1、急性有机磷杀虫剂中毒急性有机磷杀虫剂中毒杀虫剂概述中毒机制临床表现诊疗要点1.2019/11/27学习目的与要求掌握掌握：有机磷杀虫剂中毒的临床表现、诊断、急诊抢救原则和具体救治方法。熟悉熟悉：急性有机磷杀虫剂中毒的机制。了解了解：急性有机磷杀虫剂中毒治疗新进展。2.2022-5-21 急性有机磷杀虫剂中毒急性有机磷杀虫剂中毒是指是指非正常接触有机磷杀虫剂致使机非正常接触有机磷杀虫剂致使机体乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能神体乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能神经持续冲动而产生的器官功能紊经持续冲动而产生的器官功能紊乱综合征。乱综合征。 是我国急诊常见危重症，占是我国急诊常见危重症，占急性中毒的急性中毒的49.
2、1%49.1%，占中毒死亡的，占中毒死亡的83.6%83.6%。概述3.2022-5-21LD 50 10 mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷、对硫磷等LD 50 10100 mg/kg，如甲胺磷、敌敌畏磷胺等。LD 50 1001000 mg/kg，如乐果、敌百虫、除线磷、乙硫磷、二嗪农等；LD 50 10005000 mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。有机磷杀虫剂分类剧毒类剧毒类高高毒类毒类中中毒类毒类低低毒类毒类4.2022-5-21中毒原因生产性中毒生产性中毒：主要在农药生产过程中防护不到位，或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，或在事故抢修过程中OPs污染手、皮肤、吸入呼
3、吸道引起的中毒。非生产性中毒非生产性中毒：（生活和使用过程中）主要由于误服、故意吞服，或饮用；食入被OPs污染的水源、食品，滥用OPs驱虫等而引起中毒5.2022-5-21有机磷杀虫剂中毒的机制，主要是有机磷杀虫剂与有机磷杀虫剂中毒的机制，主要是有机磷杀虫剂与胆碱酯胆碱酯酶结合，形成化学性质稳定的酶结合，形成化学性质稳定的磷酰化胆碱磷酰化胆碱酯酶酯酶，使胆碱酯使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱毒蕈碱样症状（样症状（M M样症
4、状）、烟碱样症状（样症状）、烟碱样症状（N N样症状）以及中枢神样症状）以及中枢神经系统经系统症状。症状。中毒机制6.2022-5-21正正常常传传递递有有机机磷磷中中毒毒7.2022-5-21乙酰胆碱蓄积为什么会出现M样症状、N样症状以及中枢神经系统症状？乙酰胆碱怎么蓄积的？8.2022-5-21胆碱能神经自主神经系统交感神经副交感神经传出神经系统运动神经系统运动神经运动神经骨骼肌骨骼肌全部交感神经节前纤全部交感神经节前纤维维全部副交感神经节前全部副交感神经节前纤维和节后纤维纤维和节后纤维9.2022-5-21、MN、胆碱能神经10.2022-5-21M样症状产生部位N样症状产生部位11.2
5、022-5-21毒物代谢有机磷杀虫剂主要有机磷杀虫剂主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，6 61212小小时时血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏的浓度最高，肾、肺、脾脏次之。次之。其代谢产物主要通过其代谢产物主要通过肾脏肾脏排泄，排泄，少量经肺排出，多数少量经肺排出，多数OPsOPs及代谢产物及代谢产物4848小时后可完全排出体外小时后可完全排出体外，少，少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。6-12H48
6、H12.2022-5-21急性胆碱能危象毒蕈碱（M)样症状烟碱（N）样症状中枢神经系统（CNS)症状临床表现13.2022-5-21M受体M1：中枢神经（）胃壁细胞（）胆碱能受体分布组织（效应）M2：窦房结、房室结（）心房心室（）M3：环状肌、睫状肌（）平滑肌（）腺体（）括约肌（）N受体NM：骨骼肌（）NN：自主神经节（）肾上腺（）CNS：脑、脊髓（）14.2022-5-21临床表现毒蕈碱样症状多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音。心率减慢，血压下降。胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，尿、便失禁。副交感神经兴奋瞳孔缩小腺体分泌增加 平滑肌收缩括约肌松弛 心率减慢视力模
7、糊15.2022-5-21烟碱样症状先兴奋：肌颤；后抑制：转为肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。心率加快，血压升高，心律失常。骨骼肌兴奋交感神经兴奋，儿茶酚胺释放。临床表现16.2022-5-21中枢神经系统症状早期：躁动不安，幻觉，谵妄，甚至抽搐，早期：躁动不安，幻觉，谵妄，甚至抽搐，惊厥。惊厥。后期：意识模糊，共济失调，反射消失，昏迷，甚后期：意识模糊，共济失调，反射消失，昏迷，甚至呼吸停止，至呼吸停止，循环衰竭。循环衰竭。症状症状17.2022-5-21局部损害部分患者部分患者接触有机磷杀虫剂后接触有机磷杀虫剂后可发生过敏性皮炎，严重者可可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎；
