1、.1 .2概念病因症状病例分享.3 慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)发展到CKD3期和终末期(CKD5)常常出现骨、矿物质代谢紊乱,骨组织学表现为以继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)为代表的高转运骨病和低转运骨病,以往将其统称为肾性骨营养不良或肾性骨病具有起病隐匿,危害严重的临床特点。.4 随着人口老龄化和透析技术的发展,终末期肾脏病患者生存期不断延长,带来了慢性肾脏病相关的并发症的高患病率,当肾小球滤过率从60mlmin下降到20mlmin时,高磷血症由1%增加到30%继发性甲状旁腺功能亢进症的发病率由17%增加到85%。.5 肾性骨营养不良是各种肾脏病因导致的代谢性骨病总称,是由于慢性肾病导
2、致的体内维生素D代谢异常,钙、磷代谢紊乱以及甲状旁腺激素分泌亢进而导致,其骨病理改变以SHPT的高转运骨病为主,也包括无动力骨病和低转运骨病,是CKD患者常见并发症之一。.6 低钙血症 磷潴留 维生素D代谢异常 骨化三醇不足及其受体减少 钙敏感受体的下调和钙调定点异常 酸中毒 基因多态性.7 甲状旁腺激素(PTH)降解减少 骨骼对PTH的抵抗 长期透析的影响等。上述诸因素共同相互作用,多数病人最终导致甲状旁腺增生、肥大以及PTH 的过度合成、分泌,导致SHPT,发生高转运骨病.8 慢性肾功能不全 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢.9.10 (1)骨病表现)骨病表现 骨骼是首先受累器官,而骨痛是最常见
3、的症状,常发生在承重骨,足跟、髋骨、腰、背等部位,可伴明显压痛。初期仅表现为骨骼疼痛,伴随肌无力,晚期四肢活动及肌力明显受限,表现为下蹲困难、上下楼困难和“鸭子样步态”的行走困难,疼痛进行性加重逐渐延至全身。.11 (2)骨外脏器损害表现)骨外脏器损害表现 最常见的症状有皮肤瘙痒,燥热,皮肤小斑疹或丘疹,皮肤内钙质样物质沉着;心血管症状表现多样,可以有高血压、动脉硬化、左室肥厚,心瓣膜钙化,反复心力衰竭、低血压等.12 (3)转移性钙化和心血管钙化)转移性钙化和心血管钙化 关节、肌肉等软组织处可发生无痛性、可活动的包块,进行性增大,X线表现为团块样高密度影,包块体积逐渐增大可以影响关节活动受限
4、,称肿瘤样钙化.心血管钙化主要指主动脉钙化、中小动脉钙化、心瓣膜钙化和冠状动脉钙化。.13 (4)钙化防御)钙化防御 也称钙性尿毒症性小动脉病,是一组临床并不常见,但致死率较高的,以外周组织缺血性坏死、皮肤溃疡形成和血管钙化为特征的临床综合征,多见于长期透析或肾移植患者。.14 (5)特殊临床类型)特殊临床类型 晚期SHPT患者可以是伴随着鸡胸、驼背的退缩人综合症、双手杵状指样畸形,面部狮样改变,面部畸形甚至进食困难等,这些患者严重营养不良,体重下降,胸廓呈钟样畸形,肺容量缩小,严重心肺功能障碍,肺部感染高发,死亡率增加。.15一 饮食治疗进食低磷、低钾、优质蛋白饮食.16 二 药物治疗1.钙
5、磷结合剂,如碳酸钙2.维生素D,如阿法骨化醇胶囊3.活性维生素D衍生物(帕立骨化醇)4.拟钙剂-西那卡塞.17 三 手术治疗 1.全切不种植 2.全切后种植.18 病例 张宝明,男,52岁,2007年1月首次透析治疗至今每两周5次,于2013年3 月行甲状旁腺腺瘤切除术,术后手臂种植.19 术前化验结果 ca:2.33mmol/L, P:2.07mmol/L, ALB;41.1 g/L 全段甲状旁腺素:1593pg/ml Ca*p:57.8mg2/dl2.20.21.22 患者术后理想 但患者饮食控制不理想,依从性差,血磷逐渐升高,因患者手臂术后有种植,有可能复发,需反复向患者宣教。.23 低
6、磷饮食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质,因此要适当增加蛋白质的摄入 而食物中的蛋白质是磷的主要来源,磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类密切相关,限制磷的摄入也会限制蛋白质的摄入。.24 所以要尽量选择相含磷少或磷吸收率低的蛋白质 如(蛋类、乳制品、豆类) 透析患者每日饮食磷摄入800-1000mg.25 运动 血液透析患者在身体允许的情况下,适当的运动可以减少骨钙的流失,防止肌肉萎缩,促进血液循环,提高机体免疫功能。经常晒太阳还可以增加身体内维生素D的生成,促进钙吸收。.26 透析患者越来越多,继发性甲状旁腺功能亢进患者比例高,护理工作中还需认真反复学习多跟患者交流宣教,让患者提前认识到疾病的进展和危害,不能单纯以为只要透析就能好好活着的错误观点。避免及减少骨病的发生。.27 谢谢!谢谢观看!