1、LOGOICU:冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo12积水杯和冷凝水的管理积水杯和冷凝水的管理3VAPVAP相关知识相关知识54三位一体化的规范管理三位一体化的规范管理6一：冷凝水的产生和形成一：冷凝水的产生和形成一：冷凝水的产生和形成一：冷凝水的产生和形成一：冷凝水的产生和形成一：冷凝水的产生和形成冷凝水的产生和形成冷凝水的产生和形成冷凝水对患者的危害冷凝水对患者的危害湿化罐和湿化液的管理湿化罐和湿化液的管理 实例讲解实例讲解7冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo人工气道与湿化器之间人工气道与湿化器之间是靠管路相连，电极局是靠管路相连，电极局部水温达到部水温达到50
2、 50 70 70，才能保证进入人体呼吸才能保证进入人体呼吸道的气体达到道的气体达到32 32 3535，所以管路内的气，所以管路内的气体和管路外的空气形成体和管路外的空气形成了温度差致使一部分加了温度差致使一部分加温后的气体冷凝成积水。温后的气体冷凝成积水。温度差是冷凝温度差是冷凝水产生的前提水产生的前提机械通气时，肺泡内机械通气时，肺泡内气体温度为气体温度为3737C C，饱和水蒸气压为饱和水蒸气压为47 47 mm Hg( 1 mm Hg = 0. mm Hg( 1 mm Hg = 0. 1333 kPa) 1333 kPa) 呼出至体外呼出至体外降低到降低到2020C C左右左右( (
3、 饱饱和水蒸气压为和水蒸气压为20 mm 20 mm Hg) Hg) ，多余的水分将，多余的水分将凝集在呼吸机管路中凝集在呼吸机管路中形成冷凝水形成冷凝水冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo冷凝水形成的速率与吸气时气体温度冷凝水形成的速率与吸气时气体温度 和和周围环境温度差值相关，可达周围环境温度差值相关，可达20-40ml/h20-40ml/h。加温器的温度与室加温器的温度与室内的温度差越大，内的温度差越大，水分析出越多，冷水分析出越多，冷凝水产生越多凝水产生越多呼吸机管路越长，呼吸机管路越长，从加温器到患者气从加温器到患者气道经过的路径相对道经过的路径相对越长，温度下降越越长，
4、温度下降越多，冷凝水产生越多，冷凝水产生越多多持续气道正压通气持续气道正压通气可使呼吸机管路中可使呼吸机管路中凝聚液少且细菌污凝聚液少且细菌污染减少染减少，呼吸机管路选择长度为呼吸机管路选择长度为150 170 cm 为宜为宜机械通气机械通气管路中冷管路中冷凝水的管凝水的管理中华护理中华护理杂志理杂志2010 年年6 月第月第45 卷第卷第6 期期蔡卫新蔡卫新冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo 凝集水中细菌浓凝集水中细菌浓度高，度高， 体位改体位改变时含菌水有可变时含菌水有可能直接流入下呼能直接流入下呼吸道吸道， 呼吸机排气管道呼吸机排气管道冷凝水内高浓度冷凝水内高浓度的致病菌不
5、能被的致病菌不能被患者正在应用的患者正在应用的抗生素杀灭抗生素杀灭 因痰液刺激、冷因痰液刺激、冷凝水逆流引起患凝水逆流引起患者呛咳反射者呛咳反射 使管路内径缩小，使管路内径缩小，从而使气道阻力从而使气道阻力增加。管径缩小增加。管径缩小1 1倍，阻力将增倍，阻力将增加加1616倍倍呼吸机相呼吸机相关性肺炎关性肺炎的感染源的感染源细菌生存细菌生存的场所的场所污染呼吸污染呼吸机管路机管路增加气道增加气道阻力阻力冷凝水的管理冷凝水的管理v。Company Logo 集水罐位置处于管路位置集水罐位置处于管路位置最低点，要求低于湿化器最低点，要求低于湿化器和患者气道口水平，故应和患者气道口水平，故应注意调
6、节呼吸机管路并使注意调节呼吸机管路并使接水瓶处于垂直状态接水瓶处于垂直状态1 非集水水杯部位的管道不非集水水杯部位的管道不产生产生U型弯曲，集水杯处型弯曲，集水杯处于最低位置，发挥承接冷于最低位置，发挥承接冷凝水的作用凝水的作用2冷凝水的管理冷凝水的管理1：及时：及时倾倒倾倒 管路与集水杯内的冷凝水及时清除，严防机械管路与集水杯内的冷凝水及时清除，严防机械通气双路中冷凝水的吸入，并使用有盖的塑料通气双路中冷凝水的吸入，并使用有盖的塑料桶收集冷凝水，冷凝水倾倒后及时盖好盖子，桶收集冷凝水，冷凝水倾倒后及时盖好盖子，防止细菌随冷凝水的挥发对病室空气造成污染防止细菌随冷凝水的挥发对病室空气造成污染。
