1、29 29 利尿药利尿药 Diuretics2022-5-192概概 述述w利尿药（利尿药（diuretics）w是作用于肾脏，通过抑制肾小管对电是作用于肾脏，通过抑制肾小管对电解质的重吸收，增加水的排泄产生利解质的重吸收，增加水的排泄产生利尿作用的药物。尿作用的药物。w临床用于治疗各种水肿及某些非水肿临床用于治疗各种水肿及某些非水肿性疾病。如：高血压、肾结石、尿崩性疾病。如：高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等。症、高钙血症等。 按作用部位和作用机制可分为：按作用部位和作用机制可分为： 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） 袢利尿药（呋塞米）袢利尿药（呋塞米） 噻嗪类利尿药（氢
2、氯噻嗪）噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪） 保钾利尿药（氨苯蝶啶）保钾利尿药（氨苯蝶啶） 渗透性利尿药（甘露醇）渗透性利尿药（甘露醇）2022-5-1932022-5-1942022-5-1952022-5-196 2022-5-199肾小球及其功能肾小球及其功能2022-5-1910原尿量原尿量肾小球滤过压肾小球滤过压肾血流量肾血流量强心苷强心苷氨茶碱氨茶碱多巴胺多巴胺增加心肌增加心肌收缩力收缩力增加肾小增加肾小球滤过率球滤过率扩张肾血管扩张肾血管增加血流量增加血流量2022-5-1911 球管平衡机制使终尿量增加不会过多。球管平衡机制使终尿量增加不会过多。 近球小管对溶质和水的吸收量不固定，随着滤近
3、球小管对溶质和水的吸收量不固定，随着滤过率的变化而改变，滤过率增加时，对过率的变化而改变，滤过率增加时，对Na、水重吸收增多；反之减少，定比重吸收，水重吸收增多；反之减少，定比重吸收，始终始终占滤过率的占滤过率的 65%-70%左右。左右。 意义：使尿中排出的溶质和水不会因滤过率增意义：使尿中排出的溶质和水不会因滤过率增减出现大幅波动。减出现大幅波动。 作用于肾小球的药物：作用于肾小球的药物：利尿作用有限利尿作用有限2022-5-1912原尿原尿180L1% 终尿（终尿（1-2L）99%重吸收重吸收2022-5-1913 基质侧：基质侧：Na泵泵（重吸收的驱动力）（重吸收的驱动力） 管腔侧：转
4、运载体、通道等（分段）管腔侧：转运载体、通道等（分段）2022-5-1914近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管髓襻髓襻2022-5-1915【作用及机制作用及机制】 吸收所有的糖、氨基酸；吸收所有的糖、氨基酸；65%左右的左右的Na+ ；85%的的HCO3-，是物质吸收的重要部位。，是物质吸收的重要部位。 Na重吸收的方式是：重吸收的方式是： 顺浓度梯度吸收顺浓度梯度吸收 Na+/H+交换交换 HCO3-重吸收方式：重吸收方式： Na+/H+交换及碳酸酐酶参与交换及碳酸酐酶参与 驱动力是驱动力是Na泵：泵：使细胞内液使细胞内液Na浓度不断降低浓度不断降低 对水通透：被动吸收对水通透：
5、被动吸收60% 主动分泌作用：主动分泌作用：H+、肌酐、某些药物青霉素、肌酐、某些药物青霉素、利尿药利尿药2022-5-19162022-5-1917【药物及作用方式药物及作用方式】 低效能利尿药：低效能利尿药：乙酰唑胺乙酰唑胺 利尿药的作用方式利尿药的作用方式 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 抑制抑制Na+H+交换交换 抑制抑制HCO3-重吸收重吸收 利尿作用微弱利尿作用微弱 代偿性增加了其他部位肾小管对水、钠的代偿性增加了其他部位肾小管对水、钠的重吸收，抵消了本效应重吸收，抵消了本效应 不影响浓缩稀释功能不影响浓缩稀释功能2022-5-1918【作用及机制作用及机制】 重吸收重吸收Na占占3
6、5%， Na+、Cl-的重吸收方式的重吸收方式 Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子 驱动驱动Ca2+、Mg2+等重吸收等重吸收 对水通透性低不伴水的吸收对水通透性低不伴水的吸收 尿液稀释功能（直接）尿液稀释功能（直接） 尿液浓缩功能（间接）尿液浓缩功能（间接）2022-5-19192022-5-19202022-5-1921【药物及作用方式药物及作用方式】 高效能利尿药：速尿高效能利尿药：速尿 作用方式：作用方式： 抑制抑制Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子 增加增加Na+、K+ 、Cl-、Ca2+、Mg2+的排出的排出 影响尿浓缩、稀释功能影响尿浓缩、稀释功能 利尿作用强大（高效）利