8、消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜出现剥脱性皮炎；消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。接触性结膜炎。18.2022-5-21中间综合征（IMS） 发生在在发生在在中毒中毒后后24249696小时，小时，个别个别7 7天后出现的以曲颈天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第肌、四肢近端肌肉、第3 37 7和第和第9 91212对脑神经所支配的部对脑神经所支配的部分肌肉以及分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征呼吸肌麻痹为特征性临床表现的综合征性临床表现的综合征。 患者患者可表现为转颈、耸肩
9、、抬头、咀嚼无力，睁眼、张可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。发病机制：发病机制：尚未完全阐明尚未完全阐明，目前认为与，目前认为与神经肌肉接头传递功神经肌肉接头传递功能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样乙酰胆碱受体失活有关。乙酰胆碱受体失活有关。19.2022-5-21迟发性迟发性多
10、发性神经病（多发性神经病（delayed polyneuropathydelayed polyneuropathy）目前认为）目前认为与与神经靶酯酶的抑制、老化以及轴突发生变性等有关。神经靶酯酶的抑制、老化以及轴突发生变性等有关。迟发性多发性神经病少数患者在急性中毒症状消失少数患者在急性中毒症状消失后后2-32-3周周出现出现感觉及运动型多发感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢
11、肌肉萎缩。力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩。20.2022-5-21反跳与猝死反跳是指反跳是指AOPPAOPP患者经积极抢救治疗，临床症状好转后患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一数天至一周周病情突然急剧恶化，再次出现病情突然急剧恶化，再次出现AOPPAOPP症状症状。严重者可突发肺水。严重者可突发肺水肿甚至死亡。肿甚至死亡。其其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。21.2022-5-21实验室检查 胆碱酯酶活力测定是胆碱酯酶
12、活力测定是AOPPAOPP诊断诊断特异的实验指标特异的实验指标，ChEChE活力（包活力（包括血清胆碱酯酶活力）测定可作为括血清胆碱酯酶活力）测定可作为AOPPAOPP诊断、分级及病情诊断、分级及病情判断、判断、指导用药、疗效评估的指导用药、疗效评估的重要指标。重要指标。1、全血胆碱酯酶活力测定尿中测定出对硝基酚和三氯乙醇时，有助于诊断。尿中测定出对硝基酚和三氯乙醇时，有助于诊断。（未广泛应用）未广泛应用）2、尿中有机磷农药分解产物测定22.2022-5-21诊断诊断 明确明确的的接触接触史史，有，有自服、误服，皮肤自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸药污染皮肤，呼
13、吸道吸入等接触史道吸入等接触史，具备或不完全具具备或不完全具备备胆碱胆碱能兴奋或能兴奋或危象危象的临床表现的临床表现；胆碱酯酶活力明显降胆碱酯酶活力明显降低低。血、尿、粪便或。血、尿、粪便或胃内容物中检测到胃内容物中检测到OPsOPs或其特异性代谢或其特异性代谢产物成分。产物成分。三步走三步走23.2022-5-21以以毒蕈碱毒蕈碱（M）样症）样症状为主，全状为主，全血胆碱酯酶血胆碱酯酶活力在正常活力在正常值值50%70%上述症状加上述症状加重，出现重，出现烟烟碱（碱（N N）样症）样症状状，全血胆，全血胆碱酯酶活力碱酯酶活力在正常值在正常值30%30%50%50%除毒蕈碱样除毒蕈碱样症状及烟
14、碱症状及烟碱样症状外，样症状外，出现出现肺水肿肺水肿、呼吸功能衰呼吸功能衰竭、昏迷、竭、昏迷、脑水肿脑水肿等重等重要脏器功能要脏器功能衰竭的临床衰竭的临床表现，全血表现，全血胆碱酯酶活胆碱酯酶活力在正常值力在正常值30%30%以下以下。中毒程度判断轻度轻度重度重度中中度度24.2022-5-21抢救与治疗措施一、清除毒物一、清除毒物脱离有毒环脱离有毒环境境清理毒物清理毒物清洗皮肤清洗皮肤洗胃洗胃肥皂水肥皂水1%1%盐水；盐水；2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠（美曲磷酯美曲磷酯禁用禁用）尽早、彻底尽早、彻底洗胃，本着洗胃，本着“先出后入、快出快入、先出后入、快出快入、出入相当出入相当”的原则的原则25.