7、2：防止返流：防止返流 尽量减少管道的移动尽量减少管道的移动, , 以防止污染的以防止污染的冷凝水返冷凝水返流至患者的肺部流至患者的肺部 Company Logo冷凝水的管理冷凝水的管理3冷凝水的收集和无害化处理冷凝水的收集和无害化处理取现配制消毒液取现配制消毒液方法，配制含有方法，配制含有效氯为效氯为2000mg的消毒液，的消毒液， 置于置于有盖的塑料桶内，有盖的塑料桶内，将冷凝水倒入桶将冷凝水倒入桶内，并盖好盖子内，并盖好盖子如如24h内冷凝水内冷凝水未达到未达到1000ml，也应重新配制更也应重新配制更换消毒液，以保换消毒液，以保证消毒液的有效证消毒液的有效浓度浓度当倒入的冷凝水当倒入的
8、冷凝水达到达到1000ml时，时，混合液的有效氯混合液的有效氯含量为含量为0.2%，将，将收集冷凝水的塑收集冷凝水的塑料桶及时倾倒，料桶及时倾倒，并重新配制消毒并重新配制消毒液液Company Logo机械通气管路中机械通气管路中冷凝水的管理中冷凝水的管理中华护理杂志华护理杂志2010 年年6 月第月第45 卷第卷第6 期期蔡卫新蔡卫新通常机械通气患者每日冷凝水产生量不超过通常机械通气患者每日冷凝水产生量不超过1000mL冷凝水的管理冷凝水的管理机械通气患者由于人工气道的建立，使上机械通气患者由于人工气道的建立，使上呼吸道丧失加温、加湿和细菌过滤的功能，呼吸道丧失加温、加湿和细菌过滤的功能，如
9、果人工气道湿化不足，将使气管和支气如果人工气道湿化不足，将使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，形管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，形成痰痂，引起气道堵塞；同时可使肺泡表成痰痂，引起气道堵塞；同时可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺部顺应性下面活性物质遭到破坏，导致肺部顺应性下降，从而引起或加重肺不张或肺部感染等降，从而引起或加重肺不张或肺部感染等并发症并发症正常情况下，上呼吸道对吸入气体有加温正常情况下，上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，以维持气道黏膜与纤毛系统正加湿作用，以维持气道黏膜与纤毛系统正常的生理功能和防御机能常的生理功能和防御机能Company Logo气道湿化的效果直接
10、影响人工气道的护理质量冷凝水的管理冷凝水的管理一度一度 度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留内壁上无痰液滞留二度二度 度（中度黏痰）：痰的外观较度（中度黏痰）：痰的外观较度黏稠，吸痰后有少量度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接痰液在玻璃接三度三度 度（重度黏稠）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃度（重度黏稠）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液，且不易用水冲净接头内壁上滞留有大量痰液，且不易用水冲净Company Logo冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo 长期使用呼长期使用呼吸机的患者
11、吸机的患者湿化器每周湿化器每周消毒消毒1次次. .病病人转出或停人转出或停机后行终末机后行终末消毒消毒 呼吸机湿化呼吸机湿化罐用完后应罐用完后应先清洗在进先清洗在进行高压灭菌行高压灭菌消毒，耐药消毒，耐药菌的患者先菌的患者先消毒再清洗消毒再清洗后进行高压后进行高压消毒消毒 在威尔士亲王医在威尔士亲王医院成人重症监护院成人重症监护病房病房( ICU) 内多内多年实践发现年实践发现,维持维持气道在气道在37 e 及饱及饱和湿度和湿度, 可以减可以减少黏稠痰液的形少黏稠痰液的形成成, 从而预防人从而预防人工气道的堵塞以工气道的堵塞以及部分堵塞所造及部分堵塞所造成的气道阻力增成的气道阻力增高高在离断管