7、尿作用强大（高效）2022-5-1922【作用及机制作用及机制】 10%Na，对水不通透，对水不通透 Na-Cl共转运子共转运子 PTH调节的调节的Na-Ca交换交换 药物作用方式药物作用方式 抑制抑制Na-Cl共转运子共转运子 中等利尿作用，只影响尿中等利尿作用，只影响尿液的稀释功能（因为减少液的稀释功能（因为减少NaCl重吸收）重吸收） 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药2022-5-1923远端和集合管远端和集合管 Na通道通道 醛固酮调节醛固酮调节Na/K、Na/H交换（上游排交换（上游排Na时，时，K、H分泌增多）分泌增多） Na出出K入产生的管腔负入产生的管腔负电位驱动电位驱动CL吸收吸收
8、对水通透性高对水通透性高药物作用方式药物作用方式 阻断阻断Na通道，保钠排钾通道，保钠排钾 醛固酮受体拮抗剂，保钠醛固酮受体拮抗剂，保钠排钾排钾2022-5-1924近曲小管和远曲小管都有泌近曲小管和远曲小管都有泌H+作用。作用。通过排泌通过排泌H+和和NH3重吸收重吸收HCO3达到达到排酸保碱排酸保碱的作用，维持体内酸碱平衡。的作用，维持体内酸碱平衡。有机酸分泌作用。存在特殊的载体。有机酸分泌作用。存在特殊的载体。2022-5-19252022-5-1926 呋塞米呋塞米高效能利尿药高效能利尿药 依他尼酸依他尼酸 髓襻升支粗段髓襻升支粗段 布美他尼布美他尼 托拉塞米托拉塞米中效能利尿药中效能
9、利尿药 噻嗪类噻嗪类 远曲小管近端远曲小管近端 氯酞酮氯酞酮 螺内酯螺内酯 保钾利尿药保钾利尿药 氨苯蝶啶氨苯蝶啶低效能利尿药低效能利尿药 阿米洛利阿米洛利 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide乙酰唑胺（醋唑磺胺）乙酰唑胺（醋唑磺胺）2022-5-19272022-5-1928Acetazolamide药理作用和机制药理作用和机制抑制抑制HCO3-吸收，尿中吸收，尿中HCO3-、K+、H2O排出增加排出增加减少向房水、脑脊液分泌减少向房水、脑脊液分泌HCO3-,并减少房水脑脊液并减少房水脑脊液生成量生成量临床应用：临床应用： 青光眼青光眼 急性高山病急性高
10、山病 碱化尿液：泌碱化尿液：泌H减少，排减少，排HCO3增多，促增多，促进弱酸性物质排泄进弱酸性物质排泄 酸化体液，纠正代谢性碱中毒（注意低酸化体液，纠正代谢性碱中毒（注意低血钾）血钾）2022-5-19292022-5-1930 呋塞米呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸）呋喃苯胺酸）较常用较常用 依他尼酸依他尼酸（etacrynic ，利尿酸）利尿酸）弱于呋塞米，损听力，较少用弱于呋塞米，损听力，较少用 布美他尼布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸，丁苯氧酸）耳毒性最小耳毒性最小 托拉塞米托拉塞米( (torsemide)半衰期长，利尿作用强半衰期长，利尿作用强本类药物是目前最有效
11、的利尿药。本类药物是目前最有效的利尿药。化学结构不同，但药理特性相似化学结构不同，但药理特性相似。苯氧乙酸衍生苯氧乙酸衍生物物磺胺衍生物磺胺衍生物2022-5-1931【药理作用】【药理作用】1、利尿作用、利尿作用 作用部位：髓袢升枝粗段的皮质部和髓质部作用部位：髓袢升枝粗段的皮质部和髓质部作用机制：竞争作用机制：竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的共同转运系统的Cl-结合部位，抑制结合部位，抑制NaCl再吸收，而发挥强大的利尿再吸收，而发挥强大的利尿作用。同时促进了作用。同时促进了Ca、Mg、K、Cl、HCO3-排泄排泄 作用特点作用特点利尿作用强大、迅速、短暂利尿作用强大、迅速、短暂尿
12、中电解质排泄增多尿中电解质排泄增多2022-5-1932呋噻米呋噻米2022-5-1933【药理作用】【药理作用】2、扩张血管作用、扩张血管作用 降低肾血管阻力降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加肾血流量 促进肾脏促进肾脏前列腺素前列腺素合成，扩血管合成，扩血管 直接扩张直接扩张血管床血管床2022-5-1934【体内过程】【体内过程】1、吸收、吸收 起效快，口服后起效快，口服后30min,静注后静注后5min起起效，维持时间短（效，维持时间短（2-3h)。2、排泄、排泄 滤过少，主要通过滤过少，主要通过近曲小管有机酸转近曲小管有机酸转运机制分泌运机制分泌，以，以原形原形从尿中排出，并直接作用从
