1、抗菌药物的分级管理制度与应用指导原则主讲人-马莉随着抗菌药物被临床广泛应用并挽救了许多患者生命的同时，也由于抗菌药物不合理应用导致了诸多不良后果，如：不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。为加强抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理使用，保证抗菌药物临床用药安全、有效、经济，降低药物不良反应发生率，减缓细菌耐药性的发生，规范医务人员的用药行为，提高医疗质量，根据相关卫生法律法规，制定本办法。抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： 非限制使用级限制使用级特殊使用级是指经长期临床应用证明安全、是指
2、经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；价格相对较低的抗菌药物；是指经长期临床应用证明安全、是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；或者价格相对较高的抗菌药物；是指具有以下情形之一的抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料
3、较少疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。抗菌药物临床疗效药物特点不良反应细菌耐药性药品价格一线药物一线药物（非限制性使用）（非限制性使用）1. 1.疗效肯定疗效肯定2. 2.不良反
4、应小不良反应小3. 3.对细菌耐药性影响对细菌耐药性影响较小较小4. 4.价格相对较低价格相对较低5. 5.货源充足货源充足轻度与局部感染病人首选轻度与局部感染病人首选二线药物二线药物（限制性使用）（限制性使用）1. 1.疗效好疗效好2. 2.毒副反应相对较大毒副反应相对较大3. 3.价格比较昂贵价格比较昂贵4. 4.耐药发展较为迅速耐药发展较为迅速1. 1.严重感染、免疫功能严重感染、免疫功能低下者合并感染低下者合并感染2. 2.病原菌只对限制使用病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时抗菌药物敏感时三线药物三线药物（特殊使用）（特殊使用）1. 1.疗效好但毒性较大疗效好但毒性较大2. 2.价格昂贵
5、价格昂贵3. 3.新研制上市的抗菌新研制上市的抗菌药物药物4. 4.一旦耐药即会产生一旦耐药即会产生严重后果的品种严重后果的品种细菌培养及药敏试验细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物证实对一、二线药物效果不佳或耐药效果不佳或耐药医师主治医师以上主治医师以上1 1天临时性用量天临时性用量副副主任医师以上主任医师以上1 1天临时性用量天临时性用量非限制性使用限制性使用特殊使用主治医师副副主任医师以上主任医师以上1 1天临时性用量天临时性用量非限制性使用限制性使用特殊使用副主任医师以上非限制性使用限制性使用特殊使用经由要是管理委员会认经由要是管理委员会认定的抗感染专家、抗菌药定的抗感染专家、抗菌药物
6、专科临床药师或相关专物专科临床药师或相关专业专家业专家会诊会诊同意同意高级职称的医师签字高级职称的医师签字诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原，根据炳元种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。针对肾内科患者的具体情况，长期使用免疫抑制剂，抵抗力
7、低下，在血象高或仅有中性高的情况下，可预防性应用。有肾功能损害的情况下，在选用抗生素时，尽量应用对肾功能损害较小的第三代头孢或其他药物。在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。一般应选用青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素。尽量避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，尽量避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。避免应用氨基糖苷类，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下
8、儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必要时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如：青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，是婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应夜增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。分类分类非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使限制使用抗菌用抗菌药物药物青霉素类青霉素阿莫西林/头孢菌素类头孢氨苄头孢唑林头孢噻肟头孢哌酮/头孢硫脒头孢他啶头孢呋辛头孢曲松头孢克肟头孢哌酮舒巴坦氨基糖苷类庆大霉素/大环内酯类红霉素琥乙红霉素阿奇霉素/喹诺酮类诺氟沙星氧氟沙星洛美沙星左氧氟沙星/抗真菌药克霉唑/硝基咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑/林可酰胺类克林霉素/氯霉素类氯霉素/