12、道在离断管道、变换患者体位时勿使冷凝水倒流入湿化器内变换患者体位时勿使冷凝水倒流入湿化器内冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo灭菌注射用水稀释粘痰灭菌注射用水稀释粘痰的作用强的作用强, 对痰液粘稠对痰液粘稠的患者能及时的排出痰的患者能及时的排出痰液液生理盐水不能和分泌物混合生理盐水不能和分泌物混合, 生理盐水对稀释分泌物是无效生理盐水对稀释分泌物是无效的的, 同时生理盐水是含盐成分同时生理盐水是含盐成分, 容易结晶容易结晶,形成沉淀形成沉淀, 对清洗湿对清洗湿化罐有一定的困难化罐有一定的困难, 同时引起同时引起患者强烈的咳嗽患者强烈的咳嗽, 使痰液易进使痰液易进入肺部入肺部, 造成
13、肺部感染造成肺部感染中国实用护理杂志显示药物在湿化罐中溶解于蒸馏水中中国实用护理杂志显示药物在湿化罐中溶解于蒸馏水中, 容易发生不良反应容易发生不良反应, 造成不良后果造成不良后果冷凝水的管理冷凝水的管理v Company Logo中华护理杂志中华护理杂志2008 年年11 月第月第43 卷第卷第11 期机械通期机械通气患者湿化温度设定对湿化效果的影响气患者湿化温度设定对湿化效果的影响李丽研究李丽研究36-37的吸气端的吸气端温度对增加吸入气温度对增加吸入气体的湿度，痰液明体的湿度，痰液明显稀释，减少肺部显稀释，减少肺部痰液的聚集和干结，痰液的聚集和干结，能顺利通过吸痰管能顺利通过吸痰管吸出体
14、外，降低痰吸出体外，降低痰液的黏稠度等方面液的黏稠度等方面起到积极的作用起到积极的作用气道温度为气道温度为32时，时，每天吸入灭菌注射每天吸入灭菌注射用水量约用水量约350ml；气道温度为气道温度为34时，时，每天吸入灭菌注射每天吸入灭菌注射用水量约为用水量约为400ml；吸气端气道温度为吸气端气道温度为36时，每天吸入时，每天吸入蒸馏水量约蒸馏水量约450ml根据湿化器说明书，根据湿化器说明书，一般呼吸机吸气端一般呼吸机吸气端温度较湿化器设定温度较湿化器设定温度低温度低2冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo 在临使用呼吸机前加入湿化液，可在临使用呼吸机前加入湿化液，可使用一次性输
15、液器滴入湿化器内，使用一次性输液器滴入湿化器内，严格按照湿化器水位线加水，水位严格按照湿化器水位线加水，水位不可过低，过低可使气道湿化不足，不可过低，过低可使气道湿化不足，水位过高可使冷凝水产生增多水位过高可使冷凝水产生增多1 开始上机初期可根据呼吸机湿花罐开始上机初期可根据呼吸机湿花罐上水位线来调节滴注速度，之后一上水位线来调节滴注速度，之后一般般30 40 ml/ h30 40 ml/ h（经解放军总医院（经解放军总医院第一附属医院呼吸科韩红芳研究）第一附属医院呼吸科韩红芳研究）2冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo1234呼吸机相关肺炎的定义呼吸机相关肺炎的定义呼吸机相关肺炎
16、的诊断标准呼吸机相关肺炎的诊断标准呼吸机相关肺炎的影响因素呼吸机相关肺炎的影响因素呼吸机相关肺炎的预防措施呼吸机相关肺炎的预防措施呼吸机相关性肺炎定义呼吸机相关性肺炎定义 呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia， VAP）指建立人工气道（气管插管或指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气切开）的同时接受机械通气48h后后发发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔除人工生的肺炎包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后气道导管后48h内内发生的肺炎发生的肺炎。 临床诊断临床诊断病原学诊断病原学诊断VAPVAP诊断诊断?临床诊断临床诊断X X线胸片线胸片发热发热VAP