13、尿中排出，并直接作用于肾小管起效。约于肾小管起效。约1/3经胆汁排泄，反复给药不经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。易在体内蓄积。3、药物消除半衰期受肾功能影响。、药物消除半衰期受肾功能影响。2022-5-1935【临床应用】【临床应用】1、各种严重水肿：、各种严重水肿：心性水肿、肝性水肿、肾性水肿心性水肿、肝性水肿、肾性水肿2、左心衰伴急性肺水肿左心衰伴急性肺水肿和和脑水肿脑水肿（首选）（首选）3、预防急性肾功能衰竭、预防急性肾功能衰竭4、加速毒物排泄、加速毒物排泄5、高钙血症：抑制髓袢升支粗段对、高钙血症：抑制髓袢升支粗段对Ca的重吸收的重吸收静脉注射呋噻米静脉注射呋噻米20-40mg初期
14、：初期：直接扩张静脉直接扩张静脉回心回心血量血量 肺水肿减轻；肺水肿减轻；利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透血浆渗透压压减轻脑水肿。尤其适用减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。于脑水肿合并左心衰。水肿：常见于心肝肾等疾病，水肿：常见于心肝肾等疾病，基本病理变化是细胞间液增加，基本病理变化是细胞间液增加，Na+潴留是主要因素。利尿药潴留是主要因素。利尿药通过排钠、利水治疗水肿，但通过排钠、利水治疗水肿，但仅对症，应注意避免多种不良仅对症，应注意避免多种不良反应反应2022-5-19361、电解质紊乱（五低）、电解质紊乱（五低） 低血容量（表现为血压下降）低血容量（表现为血压下降） 低血钾低血钾
15、 低血钠（停药适当补钠）低血钠（停药适当补钠） 低镁低镁 低氯碱血症低氯碱血症到达远曲小管的尿量增多，到达远曲小管的尿量增多，使与使与Na吸收偶联的吸收偶联的K分泌分泌增加。增加。可引起心律失常、肌无力、可引起心律失常、肌无力、恶心呕吐腹胀，肝昏迷恶心呕吐腹胀，肝昏迷低于低于3mmol/L必须及时补必须及时补充充惊厥、昏迷、肌张力减退或紧惊厥、昏迷、肌张力减退或紧张、消化不良、心律失常张、消化不良、心律失常;为钠为钠泵激活所必须，同时伴有低血泵激活所必须，同时伴有低血钾者需先补镁钾者需先补镁,可稳定细胞内可稳定细胞内K，是钠泵的辅助因子是钠泵的辅助因子2022-5-19372.高尿酸血症高尿酸
16、血症3.耳毒性耳毒性4.胃肠道反应胃肠道反应5.其他其他剂量依赖性。表现为眩晕、耳剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。鸣、听力减退或暂时性耳聋。内耳毛细胞损害。内耳毛细胞损害。布美他尼布美他尼的的耳毒性小。耳毒性小。恶心、呕吐、上腹部不适，大恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。剂量时尚可出现胃肠出血。急性间质性肾炎（代谢紊乱如急性间质性肾炎（代谢紊乱如低钾、高尿酸）、血脂和血糖低钾、高尿酸）、血脂和血糖升高、过敏反应（磺胺）升高、过敏反应（磺胺）与尿酸竞争排泄机制与尿酸竞争排泄机制2022-5-1938【药物相互应用】【药物相互应用】激素：降低利尿作用，加重低血钾
17、激素：降低利尿作用，加重低血钾抗生素：避免与氨基糖苷类具有耳毒性者合用。抗生素：避免与氨基糖苷类具有耳毒性者合用。NSAIDS：（吲哚美辛、丙磺舒）合用，竞争有：（吲哚美辛、丙磺舒）合用，竞争有机酸排泌机制，抑制机酸排泌机制，抑制PG合成，可以干扰利尿药的合成，可以干扰利尿药的作用。作用。2022-5-1939 三、三、噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 噻嗪类（噻嗪类（thiazides）是临床广泛应用的是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。本类药物效能相似，但口服利尿药和降压药。本类药物效能相似，但效价强度效价强度可相差千倍。可相差千倍。代表药：氢氯噻嗪代表药：氢氯噻嗪 氯噻酮氯噻酮123456782
