1、2022-5-19MaSui1急诊亚专业急诊亚专业胸痛单元Chest Pain Unit北京协和医院急诊科 马 遂 20022022-5-19MaSui2急性胸痛急性胸痛 协和急诊协和急诊20%l皮肤及皮下疾病皮肤及皮下疾病：皮肤过敏、痛性：皮肤过敏、痛性肥胖、胸腹部血栓性静脉炎肥胖、胸腹部血栓性静脉炎l乳腺疾病乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小叶：急性、慢性乳腺炎、小叶增生、乳癌增生、乳癌l骨骼肌骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩部肌或骨肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩
2、部肌或骨疾病、疾病、l神经痛神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤：带状疱疹、神经纤维瘤l心包心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏：心包炎、心包肿物、心包缺乏l纵隔纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤l心血管心血管：AMI、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动脉高压、主动脉主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动脉高压、主动脉窦血管瘤破裂窦血管瘤破裂l胸膜及肺胸膜及肺：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、肺栓塞、肺癌、肺间质病肺栓塞、肺癌、肺间质病l
3、胃肠胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞l甲状腺炎甲状腺炎l癔病癔病2022-5-19MaSui3Wasimuddin et al. Crit Care Med, 1994胸痛临床中AMI占20%胸痛分类 病人数量 %AMI所有胸痛 1420 20胸痛30+EKG改变 312 49胸痛30, 或EKG改变 551 16胸痛2 ng/mL)与风险直接相关l就医时Tn阳性的AMI比阴性病人预后差2022-5-19Ma
4、Sui13% 存活率TIME AFTER EVENT (月) 20 40 80100 60 0UNSTABLE ANGINA, - MARKERSUNSTABLE ANGINA, + MARKERSMYOCARDIAL INFARCTION0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 362022-5-19MaSui14心肌坏死标志物的产生心肌坏死标志物的产生l随心肌细胞死亡，细胞膜上出现孔隙l细胞内蛋白漏出至血浆成为标志物l漏出的难易取决于l孔隙大小l漏出物分子量l漏出物水溶性l细胞内含量l细胞内外浓度差l是否结合在细胞器2022-5-19MaSui15心肌蛋白和坏死标志物
5、心肌蛋白和坏死标志物MyoglobinActin,MyosinTroponinLDHCK, AST2022-5-19MaSui16心肌坏死标志物种类l以前：CK MB、LDH、AST、-HBDHl新有：肌红蛋白 Myoglobin肌钙蛋白 Troponin （Tn）lTroponin IlTroponin T2022-5-19MaSui17理想的心肌坏死标志物理想的心肌坏死标志物l具备组织特异性 l高浓度，易于检出l在心肌坏死的可逆阶段就早期出现l测定浓度与心肌坏死量相关 l动态测定可对治疗有指导意义l廉价、快速2022-5-19MaSui18心肌酶谱l肌酸激酶 CREATINE KINASE
