1、胸胸 痹痹目目 录录6.6.结结 语语 7.7.临证备要临证备要 5.5.预防调护预防调护 1.1.概概 述述 2.2.病因病机病因病机 3.3.诊查要点诊查要点 4.4.辨证论治辨证论治 概概 述述1.1.定义定义-掌握掌握 2.2.历史沿革历史沿革-了解了解 3.3.西医相关病证西医相关病证-了解了解 定定 义义 定义：定义：（部位部位+ +病机病机）是指以胸部闷痛，甚则胸是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病。轻者仅。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，严重者心痛彻背，背感胸闷如窒，呼吸欠畅，严重者心痛彻背，背痛彻心。痛彻心。真心痛真心痛：胸痹进一
2、步发展的严重病证，剧烈而胸痹进一步发展的严重病证，剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。出、面色苍白等症状，甚至危及生命。历史沿革历史沿革内内 经经最早描述胸痹的临床表最早描述胸痹的临床表现、病位、治疗：现、病位、治疗：表现：表现：“卒心痛卒心痛”、“厥心痛厥心痛”之称之称 “ “心病者，胸中痛，胁支心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛臂内痛真心痛，手足青至节，真心痛，手足青至节，心 痛 甚 ， 旦 发 夕 死 ， 夕 发 旦心 痛 甚 ， 旦 发 夕 死 ， 夕 发
3、 旦死。死。”病位：病位：“邪在心，则病心痛邪在心，则病心痛”治疗：治疗：提出针刺之法，提出针刺之法，“心病宜心病宜食薤食薤”金匮要略金匮要略设专篇、创病名、提出病设专篇、创病名、提出病因病机、治疗方剂：因病机、治疗方剂：专篇论述、创立病名：专篇论述、创立病名：胸痹心胸痹心痛短气病脉证治痛短气病脉证治病因病机：病因病机：“阳微而阴弦阳微而阴弦”治以温通阳气、散结宣痹为主治以温通阳气、散结宣痹为主治疗：治疗：创立栝蒌薤白白酒汤、栝创立栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等汤、乌头赤石脂丸等9 9张方剂张方剂宋金元时期宋金元时期论述、治疗方法加丰论
4、述、治疗方法加丰富：富：世医得效方世医得效方创苏合香丸以创苏合香丸以治治“暴卒心痛暴卒心痛”太平圣惠方太平圣惠方收集治疗本病收集治疗本病的方剂甚丰，以芳香温通为的方剂甚丰，以芳香温通为主，兼顾气血阴阳的亏虚，标主，兼顾气血阴阳的亏虚，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容容明明 清清 时时 期期胸痹认识进一步提高胸痹认识进一步提高：玉机微义玉机微义. .心痛心痛：论胸痹实证、：论胸痹实证、虚证，补前人之未备。并对心痛与胃虚证，补前人之未备。并对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。脘痛进行了明确的鉴别。提出了活血化瘀的治疗方法：提出了活血化瘀的治疗方法：证治准绳证治准绳. .诸痛门诸
5、痛门提出用大剂桃提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛心痛时方歌括时方歌括以丹参饮治心腹诸痛以丹参饮治心腹诸痛医林改错医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心以血府逐瘀汤治胸痹心痛痛西医相关病证西医相关病证本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切绞痛、心肌梗死）关系密切 其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得
6、卧等症状者，可参照本节内容辨证论治状者，可参照本节内容辨证论治注注 意意 实际临床及实际临床及“国标、行标国标、行标”中中“胸痹胸痹”：特指：特指“冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛” 并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 心血管心血管AMI、主动脉夹层、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎、心包炎、心肌炎 呼吸呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道食道返流性食道炎、食道痉挛返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患腹部疾患胃肠胃肠/胆囊炎、破裂异位胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤肋软骨炎、带状疱疹、创伤病因病机病因病机 病因：
7、病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素劳倦内伤、年迈体虚等因素 病机有虚、实两端病机有虚、实两端 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉滞心脉不通则痛不通则痛 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养虚，心脉失养不荣则痛不荣则痛病因病机病因病机1 1、寒邪内侵、寒邪内侵素体阳虚素体阳虚暴寒折阳暴寒折阳寒凝气滞寒凝气滞寒主收引寒主收引凝滞气血凝滞气血血行瘀滞血行瘀滞胸阳痹阻胸阳痹阻胸痹胸痹 本病常因阳虚感寒而发作，如天本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、
