1、 住院病人血糖管理住院病人血糖管理1糖尿病糖尿病全球流行病全球流行病全球范围有全球范围有10亿成年人超重亿成年人超重,至少至少3亿人肥胖亿人肥胖3我国糖尿病发病率：我国糖尿病发病率：19801980年年0.67%0.67%，20022002年年2.6%2.6%，20072007年年9.7%9.7%目前全球有目前全球有366,000,000人患糖尿病人患糖尿病1全球每全球每7秒有一人因糖尿病死亡，每年秒有一人因糖尿病死亡，每年460万人死于糖尿病万人死于糖尿病1. International Diabetes Federation (2006), 2. Wild,S. et al. (2004)
2、 3. World Health Organization (2008) 4. The International Diabetes Federation (2003)全球全球每年糖尿病费用每年糖尿病费用4650亿美元亿美元2血糖异常的定义血糖异常的定义n高血糖定义为任意时间高血糖定义为任意时间BG140 mg/dl（7.8 mmol/L），住院病人血糖持续和显著高于这一水），住院病人血糖持续和显著高于这一水平有必要进行治疗。平有必要进行治疗。n低血糖被定义为任意时间低血糖被定义为任意时间BG70 mg/dl（3.9 mmol/L），严重低血糖），严重低血糖BG40 mg/dl（2.2 mmo
3、l/L）。）。3 院内血糖升高的分类院内血糖升高的分类1.American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2008. 院内高血糖患者根据病情程度可分为危重危重和非危重非危重 非危重患者非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠
4、的高血糖患者 危重病人危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内激时进入内/ /外科外科ICUICU治疗的高血糖患者治疗的高血糖患者4高血糖在住院患者中普遍存在高血糖在住院患者中普遍存在l糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加n住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%l应激状态下n糖尿病患者出现更明显的高血糖n无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr
5、，2004，12(1):50545 住院患者血糖管理的策略住院患者血糖管理的策略及时开始胰岛素治疗及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径选取恰当的给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理重视低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件6 心脑血管疾病重症手术感染等重症泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注 住院患者血糖管理的策略住院患者血糖管理的策略7AACE/ADA 2009年共识：不可忽视年共识：不可忽视危重病人和非危重病人和非ICU病
6、人的血糖控制病人的血糖控制l在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关l尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低l较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比4.46.1mmol/L更高的强化降糖目标Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111911318院内血糖控制目标建议院内血糖控制目标建议*Garber AJ,Moghissi
7、 ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82.* American Diabetes Association,Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 2005;28:suppl 1:S4-S36.Erratum,Diabetes Care 2005;28:990ADAAACEICU尽可
8、能接近尽可能接近6.5mmol/L一般一般 10.0mmol/L 6.5mmol/L普普通通科科室室尽可能接近尽可能接近 5.07.2mmol/L 最高最高 10.0mmol/L 餐前餐前6.5mmol/L 最高最高10.0mmol/L9Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http:/ 建议的建议的ICU病人的血糖目标病人的血糖目标ICU设置：设置：n启用胰岛素的血糖指标不能高于10.0 mmol/Ln一旦静脉胰岛素开始给予， 血糖水
9、平应保持在7.810.0 mmol/L之间 n筛选的病人（selected patients）血糖控制目标更低一些 (4.1-6.1 mmol/L) 似乎比较适合n不建议血糖控制目标 10.0 mmol/L推荐推荐7.8-10.0可接受可接受6.1-7.8不推荐不推荐10.010AACE/ADA AACE/ADA 建议的非建议的非ICUICU病人的血糖目标病人的血糖目标非非ICU设置：设置：n餐前血糖目标餐前血糖目标 6.1 mmol/L n随机血糖随机血糖 10.0mmol/Ln为了避免低血糖，当血糖水平降至为了避免低血糖，当血糖水平降至5.6mmol/L 以下时，应重新评估以下时，应重新评
10、估胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案n根据病人实际情况，可能控制血糖低于或者高于上述范围根据病人实际情况，可能控制血糖低于或者高于上述范围n医生每日在做出胰岛素用量决定的时候，必须全面考虑病人的临床状医生每日在做出胰岛素用量决定的时候，必须全面考虑病人的临床状况以做出临床判断。况以做出临床判断。m血糖监测数据的分析血糖监测数据的分析m疾病的严重程度疾病的严重程度m营养状况营养状况m同时应用的可能会影响血糖水平的药物等同时应用的可能会影响血糖水平的药物等Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. En
11、docr Pract. 2009;15(4). http:/ 一般患者：一般患者： 空腹血糖：空腹血糖：3.93.97.2 mmol/l 7.2 mmol/l 非空腹血糖：非空腹血糖：10.0 mmol/l10.0 mmol/lHbAHbA1c1c（% %）：）：7.07.0糖尿病围手术期：糖尿病围手术期：术前空腹血术前空腹血糖糖: : 7.8mmol/L7.8mmol/L术前餐后血糖术前餐后血糖: : 10mmol/L10mmol/L术中血糖：术中血糖：5.0-11mmol/L5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：术后需要重症监护或机械通气的：7.8-7.8- 10.0mmo