6、 (CK)总量lCK MBlCK 其它同功酶 BB、MMlLACTATE DEHYDROGENASE (LDH)lLDH 1-5，LDH 1l谷草转氨酶 GOT/AST （ASPARTATE AMINOTRANSFERASE）l-HBDH 羟丁酸脱氢酶2022-5-19MaSui19CKl主要在横纹肌细胞中，其次脑细胞，但不透过血脑屏障l每克骨骼肌内CK含量远高于心肌l心肌中浓度比血浆中还是高2000倍l正常人 女：10-70 U/L；男25-90 U/L2022-5-19MaSui20CK MBl所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20%l新生儿、慢性肌肉损伤、呼吸肌中含量较高l
7、半衰期3小时l正常人 5%l不同试剂盒做的结果可能差异大2022-5-19MaSui21心肌酶特征比较心肌酶特征比较正常高限IU/L开始升高时间（hr）高峰时间（hr）消失时间（天）CK1204 818 243 - 5CK MB3%3 88 - 242 - 3GOT308 1218 243 5LDH10012 2448 - 728 24HBDH24012 2448 - 728 24血清酶升高超正常上限 2倍以上诊断晚金兰: AMI, 急诊医学, 20012022-5-19MaSui22肌红蛋白 MYOGLOBINl分子量小，易于早期检出和快速清除l1 2小时内开始升高l4 8小时高峰l20 3
8、6小时回复正常水平l非心肌特有骨骼肌、心肌中都有2022-5-19MaSui23肌钙蛋白 TROPONINTROPONINlTn T较老非心肌特有6%溶解在细胞质，因此较Tn I 早检出第二代试剂盒比TnI可测出更轻微损伤 只有一家生产试剂盒lTn I新特异性好只2%存在于细胞质,检出比TnT晚 尚未标准化，一个试剂盒一个结果更多用又一新标志物，早、灵敏、床边检测快2022-5-19MaSui24Tn 与肾衰l50%肾衰病人有 Tn T 升高l有时也见 Tn I 在肾衰中升高l肾衰合并高Tn在其后一年中心性卒死发生率高2022-5-19MaSui25新老心肌坏死标志物比较（一）标志物分子量（k
9、d）%细胞质内Myoglobin18100Troponin I242Troponin T336CK / CK MB86100AST11160LDH1351002022-5-19MaSui26新老心肌坏死标记物比较（二） 开始升高时间(hr)高峰时间(hr)AMI敏感性(%)Myoglobin 144100%Tn T3 4 240100%CK4 836 - 4880 85%CK MB4 - 624 - 36100%2022-5-19MaSui270 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10RELATIVE CONCENTRATIONDaysHoursTIME AFTER INF
10、ARCTNormalTroponinMyoglobinCK, ASTLDH2022-5-19MaSui28临床讨论l标志物阳性但临床没有MI表现l今天选用什么标记物?l不同情况下是否选用不同标志物?l只用一个标志物行吗?2022-5-19MaSui29用什么标志物用什么标志物? ?l如已有特征性ECG，不必再依赖标志物l没有单一标志物可以理想地代替其它l选择原则是早 (6 hrs)、敏感和特异l不同单位不同经验早期看 Myoglobin + CK MB或Tn T + CK MB, Tn I + CK MB2022-5-19MaSui30推荐推荐lMyoglobin + CK MB + Tn I
11、 三联l在AMI 早期诊断中可达到100% 灵敏和98% 特异lTn I 和 Tn T 目前AMI诊断中最特异和敏感，可确诊l Myioglobin 还作为再梗塞指标l 随Tn 推广，CK MB 可能逐渐失去应用价值特异性和测定技术2022-5-19MaSui31诊断临界值诊断临界值 Myo cTnICK-MB150ng/ml1.0ng/ml10ng/mll荧光免疫双抗体夹心法l半定量lFDA / SDA认证通过2022-5-19MaSui32临床判读临床判读cTnIMyoCK-MB提示(需结合临床) 1.0 150 10AMI 1小时，或非AMI，再测 1.0150 101AMI3，或非AM