8、骤遇寒冷而卒发气变化、骤遇寒冷而卒发 类证治裁胸痹类证治裁胸痹：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也病因病机病因病机2 2、饮食失调、饮食失调肥甘厚味肥甘厚味过嗜烟酒过嗜烟酒伤脾生痰伤脾生痰上犯心胸上犯心胸阻遏胸阳阻遏胸阳心脉闭阻心脉闭阻胸痹胸痹久则痰瘀互阻久则痰瘀互阻湿热内蕴湿热内蕴 化生痰火化生痰火 常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发病因病机病因病机3 3、情志失调、情志失调忧思伤脾忧思伤脾脾失健运脾失健运痰浊内生痰浊内生痹阻胸阳痹阻胸阳心脉闭阻心脉闭阻不通则痛不
9、通则痛胸痹胸痹郁怒伤肝郁怒伤肝肝郁气滞肝郁气滞化火灼津化火灼津气滞痰阻气滞痰阻 气滞血瘀气滞血瘀痰瘀交阻痰瘀交阻气血亏虚气血亏虚阴津耗伤阴津耗伤病因病机病因病机4 4、劳倦内伤、劳倦内伤劳倦久病劳倦久病脾胃虚弱脾胃虚弱运化失职运化失职气血亏虚气血亏虚胸痹胸痹心脉失养心脉失养积劳伤阳积劳伤阳心肾阳虚心肾阳虚鼓动无力鼓动无力阳虚寒侵阳虚寒侵 血脉不畅血脉不畅体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发病因病机病因病机5 5、年迈体虚、年迈体虚年老年老肾气自半肾气自半精血渐衰精血渐衰肾阳虚衰肾阳虚衰肾阴亏虚肾阴亏虚心阴不足心阴不足心肾阳虚心肾阳虚因虚致实因虚致实不能鼓动五脏之阳不
10、能鼓动五脏之阳心气阳虚心气阳虚脉失温运脉失温运痹阻不畅痹阻不畅阴寒痰饮乘于阳位阴寒痰饮乘于阳位阻滞心脉阻滞心脉不能鼓动五脏之阴不能鼓动五脏之阴水不涵木水不涵木心肝火旺心肝火旺心阴耗伤心阴耗伤脉失濡养脉失濡养心火炽盛心火炽盛下灼肾水下灼肾水耗伤肾阴耗伤肾阴诸虚致实诸虚致实寒凝气滞血瘀痰浊寒凝气滞血瘀痰浊胸阳失运、心脉阻滞胸阳失运、心脉阻滞胸痹胸痹病因病机病因病机寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病 因心，肝脾肾相关 虚实两端，常相兼为病 病 位病 性寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）心脉失养病 邪
11、病因病机病因病机 不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化病 机发展趋势：由标及本，由轻转剧发展趋势：由标及本，由轻转剧转归预后发病缓急：有缓作与急发之分发病缓急：有缓作与急发之分预后：预后：治疗及时得当病情缓解；治疗及时得当病情缓解； 反复发作反复发作病情较为顽固病情较为顽固； 失治或失于调理失治或失于调理真心痛真心痛/ /心悸心悸/ /心衰心衰/ /脱证脱证诊查要点诊查要点1.1.诊断依据诊断依据-掌握掌握 2.2.病证鉴别病证鉴别-熟悉熟悉 3.3.相关检查相关检查-了解了解 诊断依据诊断依据胸胸 痛：痛：诊诊断断诱发因素：诱发因素：操劳过度、抑郁恼怒操劳过度、抑郁恼怒 多饮暴食、感受寒冷多
12、饮暴食、感受寒冷发病年龄：发病年龄：中年以上中年以上四要素：四要素：胸痛部位胸痛部位 胸痛性质胸痛性质 胸痛时间胸痛时间 缓解方式缓解方式诊断依据诊断依据 四要素四要素部位部位膻中或心前区膻中或心前区左肩背、上肢左肩背、上肢颈、咽、下颌颈、咽、下颌上腹胃脘上腹胃脘疼痛部位疼痛部位诊断依据诊断依据 四要素四要素性质性质压榨样压榨样- -憋闷、压迫、紧缩感憋闷、压迫、紧缩感濒死感、窒息感濒死感、窒息感仅有胸闷不适仅有胸闷不适疼痛性质疼痛性质诊断依据诊断依据 四要素四要素时间时间阵发性：阵发性：几秒到几十分钟。几秒到几十分钟。 （很少超过（很少超过3030分钟分钟) )反复发作反复发作:一日数次或数
13、日一次一日数次或数日一次胸痛时间胸痛时间诊断依据诊断依据 四要素四要素缓解方式缓解方式去除诱因去除诱因服用药物服用药物缓解方式缓解方式鉴别诊断鉴别诊断 - 与悬饮与悬饮 分分 类类胸胸 痹痹悬悬 饮饮共同点共同点胸胸 痛痛疼痛部位疼痛部位膻中或左前胸处膻中或左前胸处胸胁处胸胁处疼痛性质疼痛性质多为闷痛多为闷痛胀痛多见胀痛多见持续时间持续时间 短暂，休息或用药可缓解 持续不解持续不解兼兼 证证心悸、气短、喘息等心悸、气短、喘息等咳嗽、咯痰等咳嗽、咯痰等加重因素加重因素劳累、饱餐、受寒、情志劳累、饱餐、受寒、情志过激过激咳唾、转侧、深咳唾、转侧、深呼吸时呼吸时 痰饮之一，胸膈饱满，痰饮之一，胸膈饱
14、满，咳唾引痛，喘促不能平咳唾引痛，喘促不能平卧。卧。饮流胁下饮流胁下鉴别诊断鉴别诊断 - 与胃脘痛与胃脘痛 分分 类类胸胸 痹痹胃胃脘脘痛痛共同点共同点心在脘上，脘在心下，胃脘当心而痛。心在脘上，脘在心下，胃脘当心而痛。胸痹不典型者，疼痛可在胃脘部。胸痹不典型者，疼痛可在胃脘部。疼痛疼痛部位部位膻中或左前胸处膻中或左前胸处为主为主胃脘部胃脘部疼痛性质疼痛性质闷痛多见闷痛多见胀痛多见胀痛多见持续时间持续时间短短，休息或服药后缓解，休息或服药后缓解长长兼兼 证证心悸、气短、心悸、气短、乏力乏力纳呆、恶心、呕吐纳呆、恶心、呕吐诱诱 因因受寒、饱餐、激动、劳累多与饮食相关压压 痛痛 无无 有有鉴别诊断
