1、.1 声导抗测听声导抗测听 蒋灵凤蒋灵凤 .2 声导抗是临床听力诊断的基本方法之声导抗是临床听力诊断的基本方法之一，其测试包括鼓室声导抗，声反射一，其测试包括鼓室声导抗，声反射. .对发现中耳病变及面神经病变的定位对发现中耳病变及面神经病变的定位诊断，有很大的诊断价值。结合纯音听诊断，有很大的诊断价值。结合纯音听阈测试可以对听力损失进行定量，定性阈测试可以对听力损失进行定量，定性，定位诊簖。，定位诊簖。一一 . . 中耳声导抗技术中耳声导抗技术.3 原理原理 ： 当一个传声物体或传声系统将一部分当一个传声物体或传声系统将一部分声能吸收并传导，这就是声顺。又将一声能吸收并传导，这就是声顺。又将一
2、部分声能反射掉，这就是声阻。声顺与部分声能反射掉，这就是声阻。声顺与声阻互成反比，既声顺大时声阻就小，声阻互成反比，既声顺大时声阻就小，声阻大时声顺就小。声阻大时声顺就小。.4主要用途：（适应症）主要用途：（适应症）. . 1.1.可客观显示中耳传音机构是否正常，可客观显示中耳传音机构是否正常， 听骨链是否中断，硬化，咽鼓管是否听骨链是否中断，硬化，咽鼓管是否 通畅，鼓室内有无负压，积液，粘连。通畅，鼓室内有无负压，积液，粘连。 2.2.可鉴别感音性聋是由于耳蜗感受的可鉴别感音性聋是由于耳蜗感受的 病病 变，还是由于耳蜗后听变，还是由于耳蜗后听N N的病变引起。的病变引起。.5 3 3 作周围
3、性面瘫的定位作周围性面瘫的定位. . 4 4 鉴别伪聋鉴别伪聋 . . 5 5 鉴别肉眼不易辨认的小穿孔鉴别肉眼不易辨认的小穿孔 （穿孔耳实验）（穿孔耳实验）. . 6 6 听力重建术后疗效观察听力重建术后疗效观察. 7 . 7 婴幼儿听力检查婴幼儿听力检查.6 二二 名词及基本概念名词及基本概念 什么是声导抗？中耳对外界传来的声什么是声导抗？中耳对外界传来的声能有吸收传导的特性，又有反射和声阻能有吸收传导的特性，又有反射和声阻抗的特性，通过测试中耳的声阻抗或声抗的特性，通过测试中耳的声阻抗或声导纳，了解中耳的功能状态。声导抗导纳，了解中耳的功能状态。声导抗(acoustic immittan
4、ce)(acoustic immittance)是声导纳是声导纳(acoustic admittance)(acoustic admittance)及声阻抗及声阻抗(acousticimpedance)(acousticimpedance)结合于一起的名结合于一起的名称。称。.7 鼓室导抗测量：是声导抗测量中的重鼓室导抗测量：是声导抗测量中的重要组成部分，系测定中耳传音系统在外要组成部分，系测定中耳传音系统在外耳道压力从耳道压力从 +200+200到到 -400kpa-400kpa变化过程中变化过程中，对探测音顺应性的变化通过记录装，对探测音顺应性的变化通过记录装置，可将此过程中的声顺动态变化
5、记录置，可将此过程中的声顺动态变化记录下来，绘成一条下来，绘成一条“人人”字形压力声顺函数字形压力声顺函数曲线，成为鼓室功能曲线，又称鼓室导抗曲线，成为鼓室功能曲线，又称鼓室导抗图或声顺图。图或声顺图。.8 该曲线的形状，峰压点的位置，峰的高该曲线的形状，峰压点的位置，峰的高度以及曲线的坡度，光滑度等是客观判度以及曲线的坡度，光滑度等是客观判断鼓室内各种病变的重要依据。正常鼓断鼓室内各种病变的重要依据。正常鼓室导抗曲线是光滑的，对称的，如有听室导抗曲线是光滑的，对称的，如有听骨链中断，鼓膜萎缩骨链中断，鼓膜萎缩或或愈合性穿孔，鼓愈合性穿孔，鼓室血管性肿物及咽鼓管异常开放等情室血管性肿物及咽鼓管
