1、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 水、电解质正常代谢水、电解质正常代谢Normal metabolism of Water and Sodium正常体液的容量及其分布正常体液的容量及其分布 组织间液组织间液 15%细胞内液细胞内液 (ICF) 40%血液血液5%细胞外液细胞外液(ECF) 20%第三间隙液第三间隙液:上皮细胞分泌上皮细胞分泌产生，分布于一些密闭的产生，分布于一些密闭的腔隙中，主要同细胞内液腔隙中，主要同细胞内液交换，是细胞外液的特殊交换，是细胞外液的特殊部分。部分。(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡水与电解质平衡v体液的容量体液的
2、容量(volume)v化学成分化学成分(composition)v渗透压渗透压(osmotic pressure)v分布分布(distribution)相对恒定相对恒定脂肪组织含水量脂肪组织含水量10 30 肌肉组织含水量肌肉组织含水量25 80影响体液量及分布的因素影响体液量及分布的因素 成成 人人 儿童儿童 婴儿婴儿 新生新生 老老 （男）（女）（男）（女） (214岁）岁） (1岁）岁） 儿儿 人人 体液总量体液总量 60 55 65 70 80 52 细胞内液细胞内液 40 35 40 40 35 27 细胞外液细胞外液 20 20 25 30 45 25 细胞间液细胞间液 15 15
3、 20 25 40 20 血血 浆浆 5 5 5 5 5 5体液的电解质成分体液的电解质成分 Electrolyte in body fluidECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、HPO42-、Pr- 10414014241043.55.5130150Na+K+Cl-HCO3-ECFICF体液体液体液渗透压体液渗透压l胶体渗透压胶体渗透压：血浆中蛋白质所产生的：血浆中蛋白质所产生的渗透压，虽仅占血浆总渗透压的渗透压，虽仅占血浆总渗透压的0.5%0.5%，但具有重要作用。但具有重要作用。l晶体渗透压晶体渗透压：晶体物质离子（主要是：晶体物质离子（主要是电解质）引
4、起的渗透压电解质）引起的渗透压 。细胞内细胞内细胞外细胞外正电荷正电荷: Na+负电荷负电荷: Cl 、HCO3正电荷正电荷: K+ 负电荷负电荷: HPO42 、Pr 渗透压渗透压胶体胶体晶体晶体渗透压渗透压胶体胶体晶体晶体280310mmol/L电解质含量相同电解质含量相同蛋白质含量不同蛋白质含量不同水由低渗向高渗移动水由低渗向高渗移动体液的渗透压体液的渗透压 Osmotic pressure of body fluid10 摄入摄入(ml) (ml) 排出排出(ml)(ml) 饮水饮水 1000100013001300 食物水食物水 700700900900 代谢水代谢水 300300
5、尿量尿量1000100015001500 皮肤蒸发皮肤蒸发 500500 呼吸蒸发呼吸蒸发 350350 粪便水粪便水 150150合计合计 2000 2500 2000 2500日需要量：日需要量：1500 2000ml正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量水平衡水平衡 Balance of water体内外水的平衡体内外水的平衡 Water balance between outside-inside of body细胞内外水的平衡细胞内外水的平衡water balance between outside-inside of cell水自由通过；水自由通过；蛋白质、蛋白质、N
6、a、K、 Ca2+等不能自由通过。等不能自由通过。血管内外水的平衡血管内外水的平衡water balance between outside-inside of capillary水和电解质自由交换；水和电解质自由交换； 蛋白质等大分子物质受限。蛋白质等大分子物质受限。 电解质分为有机电解质（蛋白质）和电解质分为有机电解质（蛋白质）和无机电解质（无机盐），无机盐主要阳离无机电解质（无机盐），无机盐主要阳离子为子为K K+ +、NaNa+ +、CaCa2+2+和和MgMg2+2+，主要阴离，主要阴离子为子为ClCl- -、HCOHCO3 3- -、HPO4HPO42-2-。 无机电解质主要功能是