15、鉴别诊断 - 与真心痛与真心痛 分分 类类胸胸 痹痹真心痛真心痛疼痛疼痛程度程度较轻微剧烈，伴濒死感持续时间持续时间短暂持续缓解情况缓解情况休息或服药后可缓解难以缓解兼兼 证证气短乏力，自汗心悸面白唇紫，汗出肢冷，脉微欲绝相关检查相关检查 心电图心电图 ECG运动心电图运动心电图动态心电图动态心电图超声心动图超声心动图室壁运动异常对胸痹（冠心病）诊断有意义；室壁运动异常对胸痹（冠心病）诊断有意义；运动减退、消失、矛盾运动运动减退、消失、矛盾运动( (不协调不协调) )多层螺旋冠脉多层螺旋冠脉CT左主干左主干前降支前降支左旋支左旋支冠状动脉造影冠状动脉造影（CAG）冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病
16、的冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的“金标准金标准” ！其他检查其他检查胃镜、钡餐检查胃镜、钡餐检查腹部彩超腹部彩超胸片、胸胸片、胸CTl l 辨证论治辨证论治1.1.辨证要点辨证要点-掌握掌握 2.2.治疗原则治疗原则-熟悉熟悉 3.3.证治分类证治分类-掌握掌握 辨证要点辨证要点1 1、辨标本虚实、辨标本虚实2 2、辨病情轻重，、辨病情轻重，心痛重证当辨顺心痛重证当辨顺逆、防厥脱逆、防厥脱辨证要点辨证要点 辨标本虚实辨标本虚实 虚：气血阴阳缓解期：虚证突出标标本本实实虚虚实：气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊急性期：实证为主辨证要点辨证要点心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，
17、边有齿痕，脉沉细或结代缓解期：辨本虚或本虚标实缓解期：辨本虚或本虚标实心阳虚绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数辨证要点辨证要点气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦发作期：辨标实发作期：辨标实 血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细辨证要点辨证要点闷痛闷痛闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊胸闷
18、天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊刺痛刺痛固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证血瘀证为最常见证型，多兼夹他证灼痛灼痛多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火绞痛绞痛遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒；遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重阳虚暴脱危重隐痛隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚；多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚；畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚隐痛而烦头晕耳鸣多阴
19、虚辨疼痛性质辨疼痛性质辨证要点辨证要点疼痛持续时间短暂：多轻辨病情轻重辨病情轻重持续时间长，反复发作者：多重疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症服药后难以缓解者：常为危候一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比；但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者，病情较重治疗原则治疗原则发作期：发作期：祛邪治标祛邪治标缓解期：缓解期：扶正治本扶正治本 先治其标先治其标 后治其本后治其本 或虚实同治或虚实同治 标本兼顾标本兼顾 祛邪治标：祛邪治标： 气滞，疏理气机气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰痰浊，泄浊豁痰扶正治本：扶正
20、治本： 气虚，补气气虚，补气 血虚，养血血虚，养血 阴虚，滋阴阴虚，滋阴 阳虚，温阳阳虚，温阳证治分类证治分类心血瘀阻证心血瘀阻证 气滞心胸证气滞心胸证痰浊闭阻证痰浊闭阻证 寒凝心脉证寒凝心脉证气阴两虚证气阴两虚证 心肾阴虚证心肾阴虚证心肾阳虚证心肾阳虚证 证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背兼症：兼症：伴胸闷，日久不愈，因暴怒、劳累而加重伴胸闷，日久不愈，因暴怒、劳累而加重舌脉：舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，
21、脉弦涩1.心血瘀阻证治法：治法：活血化瘀，通脉止痛活血化瘀，通脉止痛证治分类证治分类1.心血瘀阻证证治分类证治分类方药：方药：血府逐瘀汤加减血府逐瘀汤加减常用药：常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛阴血；降香、郁金，理气止痛1.心血瘀阻证证治分类证治分类1.心血瘀阻证 用药加减：用药加减： 瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、郁金、降香、丹参，加强活血理气