6、异常开放等情况，可影响曲线的光滑度。况，可影响曲线的光滑度。.9三三 . .鼓室导抗图可以分为五型鼓室导抗图可以分为五型.A.A型正常型正常人的峰压点在型正常型正常人的峰压点在+-+-kpakpa范围内，如果超过范围内，如果超过- -kpakpa被被认为异常正常人中耳的静态声顺值一认为异常正常人中耳的静态声顺值一般在般在. .到到. .mlml，儿童为，儿童为. .到到. .mlml.10 n .11 .AS.AS型为低峰型表现为鼓膜完整，型为低峰型表现为鼓膜完整，中耳压力正常，咽鼓管功能正常，但鼓中耳压力正常，咽鼓管功能正常，但鼓膜活动度降低，可见于耳硬化症和听骨膜活动度降低，可见于耳硬化症
7、和听骨链固定等病变链固定等病变.12 .13 .AD.AD型超限型系鼓膜听骨链过分活型超限型系鼓膜听骨链过分活动所致，如听骨链中断，鼓膜萎缩或瘢动所致，如听骨链中断，鼓膜萎缩或瘢痕菲薄痕菲薄. .松弛松弛. .14 .15 .B.B型平坦型见于鼓室积液，鼓膜型平坦型见于鼓室积液，鼓膜粘连，鼓室内较大肿物，咽鼓管阻塞或粘连，鼓室内较大肿物，咽鼓管阻塞或闭锁，也可见于鼓膜穿孔，耵聍栓塞，闭锁，也可见于鼓膜穿孔，耵聍栓塞，探头口接触外耳道壁时，脓液堵塞等探头口接触外耳道壁时，脓液堵塞等.16 .17 .C.C型负压型曲线移向负压侧，峰型负压型曲线移向负压侧，峰压点位于压点位于-100kpa-100k
8、pa及更大的负压处，见于及更大的负压处，见于咽鼓管功能障碍分为三型咽鼓管功能障碍分为三型 C1 100C1 100-150dapa,C2 -150-150dapa,C2 -150-200dapa, C3 -200dapa, C3 -200dapa200dapa以上以上.18 .19四四. .声反射的解剖路径和生理声反射的解剖路径和生理 当人耳受到足够大强度的声音刺激时，当人耳受到足够大强度的声音刺激时，双侧镫骨肌收缩，镫骨足板离开前庭双侧镫骨肌收缩，镫骨足板离开前庭窗，以保护内耳避免其受到损伤，因窗，以保护内耳避免其受到损伤，因此，它是一种保护性反射镫骨的这种此，它是一种保护性反射镫骨的这种活
9、动会使听骨链的劲度发生改变，因而活动会使听骨链的劲度发生改变，因而导致中耳的声导抗改变。导致中耳的声导抗改变。.20 声反射的解剖路径和生理声反射的解剖路径和生理 声反射为强声刺激引起镫骨肌的反射声反射为强声刺激引起镫骨肌的反射性收缩，肌肉牵拉听骨链及鼓膜而产生强性收缩，肌肉牵拉听骨链及鼓膜而产生强的声顺变化，在平衡计上显示，并可看出的声顺变化，在平衡计上显示，并可看出反应曲线。可用来鉴别该反射径路的各种反应曲线。可用来鉴别该反射径路的各种病变。声反射的反射中心在低位脑干。病变。声反射的反射中心在低位脑干。.21 声反射的解剖路径和生理声反射的解剖路径和生理 声反射是通过中耳间接记录到的，声反
10、射是通过中耳间接记录到的，虽然声反射弧通畅，但由于中耳的病变虽然声反射弧通畅，但由于中耳的病变也会记录不到。也会记录不到。 对侧声反射弧耳蜗是感受器，同侧对侧声反射弧耳蜗是感受器，同侧听神经传入耳蜗腹核经斜方体至对侧上听神经传入耳蜗腹核经斜方体至对侧上橄榄核及面神经，再经面神经传出达对橄榄核及面神经，再经面神经传出达对侧镫骨肌产生效应。侧镫骨肌产生效应。.22 声反射的解剖路径和生理声反射的解剖路径和生理 同侧声反射弧耳蜗是感受器，同侧听同侧声反射弧耳蜗是感受器，同侧听神经作为传入神经至耳蜗腹核及同侧面神经作为传入神经至耳蜗腹核及同侧面神经核，再经面神经传出达镫骨肌这一神经核，再经面神经传出达
11、镫骨肌这一效应器。效应器。.23声反射的解剖路径和生理声反射的解剖路径和生理 一侧耳受到刺激时，双侧镫骨肌都一侧耳受到刺激时，双侧镫骨肌都 会收缩，声音刺激的一侧耳为刺激耳会收缩，声音刺激的一侧耳为刺激耳 同侧声反射为刺激耳与指示耳在同侧同侧声反射为刺激耳与指示耳在同侧 对侧声反射为刺激耳与指示耳分别在对侧声反射为刺激耳与指示耳分别在 两两 侧。镫骨肌声反射（有同侧和对侧。镫骨肌声反射（有同侧和对 侧两个反射弧）的神经网络位于脑干侧两个反射弧）的神经网络位于脑干 内内. . .24五五. .声反射的测试内容声反射的测试内容. .声反射阈是指所能重复引出声反射的声反射阈是指所能重复引出声反射的