18、022-5-1940【药理作用】【药理作用】1、利尿作用、利尿作用 和促进和促进Ca吸收吸收作用部位：作用部位：作用机制：作用机制：作用特点：作用特点：（1）作用温和而持久）作用温和而持久（2）排出大量电解质）排出大量电解质2022-5-1941Thiazide2022-5-1942 2. .抗尿崩症作用抗尿崩症作用 用于肾性和垂体性尿崩症，可明显减少尿崩症患用于肾性和垂体性尿崩症，可明显减少尿崩症患 者尿量。其机制不明。者尿量。其机制不明。 3. .降压作用降压作用 是重要的一线抗高血压药物。是重要的一线抗高血压药物。 降压机制：降压机制： 用药初期：用药初期：排钠利尿，减少血容量而降压排钠
19、利尿，减少血容量而降压 长期应用长期应用：降低外周阻力降低外周阻力 主要用于预防钙性肾结石主要用于预防钙性肾结石2022-5-1943【体内过程】【体内过程】1、吸收：脂溶性高，口服易吸收。、吸收：脂溶性高，口服易吸收。2、排泄：主要经近曲小管有机酸分泌、排泄：主要经近曲小管有机酸分泌机制以原形排泄。机制以原形排泄。3、可以通过胎盘，进入乳汁、可以通过胎盘，进入乳汁2022-5-1944【临床应用】【临床应用】1 1、水肿症：、水肿症：是轻、中度水肿的首选药。是轻、中度水肿的首选药。 对心性水肿疗效好；对心性水肿疗效好； 肝性水肿有效；肝性水肿有效； 肾性水肿疗效取决于肾功能损伤程度。肾性水肿
20、疗效取决于肾功能损伤程度。2 2、高血压：、高血压：一线抗高血压药物。一线抗高血压药物。3 3、尿崩症：、尿崩症：肾性尿崩症和垂体性尿崩症。肾性尿崩症和垂体性尿崩症。4 4、特发性高尿钙症特发性高尿钙症和和钙性肾结石钙性肾结石能增强远曲小管对钙离能增强远曲小管对钙离子的重吸收，减少肠道子的重吸收，减少肠道吸收钙。吸收钙。可使正常人、原发性甲可使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙排出减少。钙患者尿钙排出减少。用于防止钙结石的形成。用于防止钙结石的形成。2022-5-1945【不良反应】【不良反应】1 1电解质紊乱：电解质紊乱：常见常见。如低血钾、低血镁、如低血钾、
21、低血镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。2 2潴留现象：潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。高尿酸血症、高钙血症。3 3代谢性变化：代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖与剂量有关，可致高血糖（与抑制（与抑制InsIns有关）、高脂血症，长期应用可诱有关）、高脂血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。发动脉硬化、冠心病。 4 4其他：其他：过敏反应、胃肠道反应，加重肾功过敏反应、胃肠道反应，加重肾功能不良。肾功能不良、无尿和磺胺类过敏者禁用能不良。肾功能不良、无尿和磺胺类过敏者禁用2022-5-1946四、保钾利尿药四、保钾利尿药 本类药利尿作用弱。本类药利尿
22、作用弱。 醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通） 氨苯喋啶（三氨喋啶）氨苯喋啶（三氨喋啶） 钠通道抑制剂钠通道抑制剂 阿米洛利（氨氯吡咪）阿米洛利（氨氯吡咪） 2022-5-1947SpironolactoneAmiloride Triamterene2022-5-1948螺内酯螺内酯spironolactone（安体舒通，（安体舒通，antisterone）人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。Spironolactone2022-5-1949利尿机制：利尿机制：竞争醛固酮受体，抑制竞争醛固酮受体，抑制Na+-K交换
23、，交换，减少减少Na+的再吸收和的再吸收和K+的分泌，产生利尿作用。的分泌，产生利尿作用。作用特点：作用特点：作用弱，起效慢，作用时间长。利尿作用弱，起效慢，作用时间长。利尿作用与体内醛固酮水平有关。作用与体内醛固酮水平有关。临床应用：临床应用：用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿（CHF）、原发性醛固酮增多症、顽固性高血压。）、原发性醛固酮增多症、顽固性高血压。不良反应：不良反应：高血钾，性激素样副作用高血钾，性激素样副作用( (男性乳腺发男性乳腺发育、女性多毛、月经不调，停药可消失），头痛，育、女性多毛、月经不调，停药可消失），头痛，疲倦、精神紊乱等。疲倦、精神紊乱