22、之功郁金、降香、丹参，加强活血理气之功 血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药荜茇等辛香理气止痛之药 寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气温阳之品温阳之品证治分类证治分类1.心血瘀阻证 变证：变证： 若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四
23、物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；之品； 若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重息，遇情志不遂时容易诱发或加重兼症：兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒舌脉：舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细苔薄或薄腻，脉弦细临床特征：临床特征：痛、闷、胀、走痛、闷、胀、走2.气滞心胸证治法：治法：
24、疏肝理气，活血通络疏肝理气，活血通络证治分类证治分类方药：方药：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减常用药：常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；2.气滞心胸证证治分类证治分类 变证：变证： 胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热清热 便秘严重者
25、，加当归芦荟丸以泄郁火便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火2.气滞心胸证证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重加重兼症：兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌脉：舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑脉滑3.痰浊闭阻证治法：治法：通阳泄浊，豁痰宣痹通阳泄浊，豁痰宣痹证治分类证治分类3.痰浊闭阻证证治分类证治分类方药：方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减常用药：常用药：
26、瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸皮、枳实理气宽胸3.痰浊闭阻证证治分类证治分类 用药加减：用药加减： 痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 大便干结，加桃仁、大黄大便干结，加桃仁、大黄3.痰浊闭阻证证治分类证治分类 变证：变证： 痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血化
27、痰热而理气活血 痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重的偏重而有所侧重3.痰浊闭阻证证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重冷或骤感风寒而发病或加重兼症：兼症：喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白舌脉：舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细苔薄白，脉沉紧或沉细4.寒凝心脉证治法：治法：辛温
28、散寒，宣通心阳辛温散寒，宣通心阳证治分类证治分类4.寒凝心脉证证治分类证治分类方药：方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减常用药：常用药：桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药、甘草，养血活血；枳实、厚朴，归、芍药、甘草，养血活血；枳实、厚朴，理气通脉；大枣，养脾和营理气通脉；大枣，养脾和营4.寒凝心脉证证治分类证治分类 变证：变证： 阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或无休止，伴身寒肢冷，气短喘
29、息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；丸加荜茇、高良姜、细辛等； 若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍气温通开窍4.寒凝心脉证证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心胸隐痛，时作时休心胸隐痛，时作时休兼症：兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色息低微，面色 白，易汗出白，易汗出舌脉：舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，舌质淡红，舌体胖且边有
30、齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代脉虚细缓或结代5.气阴两虚证治法：治法：益气养阴，活血通脉益气养阴，活血通脉证治分类证治分类5.气阴两虚证证治分类证治分类方药：方药：生脉散合人参养荣汤加减生脉散合人参养荣汤加减常用药：常用药：人参、黄芪、炙甘草，大补元气，人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血归，养血活血5.气阴两虚证证治分类证治分类 用药加减：用药加减： 兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血气活血 兼痰浊，可合用茯苓