12、最小声音强度。正常耳的声反射阈为最小声音强度。正常耳的声反射阈为 到到9 9dBHL dBHL 同侧比对侧低到同侧比对侧低到1 1dB dB .25 . .声反射衰减较长时间的持续刺激声反射衰减较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减小的现象称声使声反射的幅度明显减小的现象称为声反射衰减。多见于蜗后病变，如为声反射衰减。多见于蜗后病变，如听神经瘤。方法听神经瘤。方法：刺激时程为：刺激时程为1010秒，刺秒，刺激声强度为反射阈上激声强度为反射阈上10dB10dB，于，于5 5秒内声反秒内声反射振幅减少射振幅减少50%50%者为阳性。者为阳性。.26 .27 .咽鼓管功能咽鼓管功能 .鼓膜完整的咽
13、鼓管功能测试鼓膜完整的咽鼓管功能测试 鼓膜完整时，吞咽动作通过咽腭肌肉鼓膜完整时，吞咽动作通过咽腭肌肉改变咽鼓管状态，从而改变中耳的压力，改变咽鼓管状态，从而改变中耳的压力，结合吞咽动作进行动态观察鼓室声导抗峰结合吞咽动作进行动态观察鼓室声导抗峰压的变化，可以了解咽鼓管的功能压的变化，可以了解咽鼓管的功能. .28 .29 将声导抗探头塞住鼓膜穿孔耳的外耳将声导抗探头塞住鼓膜穿孔耳的外耳道，利用其压力系统不断加大压力，当道，利用其压力系统不断加大压力，当压力达到一定程度时，咽鼓管被动开压力达到一定程度时，咽鼓管被动开放，中耳内压力会迅速下降，当下降到放，中耳内压力会迅速下降，当下降到一定程度时
14、不在下降，嘱受试者作数次一定程度时不在下降，嘱受试者作数次吞咽动作，中耳压力会随着吞咽呈阶梯吞咽动作，中耳压力会随着吞咽呈阶梯式下降，最后达到与外界压力平衡。根式下降，最后达到与外界压力平衡。根据咽鼓管开放的状态，可分为三型，即据咽鼓管开放的状态，可分为三型，即良，尚好和不良良，尚好和不良. . .鼓膜穿孔耳的咽鼓管功能测试鼓膜穿孔耳的咽鼓管功能测试.30 .31 .32 .33 鼓膜置管的咽鼓管功能测试鼓膜置管的咽鼓管功能测试 当证实鼓膜置管通畅时，可以进当证实鼓膜置管通畅时，可以进行咽鼓管功能侧试，这对于医生决行咽鼓管功能侧试，这对于医生决定是否撤除鼓膜置管很有价值。因定是否撤除鼓膜置管很
15、有价值。因为如果测试提示咽鼓管功能不良时，为如果测试提示咽鼓管功能不良时，就不能撤除鼓膜置管。方法同穿孔就不能撤除鼓膜置管。方法同穿孔耳试验一样。耳试验一样。.34六六. .声反射的临床应用声反射的临床应用 据其传导径路，以下几种情据其传导径路，以下几种情况会导致声反射的消失况会导致声反射的消失: : . .刺激耳重度听力损失刺激耳重度听力损失 . .刺激耳听神经病变刺激耳听神经病变. .指示耳传导性听力损失指示耳传导性听力损失. .指示耳面神经病变指示耳面神经病变. .指示耳镫骨肌腱缺失指示耳镫骨肌腱缺失.35七七. .声反射的临床意义声反射的临床意义. .传导性病变：传导性病变： 鼓室内病
16、变引起的轻度传音障碍，可鼓室内病变引起的轻度传音障碍，可在同侧和对侧刺激时，使镫骨肌反射消在同侧和对侧刺激时，使镫骨肌反射消失，故双侧声反射存在，可排除传导性失，故双侧声反射存在，可排除传导性病变。病变。 .36 2.2.传导性听力损失传导性听力损失 当指示耳存在中耳病变时，声反射多当指示耳存在中耳病变时，声反射多无法引出，在单侧传导性听力损失，另无法引出，在单侧传导性听力损失，另一耳听力正常病例，声反射类型应该是一耳听力正常病例，声反射类型应该是患耳的同，对侧无声反射，健耳的同侧患耳的同，对侧无声反射，健耳的同侧有声反射，而对侧声反射取决于患耳的有声反射，而对侧声反射取决于患耳的听力损失程度