24、等。螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）2022-5-1950氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利结构不同，药理作用相似。结构不同，药理作用相似。利尿机制利尿机制：钠通道阻滞剂：钠通道阻滞剂作用于远曲小管末端和集合管，阻止管腔作用于远曲小管末端和集合管，阻止管腔Na通通道，减少道，减少Na的重吸收，由于钠吸收与钾分泌耦的重吸收，由于钠吸收与钾分泌耦联，继而减少联，继而减少K+的分泌，并抑制的分泌，并抑制Ca2+的排泄。的排泄。不良反应不良反应：高血钾症。氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还：高血钾症。氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，故可引起叶酸缺乏原酶，故可引起叶酸缺乏2022-5-1951药物药物尿电解质的排
25、泄尿电解质的排泄排钠力排钠力作用部位作用部位作用机制作用机制Na+K+ClHCO3呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼+023%髓袢升枝粗髓袢升枝粗段的皮质部段的皮质部和髓质部和髓质部抑制抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统共同转运系统噻嗪类噻嗪类氯酞酮氯酞酮+8%髓袢升枝粗髓袢升枝粗段的皮质部段的皮质部（远曲小管（远曲小管开始部位）开始部位）抑制抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统共同转运系统螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利 + + 0 2%远曲小管和远曲小管和集合管集合管竞争醛固酮受体，竞争醛固酮受体，阻滞阻滞Na通道，通道，抑制抑制NaCl再吸收再吸收常用利尿药对
26、电解质排泄及排钠力的比较常用利尿药对电解质排泄及排钠力的比较2022-5-1952 包括包括甘露醇甘露醇、山梨醇山梨醇、高渗葡萄糖、甘油、尿素高渗葡萄糖、甘油、尿素等。等。特点：特点：不易从血管透入组织液中；不易从血管透入组织液中； 易经肾小球滤过；易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收； 在体内一般不被代谢，最终经肾排泄。在体内一般不被代谢，最终经肾排泄。一般静脉给药后，使血浆及肾小管管腔液的渗透压升一般静脉给药后，使血浆及肾小管管腔液的渗透压升高而产生脱水及利尿作用。高而产生脱水及利尿作用。2022-5-1953 甘露醇甘露醇【药理作用】【药理作用】1 1、脱水作用：、脱
27、水作用：IVIV提高血浆渗透压，提高血浆渗透压，P.O.P.O.导泻。导泻。2 2、利尿作用：稀释血液，影响肾浓缩和稀释功能、利尿作用：稀释血液，影响肾浓缩和稀释功能【临床作用】【临床作用】20%20%高渗液高渗液1 1、脑水肿及青光眼：降低颅内压首选。、脑水肿及青光眼：降低颅内压首选。2 2、预防急性肾衰：、预防急性肾衰：【不良反应不良反应】可增加循环血量加重心脏负荷，可增加循环血量加重心脏负荷，CHF禁用；引起渗透性肾禁用；引起渗透性肾病。病。2022-5-1954山梨醇山梨醇sorbitol 25% 作用较弱，因可在体内大部分转化为糖原而失作用较弱，因可在体内大部分转化为糖原而失去高渗性
28、。去高渗性。葡萄糖葡萄糖glucose 50%高渗葡萄糖易在体内代谢，作用弱而不高渗葡萄糖易在体内代谢，作用弱而不持久，主要用于脑水肿和急性肺水肿，可与甘持久，主要用于脑水肿和急性肺水肿，可与甘露醇合用露醇合用尿素尿素urea 与山梨醇作用相同，目前已不用于利尿。与山梨醇作用相同，目前已不用于利尿。30%高渗液静脉滴注用于降颅压和降眼压，高渗液静脉滴注用于降颅压和降眼压，作用迅速但维持时间段，作用迅速但维持时间段，3-4h后必须加用其后必须加用其他脱水药物他脱水药物。2022-5-1955 当血钾低时，细胞内的当血钾低时，细胞内的K+向细胞外移动，向细胞外移动，细胞外的细胞外的H+进入细胞内，细胞外低进入细胞内，细胞外低H+ ，此时此时NH3/ NH4+反应进行障碍，血氨反应进行障碍，血氨，肝功正常时血氨转化为尿素排出，肝功低肝功正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，氨的转化下时，氨的转化，氨通过血脑屏障进入，氨通过血脑屏障进入脑组织，影响脑组织，影响ATP合成合成能量能量昏迷。昏迷。