31、、白术、豆蔻兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰仁，以健脾化痰 兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神养心安神5.气阴两虚证证治分类证治分类 变证：变证： 阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神黄芩、鸡子黄、芍
32、药）以清热养血安神5.气阴两虚证证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心痛憋闷，心悸盗汗心痛憋闷，心悸盗汗兼症：兼症：虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘便秘舌脉：舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代6.心肾阴虚证治法：治法：滋阴清火，养心和络滋阴清火，养心和络证治分类证治分类方药：方药：天王补心丹合炙甘草汤加减天王补心丹合炙甘草汤加减常用药：常用药：生地、玄参、天冬、麦冬，滋水生地、玄参、天冬、麦冬，滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓，养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓，益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远益助心
33、气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志，交通心肾，养心安神；丹参、当归身、志，交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶，滋养心血而通心脉芍药、阿胶，滋养心血而通心脉6.心肾阴虚证证治分类证治分类 变证：变证： 阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神血安神 若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品，若不效，再石决明、琥珀等重镇潜阳之品，若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神 若心肾阴虚，兼见
34、头晕目眩，腰酸膝软，若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂6.心肾阴虚证证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚心悸而痛，胸闷气短，动则更甚兼症：兼症：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀或肿胀舌脉：舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟细迟7.心肾阳虚证治法：治法：温补阳气，振奋心阳温补阳气，振奋心阳证治分类证治分类方药：方药：参附汤合右归饮加
35、减参附汤合右归饮加减 常用药：常用药：人参，大补元气；附子，温补真阳；人参，大补元气；附子，温补真阳；肉桂，振奋心阳；炙甘草，益气复脉；熟地、肉桂，振奋心阳；炙甘草，益气复脉；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂，温养肾气山萸肉、仙灵脾、补骨脂，温养肾气7.心肾阳虚证证治分类证治分类 变证：变证： 若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮 若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；
36、或参附注射液阳益气，回阳救逆；或参附注射液40-60毫毫升加入升加入 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250-500 毫升中静毫升中静脉点滴，可增强疗效脉点滴，可增强疗效7.心肾阳虚证预防调护预防调护 一、注意调摄精神，避免情绪波动一、注意调摄精神，避免情绪波动 二、注意生活起居，寒温适宜二、注意生活起居，寒温适宜 三、注意饮食调节三、注意饮食调节 四、注意劳逸结合，坚持适当活动四、注意劳逸结合，坚持适当活动 五、加强护理及监护五、加强护理及监护调调 护护 发作期：发作期： 立即休息；密观病情变化；吸氧、心电立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；监护、保持静脉通
37、道通畅，并做好抢救准备； 缓解期：缓解期： 要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。持力所能及的活动。 结结 语语 临床特征：胸部闷痛，甚胸痛彻背，喘息不得卧。临床特征：胸部闷痛，甚胸痛彻背，喘息不得卧。病病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、 年迈体虚。年迈体虚。 病位在心，与肝脾肾有关。病位在心，与肝脾肾有关。病病 机：本虚标实。机：本虚标实。病机关键：心脉痹阻病机关键：心脉痹阻 本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；本虚：气虚、阳虚、气阴两虚； 标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞标实：血瘀、寒凝、痰浊、气
