g/L 急性大量失血或严重贫血 血小板计数（PT）20.0109/L 可能有严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值 1000109/L 怀疑原发性血小板增多
10、症的可能 血 糖(Glu)2.8mmol/L低糖，低血糖性昏迷22.2mmol/L 高血糖性昏迷，渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒 丙氨酸氨基转移酶 （ALT）1000 U/L严重肝细胞损害，可能有急性肝坏死。 总胆红素 342umol/L 胆红素脑病，而导致神经系统后遗症 血尿素氮（BUN）36mmol/L 急性肾功能衰竭血肌酐(Cr)650umol/L 急性肾功能衰竭血钾2.5mmol/L 低钾血症，呼吸肌麻痹而死亡 6.5mmol/L （标本溶血除外）高钾血症，可有心率失常，呼吸麻痹 血钠 120mmol/L 低钠严重者惊厥.昏迷.脑水肿.颅内高压综合症循环衰竭综 160mmol/L 高钠
11、 水摄入不足致严重脱水甚至死亡；尿崩症 血钙 1.5mmol/L 低血钙性手足抽搐 3.5mmol/L 高血钙甲状旁腺危象 心电检查心电检查“危急值危急值”u1、心脏停搏；u2、急性心肌梗死；u3、致命性心律失常：u心室扑动、颤动；u室性心动过速；u多源性、RonT型室性早搏；u频发室性早搏并Q-T间期延长；u预激综合征伴快速心室率心房颤动；u心室率大于180次/分的心动过速；u二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；u心室率小于40次/分的心动过缓；u大于3秒的停搏u低钾u波增高。 医学影像医学影像“危急值危急值” 1 1、中枢神经系统：、中枢神经系统： 严重的颅内血肿（幕上出血大于30毫
12、升、幕下大于10毫升及脑干出血）、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血肿急性期（大于30毫升）； 脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。 2 2、脊柱、脊髓疾病：、脊柱、脊髓疾病： 脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折伴椎管狭窄压迫硬膜囊、 脊髓严重损伤。 3 3、呼吸系统：、呼吸系统： 气管、支气管异物； 肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸； 肺栓塞、肺梗死。 4 4、循环系统：、循环系统： 心包大
13、量积液伴心包填塞、纵隔摆动； 急性主动脉夹层动脉瘤。 医学影像医学影像“危急值危急值” 5 5、消化系统：、消化系统： 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血； 急性肠梗阻、消化道穿孔； 急性胆道梗阻。 6 6、颌面五官急症：、颌面五官急症： 严重颌面部、颅底骨折； 眼眶及内容物破裂、骨折； 眼眶内异物。 7 7、超声发现：、超声发现： 急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者； 考虑急性坏死性胰腺炎； 怀疑宫外孕破裂或黄体破裂并腹腔内出血； 孕期查见胎盘早剥及查见死胎； 晚期妊娠出现羊水过少5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（160bpm）或过慢（120bpm）； 心包大量积液伴心包填塞或心脏普大并合并急性心衰； 大面积心肌坏死塞； 发现主动脉瘤； 复杂先心病（紫绀型）。20180101