17、，如听力损失较小，声反听力损失程度，如听力损失较小，声反射可以引出，反之则无。双侧传导性听射可以引出，反之则无。双侧传导性听力损失的所有声反射均无法引出。力损失的所有声反射均无法引出。.373.3.感音神经性听力损失感音神经性听力损失 感音神经性听力损失的声反射，取感音神经性听力损失的声反射，取决于病变部位。蜗性病变是指病变局决于病变部位。蜗性病变是指病变局限于耳蜗；神经性病变是指病变位于限于耳蜗；神经性病变是指病变位于内听道或内听道周围端以下；中枢性内听道或内听道周围端以下；中枢性是指病变位于内听道以后。是指病变位于内听道以后。.38 4.4.耳蜗性病变耳蜗性病变 比较声反射阈与纯音听阈之差
18、比较声反射阈与纯音听阈之差值，可判断有无重振，一般认为两值，可判断有无重振，一般认为两者阈差小于者阈差小于dBdB，表示有重振现，表示有重振现象，此点为耳蜗病变的特点象，此点为耳蜗病变的特点.39 5.5.蜗后病变蜗后病变 声反射对诊断蜗后病变如听神经瘤，声反射对诊断蜗后病变如听神经瘤，可提供较多较可靠的治疗，蜗后病变即可提供较多较可靠的治疗，蜗后病变即使其听力正常，声反射缺失率仍可达使其听力正常，声反射缺失率仍可达3030，且听力损失增加，声反射缺失率迅，且听力损失增加，声反射缺失率迅速增加，这有别于传导性病变及耳蜗性速增加，这有别于传导性病变及耳蜗性病变，另一特征为声反射衰减阳性。病变，另
19、一特征为声反射衰减阳性。.40 6.6.确定面神经损伤部位确定面神经损伤部位 镫骨肌反射对面瘫定位诊断有一定价镫骨肌反射对面瘫定位诊断有一定价值，如反射存在，说明病变部位，在镫值，如反射存在，说明病变部位，在镫骨肌神经分出的远端，反之，则在此近骨肌神经分出的远端，反之，则在此近端，可以对面神经减压术提供参考，当端，可以对面神经减压术提供参考，当然，应排除中耳病变的影响然，应排除中耳病变的影响. .417.7.镫骨肌声反射对面瘫的预后估价镫骨肌声反射对面瘫的预后估价 在面瘫恢复过程中，镫骨肌反射再现比面在面瘫恢复过程中，镫骨肌反射再现比面肌运动恢复的早。肌运动恢复的早。RosnRosn报道面瘫起
20、病后报道面瘫起病后4 4天天, ,镫骨肌反射仍存在者，以后很少再消失，镫骨肌反射仍存在者，以后很少再消失，预后多良好，满意恢复率达预后多良好，满意恢复率达9292，起病四，起病四天内镫骨肌反射消失者，恢复率仅天内镫骨肌反射消失者，恢复率仅7373，以镫骨肌反射再现为面瘫恢复第一征兆者以镫骨肌反射再现为面瘫恢复第一征兆者占占8484。.42八八. .同侧声反射和交叉声反射对比同侧声反射和交叉声反射对比 交叉声反射（对侧刺激法）常因交叉声反射（对侧刺激法）常因刺激耳听力障碍或指示耳鼓室病变刺激耳听力障碍或指示耳鼓室病变而不能引出。同侧声反射不受对侧而不能引出。同侧声反射不受对侧耳的限制，可以估价同
21、侧声反射通耳的限制，可以估价同侧声反射通路的传入和传出部分。路的传入和传出部分。.43 同侧声反射交叉声反射对比同侧声反射交叉声反射对比 脑干病变常常阻断交叉反射通脑干病变常常阻断交叉反射通路，使交叉声反射不能引出，而同路，使交叉声反射不能引出，而同侧声反射则较少受影响，这类患者侧声反射则较少受影响，这类患者因同侧听觉通路尚未受累，往往在因同侧听觉通路尚未受累，往往在听阈正常或接近正常时，交叉声反听阈正常或接近正常时，交叉声反射已出现异常。射已出现异常。.44 倒L式 对角式右单侧传导性听力损失 左耳重度感音N性听力损失交叉交叉交叉交叉左耳重度感音左耳重度感音N N性听力损失性听力损失.45 水平式 垂直式指示耳中耳或面N病变 左侧感音N性聋中枢性病变 斜方体平面的脑干中线病变.46结结 语语 声导抗测试项目较多，常规筛选是做鼓室声导测试和声反射，然后根据不同病变合理选择测试项目。声导抗测试具有客观性、多功能性、灵敏度高、不需要特别屏蔽隔音设备，无创伤，易于接受，为整套测听的重要组成部分，对测试结果应作综合分析，才能发挥更大的诊断效能。.47 参考文献：1 临床听力学 2 基础与应用听力学 3 新生儿与婴幼儿听力筛查.48 /10/29.49NoImage