38、滞 、火邪相兼、火邪相兼治治 则：补其不足，泻其有余。则：补其不足，泻其有余。治治 法：实证法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰； 虚证虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。 临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 胸痹治疗应以通为补，通补结合胸痹治疗应以通为补，通补结合 活血化瘀法的应用活血化瘀法的应用 芳香温通药的应用芳香温通药的应用 注意益气化痰注意益气化痰 治本以补肾为主治本以补肾为主 以通为补，通补结合以通为补，通补结合 特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。病机：本虚标实。病机：
39、本虚标实。治法：治法： 通法通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等 补法补法-补气血法、温肾阳、补气血法、温肾阳、补肾阴补肾阴 活血化瘀法的应用活血化瘀法的应用 病机：本虚标实病机：本虚标实特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。临床应用：临床应用： 1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品； 2、选用养血活血之品；、选用养血活血之品； 3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。芳香温通药的应用芳香温通药的应用 病机：寒邪内闭病机：寒邪内闭临床应用：临床应
40、用：1、芳香走窜、温通行气类中药；、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪 易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。注意益气化痰注意益气化痰 病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因 素相关。素相关。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与 气虚轻重加减。气虚轻重加减。注
41、意：补气之品用量不宜太大。注意：补气之品用量不宜太大。胸胸 痹痹 临临 证证 备备 要要治治 本本 以以 补补 肾肾 为为 主主 病病 机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾 等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。等脏腑气血阴阳亏虚，其本在肾。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。 滋肾阴、补肾气、温肾阳等。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。附附 真真 心心 痛痛 概概 述述 定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为 剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、 肢冷、喘促、汗出
42、、面色苍白等，甚肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚 至危及生命。至危及生命。特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈， 难以忍受，范围广泛，持续时间长，难以忍受，范围广泛，持续时间长， 伴恐惧、濒死感。伴恐惧、濒死感。病病 因因 病病 因：年老体衰、七情内伤、饮食劳倦、因：年老体衰、七情内伤、饮食劳倦、 寒邪侵袭等因素有关。寒邪侵袭等因素有关。 病病 机：发病基础机：发病基础-本虚，发病条件本虚，发病条件-标实。标实。小小 结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标 实，急性期以标实为主。实，急性期以标实为主。 胸痹胸痹 心脉闭塞，
43、心脉闭塞，气血中断气血中断 真心痛真心痛( (心肌梗死心肌梗死) ) 寒凝气滞，血瘀痰浊寒凝气滞，血瘀痰浊 闭阻心脉闭阻心脉（心绞痛）（心绞痛）气血运行不利气血运行不利 心气不足心气不足 心血亏虚心血亏虚 运血无力运血无力 心脉瘀阻心脉瘀阻 心动悸，脉结代心动悸，脉结代(心律失常心律失常)心肾阳虚心肾阳虚 水邪泛滥水邪泛滥 心悸、水肿、喘促心悸、水肿、喘促( (心力衰竭心力衰竭) ) 凌心射肺凌心射肺 阴阳俱脱阴阳俱脱 阴阳离决阴阳离决 （心源性休克）（心源性休克）亡阴厥脱亡阴厥脱 亡阳厥脱亡阳厥脱 治疗原则治疗原则 发作期：使用速效止痛药物，以迅速发作期：使用速效止痛药物，以迅速 缓解心痛症