7、维持体液的渗无机电解质主要功能是维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡；维持神经、肌肉和透压平衡和酸碱平衡；维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位并参与动作电位；参心肌细胞的静息电位并参与动作电位；参与新陈代谢和生理功能的活动等。与新陈代谢和生理功能的活动等。电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡Na正常浓度：正常浓度：130-150mmol/L，每天摄入，每天摄入100-200mmol/L/DNa:4050mmol/Kg体重体重60 40可交换可交换 不可交换不可交换1050电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡钠平衡调节：钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，
8、不吃不排。体液容量与渗透压的调节体液容量与渗透压的调节Regulation of Osmotic pressure and volume of body fluid二个平衡：二个平衡：两个系统：两个系统：三个激素：三个激素：细胞外液容量、渗透压细胞外液容量、渗透压神经神经-内分泌系统内分泌系统ADH、ADS、ANP一个中枢：一个中枢：口渴中枢口渴中枢16神经调节神经调节 部位：部位： 口渴中枢口渴中枢下丘脑视上核侧面下丘脑视上核侧面 2.有效剌激：有效剌激： 血浆晶体渗压升高血浆晶体渗压升高 有效血容量减少有效血容量减少 血管紧张素血管紧张素 3.生理效应：生理效应： 口渴、主动饮水口渴、主动
9、饮水18 1.抗利尿激素（抗利尿激素（ADH） 产生部位产生部位 ：下丘脑视上核神经细胞：下丘脑视上核神经细胞 有效剌激：有效剌激： 血浆晶体渗透压升高血浆晶体渗透压升高 渗透压感受器渗透压感受器 循环血量减少循环血量减少 容量感受器容量感受器 动脉血压降低动脉血压降低 压力感受器压力感受器 疼痛剌激、情绪紧张和血管紧张素疼痛剌激、情绪紧张和血管紧张素 生理效应：生理效应： 肾远曲小管和集合管肾远曲小管和集合管对水的重吸收增加。对水的重吸收增加。 体液调节体液调节1 1. .抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环
10、血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器20212.醛固酮醛固酮(ADS) 产生部位：肾上腺皮质球状带产生部位：肾上腺皮质球状带 有效剌激：有效剌激： 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 血容量血容量 血压血压 牵张感受器（牵张感受器（+） 肾素肾素 GFR 致密斑（致密斑（+） 肾素肾素 血浆血浆K+ 、Na+ 浓度：浓度：K+ 、 Na+ 交感神经兴奋交感神经兴奋：促使肾素释放增加：促使肾素释放增加 生理效应：生理效应： 肾远曲小管和集合管对肾远曲小管和集合管对Na+的重吸收的重吸收 3.3.醛固酮醛固酮(aldostero
11、ne)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +23243.心房利钠多肽（心房利钠多肽（ANP） 产生部位：心房肌细胞产生部位：心房肌细胞 (多肽多肽) 有效剌激：有效剌激： 血容量增加血容量增加 Na+浓度增高浓度增高 血管紧张素血管紧张素增高增高 生理效应：生理效应： 减少肾素分泌减少肾素分泌 抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌 对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应 拮抗醛固酮的滞拮抗醛固酮的滞Na+作用作用 （1 1）分布：广泛分布于动、植物和微生物界。）分布：广泛分布于动、植物和微生物界。（2 2）特性
12、：）特性： 细胞膜转运蛋白、水通透性有关，有细胞膜转运蛋白、水通透性有关，有 其特异性组织分布。其特异性组织分布。（3）种类：）种类： 有有13种，种，AQP 012。水通道蛋白水通道蛋白 aquaporins, AQP Agre mid-19802003Nobel-prideClassification of disturbances of water and sodium balance 水、钠代谢紊乱的分类水、钠代谢紊乱的分类水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍的分类 体液量减少体液量减少 体液量增多体液量增多 体液量不变体液量不变低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症血钠浓度血钠浓度 正常正常 低