12、I，再测 1.0 15010非AMI 1.0150 持续103AMI4，或其它1.0 150 10AMI3天，确诊1.01503天，1再梗31.0 1501024AMI3天1.0150104AMI242022-5-19MaSui33推荐做法推荐做法入院后立即 Myoglobin Tn I CK MBTn I 1.0Tn I 1.0CK MB 10.0胸痛 6小时但Tn I 1.0 或 Myo150 或CK MB 6小时密切随访复查非AMIng/ml2022-5-19MaSui34胸痛 6小时又Tn I 1.0，CK MB 10.0？30/60/90复查 MyoMyo 150或增幅25%Myo
13、150且增幅25%入院时AMI 2 6小时入院 3 - 6小时复查 Tn I + CK MBCK MB10且Tn I0.6排除MICK MB10.0或Tn I 1.0CKMB100.6Tn I1.0入院时AMI 0-2小时轻微心肌损伤2022-5-19MaSui35动态观察标志物变化l就医后 0, 3, 6, 9, 12 hr ，尤其胸痛性质尚未确定者l如阳性, 9 hr后可停止l病人在胸痛单元内，应按上图 3小时l来院已晚的病人可相机调整时间和项目l如条件所限，至少两项2022-5-19MaSui36至少两项?l指南要求至少两项，包括晚期病人l各种标志物都有假阳性l最好3项：早期看肌红、中后
14、期CK MB+肌钙Tl还在发展新标志物lGLYCOGEN PHOSPHORYLASE BlFATTY ACID BINDING PROTEIN等2022-5-19MaSui37急性冠脉综合症的治疗lAMI ：融栓l心绞痛：扩冠药物lPTCAl急诊外科手术l抗心律紊乱l降低心肌负荷HRTPR、BP、CO心肌收缩性l其它对症治疗2022-5-19MaSui38融栓治疗改善AMI预后5040302010019871988-891989-9040302010019871988-891989-90%融栓几率融栓几率院内死亡率院内死亡率P 0.0001P 0.001P 0.05P 0.05NSPatien
15、ts95%l肺血管造影：金标准l抗凝PT、下腔滤器、循环支持，循环不稳者融栓2022-5-19MaSui43主动脉内膜撕裂主动脉内膜撕裂 胸段（胸段（AD）l较少5/百万.年、男女l高龄、高血压、家族史、瓣膜病、主动脉炎、动脉硬化、结碲组织病、吸烟l突发胸骨后(A)或肩胛区(B)撕裂样剧痛，向后背上腹放散，伴高BP或低BP、肢体无力、无脉或奇脉l并发症：心包填塞、AMI、CHF、气胸(左)、肠肾肢体缺血、夹层动脉瘤lEKG：10-20%合并AMIlCXR-纵隔宽、主动脉球硬化灶分离可能、左胸腔积液l可能血尿、血便l经食道超声好，但经胸壁超声心动作用有限l加强CT：90%l血管造影：95-99%
16、l治疗：阻断剂(HR 60)、降压、急诊手术2022-5-19MaSui44气胸（气胸（PTX Pneumothorax）l2/3自发，其它为胸部外伤、CVP并发症lCOPD、哮喘、囊性纤维病、感染、肺大泡、肿瘤、肺间质病l患侧刺痛、突然发生、呼吸相关、HR快、低BP，咳嗽少lPE：叩、呼吸音、气管位置，已足判断lCXR确诊(呼气相)l张力气胸不等CXR立即引流l压缩程度与治疗30%胸管引流2022-5-19MaSui45急性心包炎急性心包炎 (Acute Pericarditis)l胸骨后或心前区锐痛，常向肩放散，与呼吸相关、与体位相关、仰卧加重，发热、咳嗽、心包磨檫音、心音远、腹水、肝大l
17、合并心包积液会导致填塞l感染(病毒、细菌、霉菌、寄生虫)、转移瘤、血液病、尿毒症、AMI、结涕组织病、放射病、胸部伤、胰腺炎、淀粉样变、药物、特发lEKG：动态变化，ST由广泛抬高（除AVR、V1）到平坦、到置lCXR：可正常，心影在积液250时可增大l超声心动：查心包积液lCT：看心包钙化和增厚l心包穿刺：取液查病原l治疗原发病l非激素类抗炎药，激素用于顽固病例l对症止痛2022-5-19MaSui46胸痛单元 CHEST PAIN UNITl对胸痛早期快速鉴别诊断：AMI、PE、PTX、ADl集中有力手段，早期干预l急诊区内一批人：急诊+心内+放射介入+心外（TEAM）l一批设备：EKG及血流动力学监测（无创为主）、心肌标记物快速测定、D-Dimer、尿钠肽、生化、呼吸及氧监测、床边X机、血管造影机、CT、V/Q、超声l几种预案：针对大四项的鉴别和早期治疗l急诊管理， 一般 6小时2022-5-19MaSui47谢谢！谢谢！
