1、 ICU镇静镇痛与谵妄评估 神经外科ICU 付梦园1病例二：监护室2床，朱占玉，女，61岁，诊断：左侧颈内动脉后交通动脉瘤，脑室出血双侧脑室外引流术后8天，左侧颈内动脉后交通动脉瘤介入栓塞术后7天，意识4-5级，四肢轻微活动，切管切开状态，持续高热，T波动38-38.8之间，P波动140-160次/分之间，R波动35-45次/分之间，踹累明显，ICP13-15mmhg之间，考虑患者颅内出血量大，为中枢性高热，心率呼吸快，遵医嘱予以力月西4mg/h，舒芬太尼3ug/h泵入一天后患者T38，P110次/分，R20-24次/分，未见踹累症状，ICP3-6mmhg之间，镇静有效。病例一：监护室6床，任
2、从润，男，64岁，诊断：前交通动脉瘤动脉瘤辅助介入栓塞术后3h，因意识恢复欠佳，暂携进口气管插管观察，患者烦躁不安，四肢乱动，撕扯衣物，企图拔出气管插管，不配合治疗，右下肢无法保证伸直制动，右股动脉穿刺处暂未渗血，BP150/94mmhg，约束无效，遵医嘱予以力月西小剂量1-3mg/h泵入后半小时患者安静休息，BP122/76mmhg，镇静有效。201ICU患者的高患者的高度应激度应激 .02ICU镇静镇静严峻现状严峻现状03应对措施：程序化应对措施：程序化镇静镇静（药物选择，监测与评估，每日唤醒，撤离）04镇静安全风险规避镇静安全风险规避 05谵妄的概述谵妄的概述（定义，分型，危险因素，临床
3、表现） 06谵妄评估方法谵妄评估方法 07 谵妄的预防谵妄的预防08谵妄的治疗（了解）谵妄的治疗（了解）3ICU患者的高度应激患者的高度应激 014ICU病人的高度应激：病人的高度应激：焦虑躁动意外拔管伤口裂开和疼痛血压升高心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加，心律失常NO place is more phobic than ICU烦躁焦虑的后果：烦躁焦虑的后果：1.应激反应增强，高血糖，心动 过速和代谢增加，耗氧量增加2.干扰疾病诊断和治疗，加重病 情3.增加患者自残率和意外拔管5重症监护病房病人镇静的护理进展J;护理研究;2013年14期 感染发生率感染发生率医疗意外发生率医疗意外发生率死亡
4、率死亡率NO place is more phobic than ICU6ICU镇静的严峻现状镇静的严峻现状027ICU镇静的严峻现状镇静的严峻现状ICU需要需要镇静吗？镇静吗？关于镇静研究的报道日益增多关于镇静研究的报道日益增多镇静=SedationSedation comes from the Latin word SedareSedare means calm or allay fear1.神经外科支持：控制躁动谵妄，避免意外拔管；降低脑代谢率，降低ICP，降低颅脑意外；降低儿茶酚胺风暴（24h内 室性心动过速或心室颤动反复发作2次以上）2.中华外科杂志指南支持：镇静是ICU治疗最基本的
5、环节，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中华外科杂志 2006,1158-1166 证据支持89应对措施：程序化镇静应对措施：程序化镇静（药物选择，监测与评估，每日唤醒，撤离）031011咪达唑仑（力月西）咪达唑仑（力月西）2ml/10mg右美托咪定右美托咪定2ml/200ug丙泊酚丙泊酚50ml/500mg舒芬太尼舒芬太尼50ug/瑞芬太尼瑞芬太尼2mg镇静镇痛的药物选择镇静镇痛的药物选择镇静镇静镇镇痛痛1213 疼痛评估：Subjective 面部表情疼痛评分法 数字评分法01DEC镇静评估：Subjective and objectiveRASS评分：
6、主观评分系统脑电双频指数BIS：客观评分系统 02NOV镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估14面部表情疼痛评分法疼痛评估VS镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 不痛 疼痛难忍数字评分法0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 疼痛难忍镇静评估RASS评分-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 无反应 清醒 暴力行为注意：1.对于一般的ICU病人评分宜在0 2.对于手术后较大创伤后患者尤其使用呼吸机的患者-3-4分 3.对于病情平稳可达0-1分 4.需要注意的是如果RASS评分大于-5分超过6h需要停药或者减量， 停药是需药量逐步减量至0分水平再停药脑电双频指数BIS一种