17、白细胞升高白细胞升高临床肺部感染评分临床肺部感染评分浓痰浓痰临床肺部感染评分临床肺部感染评分 CPIS CPIS分值分值012气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性胸片胸片无浸润无浸润散在散在片状片状体温体温36.538.438.538.93939或或3636外周血白细胞外周血白细胞41110109 9/ /L L1110109 9/L/L1110109 9/L/L且杆状且杆状核核50%50%氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)240或或ARDS240240且无且无ARDSARDS气道吸引物培养气道吸引物培养无或无或1种种1种种1种且革兰染色发现相同细菌种且革兰染色发现相同细菌冷凝水的
18、管理冷凝水的管理Company Logo人工气道的建立人工气道的建立误吸误吸体位体位侵袭性操作的作用侵袭性操作的作用影影 响响因因 素素年龄年龄药物的应用药物的应用呼吸环路内冷呼吸环路内冷凝液的因素凝液的因素医务人员因素医务人员因素冷凝水的管理冷凝水的管理是机械通气过程中是机械通气过程中常见而严重的并发症之常见而严重的并发症之一，发病率为一，发病率为18 6，死亡率为，死亡率为3 ，患者一旦发生，患者一旦发生，则造成脱机困，则造成脱机困难，住院时间延长，住难，住院时间延长，住院费用增加，甚至危及院费用增加，甚至危及生命。因此，预防与控生命。因此，预防与控制尤为重要。制尤为重要。Company
19、LogoLOGO冷凝水的管理冷凝水的管理1 1 接触患者前接触患者前2 2接触患者后接触患者后3 3接触患者的物品后接触患者的物品后4 4 为患者进行有创操作前为患者进行有创操作前5 5接触患者的血液或体液后接触患者的血液或体液后护理措施护理措施洗手洗手患者的卧位患者的卧位抬高床头抬高床头 30-45oCDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851AACN VAP Practice AlertLOGO冷凝水的管理冷凝水的管理 有
20、效的肠内营养能改善营养摄取有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫功能，从而增强机体免疫功能，从而降低患者降低患者感染性并发症的发生，是预防感染性并发症的发生，是预防VAPVAP的的重要因素。重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优先考凡胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养虑给予肠内营养。护理措施护理措施LOGO冷凝水的管理冷凝水的管理机械通气患者机械通气患者9 9 % -70 % -70 % 误吸性肺炎误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食管下段括约留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭肌关闭食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道壁上移至
21、咽，再进入下呼吸道VAP发生的相关因素发生的相关因素误误 吸吸冷凝水的管理冷凝水的管理 湿化液湿化液 24小更换小更换呼吸机管路湿呼吸机管路湿化罐化罐7天更换天更换及时倾倒冷及时倾倒冷凝水凝水CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003不同患者使用要经不同患者使用要经过严格的消毒灭菌过严格的消毒灭菌管道中冷凝液及时管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防管路最低位置，防止流向湿化罐及患止流向湿化罐及患者气道者气道。LOGO注意事项：注意事项： (1)口腔护理前，气囊一定充满气体
22、，口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染。成肺部感染。 (2)至少两名护士同时完成，切记一名至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。护士一定要固定好气管插管。 (3)固定插管前，检查气管插管距门齿固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确刻度是否准确。 护理措施护理措施加强口腔护理加强口腔护理冷凝水的管理冷凝水的管理气道阻力气道阻力脉氧脉氧肺部听诊肺部听诊痰少者先吸口鼻痰少者先吸口鼻痰多患者痰多患者由浅入深由浅入深动作轻柔动作轻柔Company Logo反复频繁吸痰增加气反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机道黏膜