15、2022-5-21抢救与治疗措施二二、解毒药物应用、解毒药物应用解毒剂应用原则：解毒剂应用原则：早期、足早期、足量、联合量、联合、重复重复。解毒剂种类：解毒剂种类：抗胆碱药（阿托品、盐酸戊乙奎醚） 胆碱酯酶复能药（解磷定） 复方制剂（解磷注射剂） 26.2022-5-21肟类复能剂和抗胆碱能药物是目前AOPP的主要特效解毒剂，解毒剂的应用遵循早期、联合、足量、重复，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则。（一）、胆碱酯酶复能（一）、胆碱酯酶复能药（药（氯解磷定、氯解磷定、碘解磷碘解磷定）定）药理作用：去除药理作用：去除AChEAChE活性部位的磷酰基，恢复胆碱酯酶活性。活性部位的磷酰基，恢复胆碱酯
16、酶活性。27.2022-5-21药物名称轻度中毒（g）中度中毒（g）重度中毒（g）氯解磷定0.5-1.01.0-2.01.5-2.0碘解磷定0.40.8-1.21.0-1.6首次剂量推荐见上表，随后以0.5-1.0g每2小时1次静脉推注，随后根据病情酌情延长用药间隔时间，疗程一般3-5天左右，严重病例可适当延长用药时间。首次剂量：首次剂量：28.2022-5-21药理作用药理作用：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。（一（一）、抗胆碱药）、抗胆碱药（阿托品、盐酸戊乙奎醚阿托品、盐酸戊乙奎醚 ）29.2022-5-21药物名称轻度中毒（mg）中度中毒（mg）重度中毒（mg）阿托品2-4
17、5-1010-20戊乙奎醚1-22-44-6首次剂量：首次剂量：阿托品：通过阻断乙酰胆碱的M样症状，对抗OPs所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、循环衰竭等作用，对N样症状及胆碱酯酶活力的恢复无效。一般情况下阿托品静脉注射1-4分钟即可发挥作用，8分钟效果达峰值，全身性作用可维持2-3小时，一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量。维持量一般轻度中毒：0.5mg每4-6小时1次；中度中毒：0.5-1mg每4-6小时1次；重度中毒：0.5-1mg每2-6小时1次；中毒情况好转后逐步减量至停用。30.2022-5-2
18、1一大 （瞳孔散大）二干 （口干皮肤干燥）三红 （面部潮红）四快 （心率加快 ）五消失 （肺部啰音消失）阿托品化31.2022-5-21阿托品中毒阿托品系阿托品系剧毒药剧毒药, ,成人中毒量为成人中毒量为5-10mg ,5-10mg ,致死量约为致死量约为8080 130 mg130 mg。心率心率 超过超过140140次次/ /分。分。体温体温 3939。瞳孔瞳孔 极度散大，甚至到达边缘。极度散大，甚至到达边缘。神志神志 出现出现谵望、燥动、皮肤潮红等阿托品化现象，但谵望、燥动、皮肤潮红等阿托品化现象，但逐渐转入昏睡直至昏迷逐渐转入昏睡直至昏迷。应。应予重视。予重视。中毒中毒症状复现。症状复
19、现。肺部啰音肺部啰音 曾缓解或消失，以后又曾缓解或消失，以后又出现。出现。当出现上述当出现上述2 2项症状时，高度怀疑阿托品中毒，达项症状时，高度怀疑阿托品中毒，达3 3项或以项或以上时就能诊断。上时就能诊断。32.2022-5-21三三、血液净化、血液净化血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后24小时内进行。一般2-3次即可，具体需根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定。对于合并肾功能不全、MODS等情况时，应考虑联合血液透析或CRRT治疗。33.2022-5-21保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗。剂和糖皮质激素治疗。抗心律失常及营养心肌治疗。抗心律失常及营养心肌治疗。正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机。正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机。治疗纠正酸中毒及电解质紊乱。治疗纠正酸中毒及电解质紊乱。输液以加速毒物排泄。输液以加速毒物排泄。四、对症支持治疗四、对症支持治疗补液排毒呼吸功能支持营养支持防治感染脏器功能支持34.2022-5-21总结临床表现治 疗1、清理毒物。2、解毒剂：抗胆碱药 ； 胆碱酯酶复能药。3、血液净化。4、支持治疗。35.2022-5-2136.2022-5-21