13、容量性低容量性 低钠血症低钠血症 （低渗性脱水）（低渗性脱水） 低容量性低容量性 高钠血症高钠血症 （高渗性脱水）高渗性脱水） 低容量性低容量性 正常血钠正常血钠 （等渗性脱水）等渗性脱水） 高容量性高容量性 低钠血症低钠血症（水中毒）（水中毒） 高容量性高容量性 高钠血症高钠血症（盐摄入过多）（盐摄入过多） 高容量性高容量性 正常血钠正常血钠 （水肿）（水肿） 等容量性等容量性 低钠血症低钠血症（ADH分泌异常）分泌异常） 等容量性等容量性 高钠血症高钠血症（下丘脑损害）（下丘脑损害）容量正常容量正常血钠正常血钠正常（正常）（正常）28低渗性脱水 Hypotonic dehydration
14、基本特征：基本特征： 失钠多于失水失钠多于失水 体液量减少，伴有细胞外液量减少体液量减少，伴有细胞外液量减少 血清血清Na+浓度浓度 130mmol L 血浆渗透压血浆渗透压 280mmol L低容量性低钠血症低容量性低钠血症 hypovolemic hyponatremia29 经肾丢失经肾丢失 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾实质性疾病肾实质性疾病肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全抑制髓袢升支对抑制髓袢升支对Na+的重吸收；的重吸收； 长期连续使用高效利尿剂长期连续使用高效利尿剂醛固酮分泌不足醛固酮分泌不足结构破坏结构破坏H + - Na+交换减少交换减少原因和机理原因和机理30 经各种肾
15、外途径丢失液体，临床上经各种肾外途径丢失液体，临床上处理不当，处理不当，只补水不补钠只补水不补钠，引起低渗性脱水。，引起低渗性脱水。 经消化道丢失经消化道丢失 液体在第三间隙积聚液体在第三间隙积聚 经皮肤丢失经皮肤丢失 肾外丢失肾外丢失脱水，脱水，失钠多于失水失钠多于失水，使细胞外，使细胞外渗透压降低，细胞外液进入细胞渗透压降低，细胞外液进入细胞内，导致内，导致细胞外液减少为主细胞外液减少为主。血血浆浆r病理生理学变化病理生理学变化* *组组织织间间液液细细 胞胞内内 液液失失Na+失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF量量 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠嗜睡淡漠嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸收水收水
16、 (早期早期)尿量尿量比重比重 (晚期晚期)尿量尿量 Na+?无渴感无渴感ECF渗透压渗透压 血容量血容量 V萎陷脉速萎陷脉速BP 四肢湿冷四肢湿冷 直立性眩晕直立性眩晕 休克休克组织液组织液 脱水征脱水征 皮肤弹性差皮肤弹性差 眼窝和婴儿眼窝和婴儿囟门凹陷囟门凹陷对机体的影响对机体的影响四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础Pathophysiological basis of prevention and treatmentv轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+ +量量) )v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减
17、轻细胞水肿) )v及时处理休克及时处理休克34 (一一)基本特征基本特征失水多于失钠，体液量减少失水多于失钠，体液量减少 细胞内、外液量均减少，细胞内液减少明显。细胞内、外液量均减少，细胞内液减少明显。 血清血清Na+浓度浓度 150mmol L 血浆渗透压血浆渗透压 310mmol L高渗性脱水高渗性脱水 hypertonic dehydration低容量性高钠血症低容量性高钠血症 hypovolemic hypernatremia35 1) 水摄入减少水摄入减少 (二二)原因和机理原因和机理 水源断绝水源断绝 进水困难进水困难 失去主动摄水能力失去主动摄水能力 失去渴感失去渴感36 经胃肠
18、道丢失：经胃肠道丢失：高热、大量出汗、甲亢时通过皮肤丢失大量低渗液体高热、大量出汗、甲亢时通过皮肤丢失大量低渗液体经皮肤丢失经皮肤丢失发热、癔病、代酸引起过度通气，水分大量蒸发发热、癔病、代酸引起过度通气，水分大量蒸发经呼吸道丢失经呼吸道丢失尿崩症：尿崩症：ADH合成和释放不足；合成和释放不足；尿崩症：肾远曲小管和集合管对尿崩症：肾远曲小管和集合管对ADH的反应降低的反应降低 溶质性利尿：甘露醇、高渗葡萄糖、鼻饲高蛋白饮食溶质性利尿：甘露醇、高渗葡萄糖、鼻饲高蛋白饮食经肾脏丢失：经肾脏丢失： 尿崩症（尿崩症（中枢性、肾性）中枢性、肾性）2)水丢失过多水丢失过多 脱水，脱水，失水多于失盐，失水多