23、损伤及感染机会会冷凝水的管理冷凝水的管理n 应用气囊上方背侧有应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管附加管腔的气管插管进行持续的吸引进行持续的吸引CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Kollef et al, Chest 1999;116;1339AACN VAP Practice Alert研究研究证证实实持续持续声声门门下下吸吸引引有有效效预预防防和和控制控制的发生的发生。通通过过选选用用带带装装置置的气的气管管插插管管切切开开导导管管，持续持续或或间间断断吸吸引引的的方法吸方法吸引引出出“
24、黏黏液液糊糊”，从而从而减少减少漏漏吸吸和和误误吸吸。能有能有效效降低降低的发生的发生率率，尤尤其其是是早是是早发发型型。冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo1：使用的人工鼻新型高效医用雾：使用的人工鼻新型高效医用雾化器行气道湿化化器行气道湿化2：根据医嘱使用湿化液气道内滴：根据医嘱使用湿化液气道内滴入，采用密闭式吸痰管吸痰入，采用密闭式吸痰管吸痰,使用使用3：加强气道的温化：加强气道的温化,，在呼吸机，在呼吸机上使用加热导线型湿化，上使用加热导线型湿化，,保持吸保持吸入管道气体的温度在入管道气体的温度在35 37 D 冷凝水的管理冷凝水的管理v 患者的气管插管气囊上方可患者的气管
25、插管气囊上方可能积聚痰液及细菌，若气管能积聚痰液及细菌，若气管插管的气囊压力不足，积聚插管的气囊压力不足，积聚在气囊上方（即声门下）的在气囊上方（即声门下）的痰液及细菌便会在柔软的气痰液及细菌便会在柔软的气囊旁，经气管滑下至肺部，囊旁，经气管滑下至肺部，增加发生的风险。增加发生的风险。v 气囊压力应保持在气囊压力应保持在，以预防套管，以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道入下呼吸道Company Logo冷凝水的管理冷凝水的管理 感染与非感染患者分开感染与非感染患者分开, 特殊感染患者单独特殊感染患者单独安置安置, 预防交叉感染预防交叉感染1 严格探视制度严格探视
26、制度, 家属进入时应更换清洁的隔家属进入时应更换清洁的隔离衣离衣, 戴好帽子、口罩、鞋套戴好帽子、口罩、鞋套2 病房定时开窗通风病房定时开窗通风, 每日紫外线消毒。桌面、每日紫外线消毒。桌面、床头等用含氯消毒剂床头等用含氯消毒剂500 mg / L 擦拭擦拭, 1 次次/ d, 地面每日用含氯消毒剂地面每日用含氯消毒剂500 mg / L 拖擦拖擦3 次次, 并保持干爽并保持干爽, 将空气中的细菌菌落数将空气中的细菌菌落数控制在控制在200cfu/ m3 以下室内禁止养花，以以下室内禁止养花，以防真菌感染。防真菌感染。3Company Logo冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo洗
27、手洗手卧位卧位肠内肠内营养营养气道气道湿化湿化吸痰吸痰技术技术口咽口咽部护部护理理气囊气囊压力压力病房病房管理管理口鼻腔口鼻腔清洗清洗呼吸机呼吸机管路护管路护理理基础基础护理护理声门下声门下吸引吸引冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo1：要保证呼吸机管路的正：要保证呼吸机管路的正确安装，呼吸机回路保持通确安装，呼吸机回路保持通畅、密闭性。畅、密闭性。2：呼吸机管路放置低于人：呼吸机管路放置低于人工气道开口平面和湿化罐，工气道开口平面和湿化罐，避免管路内积水反流入患者避免管路内积水反流入患者气道和湿化罐内气道和湿化罐内3：集水罐位置处于管路位：集水罐位置处于管路位置最低点，要求低于湿化器置最低点，要求低于湿化器和患者气道口水平和患者气道口水平，冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo冷凝水的管理冷凝水的管理Company Logo