12、l/L 10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L7.8mmol/L随机血糖：随机血糖：10.0mmol/L10.0mmol/L12糖尿病合并妊娠血糖控制目（糖尿病合并妊娠血糖控制目（ADA2010）132011中国糖尿病防治指南控糖目标中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：糖尿病患者准备妊娠： 餐前血糖：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L3.9-6.5mmol/L 餐后血糖：餐后血糖：8.5mmol8.5mmol/L/L HbA1c: HbA1c: 7.0%7.0%以下（用胰岛素治以下（用胰岛素治疗者）疗者）, , 在避免低血糖的情况下在
13、避免低血糖的情况下尽量控制在尽量控制在6.5%6.5%以下以下妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病： 空腹空腹,餐前餐前,或睡前血糖：或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L 餐后餐后1小时：小时：7.8 mmol/L 餐后餐后2小时血糖小时血糖6.7mmol/L HbA1c：尽可能控制：尽可能控制 9%,HbA1c 9%,或或FBG 10.0mmol/l, FBG 10.0mmol/l, 或随或随BG13.9mmol/lBG13.9mmol/l者的非急者的非急诊手术，诊手术， 应予推迟应予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术17 糖尿病患者糖尿病患者术中术中降糖方案降糖
14、方案 手术前后治疗方案不变手术前后治疗方案不变对象对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG 8 mmol/L, HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测 进食后再恢复原治疗18糖尿病手术患者糖尿病手术患者术中术中控糖方案控糖方案 需要接受胰岛素治疗需要接受胰岛素治疗 血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿 血糖控制不良手术相关因素： 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者19 控糖目标：宜在
15、 7.8-10mmol/L之间方法： 生理盐水加胰岛素： 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液) 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 糖尿病手术患者糖尿病手术患者术中术中控糖方案控糖方案 胰岛素使用指导胰岛素使用指导20糖尿病手术患者糖尿病手术患者术后术后血糖策略血糖策略小型手术小型手术: :空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后，餐后2 h血糖控制在血糖控制在13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根
16、据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。21糖尿病手术患者术后血糖策略糖尿病手术患者术后血糖策略当改为皮下注射时，可用:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物 +基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量22控制院内高血糖的临床推荐控制院内高血糖的临床推荐l静脉胰岛素治疗为危重患者的首选l皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选l大部分患者不适合使用口服降糖药l血糖控制目标尚需个体化l密切监测血糖，尽量减少低血糖Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111911312
17、3特殊临床情况特殊临床情况n使用胰岛素泵的患者使用胰岛素泵的患者n接受肠内营养的病人接受肠内营养的病人n接受肠外营养的病人接受肠外营养的病人n接受糖皮质激素治疗的病人接受糖皮质激素治疗的病人m所有接受大剂量糖皮质激素治疗的病人都开始至少所有接受大剂量糖皮质激素治疗的病人都开始至少48小时的血糖监测，必要时启用胰岛素治疗。小时的血糖监测，必要时启用胰岛素治疗。24住院患者的胰岛素治疗住院患者的胰岛素治疗l由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活糖治疗方案需要更为灵活l生理性胰岛素治疗方案是更好的选择生理性胰岛素治疗方案
18、是更好的选择Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-2825餐时餐时+ +基础胰岛素进行胰岛素强化治疗基础胰岛素进行胰岛素强化治疗最生理的胰岛素治疗方案最生理的胰岛素治疗方案Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492餐时胰岛餐时胰岛素可以以素可以以任意比例任意比例与基础胰与基础胰岛素联合，岛素联合，为患者提为患者提供更生理供更生理的个体化的个体化治疗治疗26DAVID M. NATHAN et al. Medical Management of H
19、yperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. DIABETES CARE, 2009; 32; 193-203基础胰岛素的起始剂量：n10u10un或或0.2 u/kg0.2 u/kg空腹血糖平均值空腹血糖平均值基础胰岛素调整基础胰岛素调整3.9mmol/L7.2mmol/L7.2mmol/L增加增加2u2u10.0mmol/L10.0mmol/L增加增加4u4u基础胰岛素的剂量调整：基础胰岛素的剂量调整：参照空腹血糖平均值参照空腹血糖平均值每每3 3天调整剂量天调整剂量以空腹血糖调整基础胰岛素以空腹血糖调整基础胰岛素27胰岛素注射部位与吸收胰岛素注射部位与吸收 上肢在注射胰岛素后75吸收85%；腹部：60 吸收100%；下肢：90吸收70%。故如同一病人，同一天内分别在上下肢、腹部各注射一次胰岛素，因各个部位吸收胰岛素的时间、速度和量不同，就会影响胰岛素的治疗效果。2829