19、于失盐，使细胞外使细胞外渗透压升高，细胞内液进入细胞渗透压升高，细胞内液进入细胞外，导致外，导致细胞内液减少为主细胞内液减少为主。r病理生理学变化病理生理学变化* *血血浆浆组组织织间间液液细细 胞胞内内 液液失水失水失失Na+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速, ,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压细胞内脱水细胞内脱水 CNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高ADS分分泌增多泌增多三、三、 对机体的影响对机体的影响(effects)四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础pathophysiologica
20、l basis of prevention and treatmentv 及时补水及时补水v 适当补适当补Na+v 适当补适当补K+40等渗性脱水 Isotonic dehydration 血钠正常的血容量减少血钠正常的血容量减少 (一一)基本特征基本特征 体液量减少体液量减少 水、钠成比例丢失水、钠成比例丢失 血清血清Na+浓度浓度 130 150mmol L 血浆渗透压血浆渗透压 280 310mmol L41小肠液的丢失小肠液的丢失: 小肠分泌液，以及胆汁和小肠分泌液，以及胆汁和胰胰 液的丢失。液的丢失。大量胸水和腹水形成，大面积烧伤、严重大量胸水和腹水形成，大面积烧伤、严重创伤引起的创
21、伤引起的血浆丢失。血浆丢失。(二二)原因和机理原因和机理丢失丢失等渗液等渗液(lost isotonic fluid) 42 等渗性脱水等渗性脱水 失水失钠成比例失水失钠成比例 细胞外液容量细胞外液容量 ADH ADS 肾远曲小管和集合管肾远曲小管和集合管 重吸收钠水重吸收钠水(三三)对机体的影响对机体的影响43 细胞外液量减少的表现细胞外液量减少的表现 组织间液减少：组织脱水征组织间液减少：组织脱水征 循环血量减少：血压降低，严重时休克循环血量减少：血压降低，严重时休克 抗利尿激素分泌增多的表现抗利尿激素分泌增多的表现 尿量减少，尿比重增高尿量减少，尿比重增高 (四四)临床表现临床表现等等渗
22、渗性性脱脱水水低低渗渗性性脱脱水水不感蒸发不感蒸发只补水不补钠只补水不补钠高高渗渗性性脱脱水水补水量多于补补水量多于补NaNa+ +量量四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础pathophysiological basis of prevention and treatment46水中毒水中毒 water intoxication基本特征基本特征 水潴留、体液量增多水潴留、体液量增多 体钠总量正常或增多体钠总量正常或增多 血清血清Na+浓度浓度 130mmol L 血浆渗透压血浆渗透压 280mmol L 高容量性低钠血症高容量性低钠血症hypervolemic hyponatremia
23、 指水的摄入量过多超过了肾的排水限度，造成体内水过多，致使指水的摄入量过多超过了肾的排水限度，造成体内水过多，致使细胞内、外液容量都扩大和渗透压降低，并由此产生一系列的临床症细胞内、外液容量都扩大和渗透压降低，并由此产生一系列的临床症状和体征。状和体征。47低渗性体液摄入过多低渗性体液摄入过多 水的摄入过多水的摄入过多 无盐水灌肠、精神性饮水过多、持续无盐水灌肠、精神性饮水过多、持续 大量饮水、过多过快输入低渗液体。大量饮水、过多过快输入低渗液体。 水的排出减少水的排出减少 急性肾功能衰竭，如此时输液过多更急性肾功能衰竭，如此时输液过多更 易发生。易发生。 （3）ADH合成和释放过多合成和释放
24、过多 外伤、手术、急性感染和使用止痛剂等应外伤、手术、急性感染和使用止痛剂等应 激状态。激状态。 原因和机理原因和机理水潴留水潴留ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+ 血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 对机体的影响对机体的影响 v 预防预防v限水限水v排泄：利尿排泄：利尿(甘露醇、速尿甘露醇、速尿)v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础pathophysiological basis of prevention and
25、 treatment 患者，男性，患者，男性，21岁，因食不洁净的食物出岁，因食不洁净的食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热现频繁呕吐、腹泻伴发热3天，明显口渴、烦天，明显口渴、烦躁不安、少尿躁不安、少尿1天入院。天入院。体格检查：体格检查： 体温体温38.8，血压，血压110/80mmHg,脉搏脉搏112次次/分，呼吸分，呼吸30次次/分，精神萎靡，神智清楚，皮肤分，精神萎靡，神智清楚，皮肤黏膜干燥、无汗。黏膜干燥、无汗。病例病例实验室检查：实验室检查： 尿量尿量300ml/d，色黄，尿比重，色黄，尿比重1.023（1.010-1.020），尿钠），尿钠12mmol/L, WBC10.4X109/L