44、状。缓解心痛症状。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。证证 治治 分分 类类 气虚血瘀证气虚血瘀证寒凝心脉证寒凝心脉证 正虚阳脱证正虚阳脱证气虚血瘀证气虚血瘀证 证候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，证候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌脉：舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，苔薄白、脉弦细无力舌脉：舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，苔薄白、脉弦细无力 治法：益气活血，通脉止痛。治法：益气活血，通脉止痛。代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减 保元汤保元汤益气温阳。益气温阳。常用药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤芍、常用药
45、：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤芍、 当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。加减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、加减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、 仙灵脾；仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。黄连、瓜蒌、法半夏。寒凝心脉寒凝心脉证证 证证 候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，形寒肢冷，舌舌 脉：脉： 舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。 治治 法：法：温补心阳，散寒通脉温补心阳，散寒通脉 。代代 表表 方：方：当归四逆汤加味当归四逆汤加味 常常 用用 药：当归
46、；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘草；药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘草； 通草、三七、丹参。通草、三七、丹参。 加加 减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；苏合香丸。苏合香丸。 正虚阳脱正虚阳脱证证 证候：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，证候：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，心慌，面色苍白，大汗淋漓，表情淡漠，重则神面色苍白，大汗淋漓，表情淡漠，重则神识昏迷，四识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿肢厥冷，口开目合，手撒遗尿舌舌 脉：脉：脉疾数无力或脉微欲绝缓或结代。脉疾数无力或脉微欲绝缓或结代。 治治 法：法：回阳救逆，益
47、气固脱回阳救逆，益气固脱 。代代 表表 方：方：四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。 常常 用用 药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙牡、药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙牡、玉竹、炙甘草玉竹、炙甘草加加 减：五味子；减：五味子；独参汤。独参汤。 其其 他他 疗疗 法法 蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通液、血栓通(三七制剂三七制剂)、毛冬青甲素、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。栓作用，并可扩张冠状动脉。调调 护护 1卧床休息卧床休息1周；周；2间断或持续低流量给
48、氧；间断或持续低流量给氧；3进食不宜过饱，可少量多餐；进食不宜过饱，可少量多餐；4防止不良刺激，保持情绪稳定；防止不良刺激，保持情绪稳定；5保持大便通畅，避免便时过力。保持大便通畅，避免便时过力。病案分析病案分析 赵某，男，赵某，男，41岁。岁。2009年年4月月27日初诊。日初诊。患者平素常因生气或劳累后出现胸闷疼痛，患者平素常因生气或劳累后出现胸闷疼痛，5分钟分钟前和妻子生气后出现心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，前和妻子生气后出现心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，而且痛引肩背，伴有胸闷，甚则心痛彻背，背痛彻心，而且痛引肩背，伴有胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。1.根据上述病例摘要，根据上述病例摘要， 请给出中医病名诊断、证型、请给出中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、方药。病机归纳、治法、方药。2.中医病证鉴别：请与悬饮相鉴别。中医病证鉴别：请与悬饮相鉴别。