7、脑电信号分析方法，能够把大脑内代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化成一种简单的量化指标0-100。1516每日唤醒和撤离每日唤醒和撤离01.镇静评估与镇静剂量调整02.每日唤醒方法和撤离每日定时暂停所有镇静药物依旧烦躁躁动不能配合呼吸机重新镇静至目标镇静水平（RASS：0-2分）待脱机条件成熟或患者能配合治疗后停止镇静17镇静镇痛的安全风险规避镇静镇痛的安全风险规避0418了解并发症了解并发症,重点病情观察重点病情观察.解除烦躁诱因解除烦躁诱因镇静镇痛的安全风险规避镇静镇痛的安全风险规避规避风险颅内压升高中枢神经系统所致精神异常缺血缺氧疼痛刺激，管道刺激其他
8、:尿管堵塞，便秘，腹胀焦虑01.力月西，丙泊酚，舒芬/瑞芬太尼：呼吸抑制，过度镇静，血压下降，谵妄，肝肾功能损害，肌肉僵直，下肢 深静脉血栓，胃肠功能障碍，心动过缓等。02.右美托咪定：低血压，心动过缓，口干等症状19谵妄的概述谵妄的概述（定义，分型，危险因素，临床表现）（定义，分型，危险因素，临床表现） 0520谵妄来之前我谵妄来之前我们该怎么办？们该怎么办？ICU谵妄的定义：也称谵妄的定义：也称ICU精神病，指患者入住精神病，指患者入住 ICU 所经历一系列打击所致的一所经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能种中枢神经系统的急性功能障碍，老年人为易发人群。障碍，老年人为易发人群。谵
9、妄的概述谵妄的概述 谵妄的定义ICU谵妄的现状严峻严峻ICU谵妄的危害严重严重2013年美国ICU成年患者疼痛，躁动和谵妄处理指南就指出谵妄会增加ICU成年患者的病死率，ICU住院时间和总住院时间，并且还与转出ICU后认知障碍发生关系2130%24%46%活动过多型活动过多型( hyperactive) 活动过少型活动过少型( hypoactive) 混合型混合型( mixed subtype) 谵妄的危谵妄的危险因素险因素谵妄的概述谵妄的概述谵妄分型和危险因素谵妄分型谵妄分型个体环境手术药物性别，年龄，性格，既往史，病情重，昏迷大手术，大创伤，疼痛苯二氮卓类环境封闭，各种刺激，孤独22认知障
10、碍认知障碍感知障碍感知障碍情感障碍情感障碍行为障碍行为障碍谵妄的概述谵妄的概述谵妄的临床表现昼轻夜重前驱症状：倦怠，焦虑，恐惧，失眠，噩梦，常在晚上发生注意力不集中，思维混乱，记忆力减退，注意力不集中，思维混乱，记忆力减退，定向障碍，语无伦次定向障碍，语无伦次情感抑郁，自杀念头；情感高涨情感抑郁，自杀念头；情感高涨错觉，幻觉，恐怖性错觉，幻觉，恐怖性攻击行为，或行动呆滞，迟钝攻击行为，或行动呆滞，迟钝23谵妄评估方法0624意识状态评估法意识状态评估法CAM-ICU 谵妄筛查表谵妄筛查表诊断与统计手册：诊断与统计手册：精神障碍精神障碍意识模糊量表意识模糊量表 谵妄的评估方法谵妄的评估方法评估方
11、法的历史进程1952199920012005CAM-ICUCAM-ICU（评估前停用镇静药物）：（评估前停用镇静药物）：尤其适用于气管插管，机械通气和有语言障碍的清醒患者2-5min内完成，特异性，依从性好25第一步：评估意识水平第一步：评估意识水平RASS评分评分 当RASS评分大于-3分时 CAM-ICU的评估第二步：评估意识内容第二步：评估意识内容谵妄的评估方法谵妄的评估方法CAM-ICU的评估方法的评估方法特征一：意识状态急性改变或波动 无谵妄 有特征二：注意力障碍0-2个错误无谵妄 RASS不为分即为阳性谵妄存在特征三：意识水平改变 2个错误 0-1个错误无谵妄 总结：特征总结：特征1+特征特征2+特征特征3/特征特征4=谵妄谵妄谵妄存在1个错误 无特征四：思维混乱26谵妄的预防谵妄的预防0727谵妄的预防谵妄的预防 早诊断，早干预，早康复早诊断，早干预，早康复尽早转出尽早转出ICU，及早进行活动可减少谵妄发生率和持续时间，及早进行活动可减少谵妄发生率和持续时间病情观察环境患者镇静：推荐 右美托咪定其他：音乐疗法，电影疗法28谵妄的治疗（了解）谵妄的治疗（了解）0829谵妄的治疗谵妄的治疗氟哌啶醇，抗精神病药物，治疗谵妄的首选药物，对呼吸不会抑制，不会产生严重的镇静作用，需精神科医生会诊使用。30THANKS FOR WATCHING31