26、, N0.84，血清钠血清钠156mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压324mmol/L，血清，血清钾钾4.1mmol/L, 血血CL-97mmol/L （96-106），）， pH7.354, HCO3-22.35mmol/L , PaCO236.41mmHg。 入院后立即给予静脉滴注入院后立即给予静脉滴注5%GS 2000m/d和抗和抗生素等治疗。生素等治疗。 2天后体温尿量恢复和渴感消失；出现直立性天后体温尿量恢复和渴感消失；出现直立性头晕，嗜睡，眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、肌肉头晕，嗜睡，眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱。四肢湿冷，浅表静脉萎陷，软弱无力，肠鸣音减弱
27、。四肢湿冷，浅表静脉萎陷，血压血压80/55mmHg,脉搏脉搏128次次/分，细弱，呼吸分，细弱，呼吸32次次/分。分。复查复查: 尿比重尿比重1.008，尿钠，尿钠8mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压255mmol/L，血，血CL-85mmol/L， pH7.46, HCO3-33.16mmol/L , PaCO242.42mmHg。Question？1.患者入院时已发生了何种水电酸碱代谢紊乱？患者入院时已发生了何种水电酸碱代谢紊乱？诊断依据是什么？诊断依据是什么？2.请解释患者入院时的临床表现为什么会发生？请解释患者入院时的临床表现为什么会发生？3.患者治疗后又发生了何种水电酸碱代谢紊乱
28、？患者治疗后又发生了何种水电酸碱代谢紊乱？诊断依据是什么？诊断依据是什么？4.请解释治疗后的临床表现为什么会发生？请解释治疗后的临床表现为什么会发生？1.患者入院时已发生了何种水电酸碱代谢患者入院时已发生了何种水电酸碱代谢紊乱？诊断依据是什么？紊乱？诊断依据是什么？高渗性脱水高渗性脱水依据：依据：原因和机制：原因和机制： 频繁呕吐、腹泻伴发热频繁呕吐、腹泻伴发热3天，导致大量等渗消化液天，导致大量等渗消化液丢失，伴有发热使皮肤、呼吸道蒸发失水增加，体液丢失，伴有发热使皮肤、呼吸道蒸发失水增加，体液量丢失，失水量丢失，失水失钠。失钠。临床表现：临床表现： 明显口渴，皮肤黏膜干燥、无汗。少尿，尿量
29、明显口渴，皮肤黏膜干燥、无汗。少尿，尿量300ml/d。实验室检查：实验室检查： 血清钠血清钠156mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压324mmol/L。2.请解释患者入院时的临床表现为什么请解释患者入院时的临床表现为什么会发生？会发生？口渴？口渴？少尿、高比重尿？少尿、高比重尿？体温升高？体温升高？WBC升高？升高？血压为什么正常？血压为什么正常？3.患者入院治疗后发生了何种水电代谢紊乱？患者入院治疗后发生了何种水电代谢紊乱？诊断依据是什么？诊断依据是什么？低渗性脱水低渗性脱水依据：依据：原因和机制：原因和机制： 高渗性脱水体钠高渗性脱水体钠，治疗，治疗2天，静脉注天，静脉注5%GS200
30、0ml/d，只补水未补钠使只补水未补钠使ECF渗透压渗透压 。过多。过多GS产生渗透性利尿，钠产生渗透性利尿，钠水排出增多，体液持续水排出增多，体液持续 。临床表现：临床表现： 渴感消失，有汗，尿量恢复正常，出现低血容量性休克，渴感消失，有汗，尿量恢复正常，出现低血容量性休克，脱水症明显。脱水症明显。实验室检查：实验室检查： 血清钠血清钠130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 280mmol/L。4.请解释患者治疗后的临床表现为什么请解释患者治疗后的临床表现为什么会发生？会发生？直立性头晕，血压直立性头晕，血压80/55mmHg，四肢湿冷，四肢湿冷，浅表静脉萎陷，脉搏浅表静脉萎陷，脉搏128次次/分，细弱，呼吸分，细弱，呼吸32次次/分？分？眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低？眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低？肌肉软弱无力，肠鸣音减弱？肌肉软弱无力，肠鸣音减弱？嗜睡？嗜睡？本章要求：本章要求：1 1、掌握水电解质平衡调节机制；、掌握水电解质平衡调节机制；2 2、掌握各型脱水基本特征、原因和机制及对机、掌握各型脱水基本特征、原因和机制及对机体的影响；体的影响；3 3、熟悉水电解质正常代谢和功能；、熟悉水电解质正常代谢和功能；4 4、了解各型脱水治疗。、了解各型脱水治疗。
