1、 建建 设设 工工 程程 安安 全全 监督监督 阶阶 段段 评评 价价 书书 安监 号 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 监督部门 遂宁市建设工程质量（安全）监督站 注注释释 一、监督检查评价管理的阶段一、监督检查评价管理的阶段 1、施工准备阶段 安全技术措施总交底情况，对场地面布局、围档、临时用电、给排水、办公 和生活设施等进行监督检查评价。 2、基础施工阶段 1） 基础开挖不足 3 米或不开挖基坑的房屋建筑工程在基础施工完成 （验收） 时进行监督检查评价。 2）房屋建筑工程基坑开挖深度超过 3 米时进行监督检查评分，并在基础施工 完成（验收）时进行监督检查评价。 3、主体阶段施工 1
2、）房屋建筑工程在施工完成 2 层时进行监督检查评价。 2）房屋建筑工程在施工完成 4 层时进行监督检查评价。 3）房屋建筑工程 10 层以上，每完成 10 层时进行监督检查评价。 4）房屋建筑工程在封顶时进行监督检查评价。 5）市政基础设施工程在结构施工阶段，每 3 个月评价一次。 4、装饰装修施工阶段 在外脚手架拆除前进行装饰装修施工安全评价。 5、工程竣工验收，进行一次工程竣工评价。 二、要求和备注二、要求和备注 1、每阶段施工单位应提前申请通知监督站对其项目进行安全评价且先自检， 自检按59-99要求由监理单位监督施工单位组织，并填写检查表和自评 意见。 2、安全监督机构综合各阶段监督检
3、查评价意见、安全事故记录，作出工程项 目的总体评价结论意见，并核定等级和签发建设工程项目施工安全评价 书 。 3、 工程总体评价结论按历次评价评分的平均值评定等级。如施工阶段发生一 起四级重大安全事故或历次评价中有两次不合格的，总体评价降低一个等 级；如果施工阶段发 2 起四级重大安全事故及其以上重大事故或一起三级 以上重大大气事故或者历次评价中有三次及其以上不合格的，总体评价等 级为不合格。 4、 建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全管理水平总体评价的依据 之一，也是施工企业资质年检的重要指标。 5、本阶段评价书和建设工程项目施工安全评价书一式 4 份，施工单位、 监理单位、安全监督机
4、构各存一份，另外一份由建设单位归入工程竣工验 收备案文件。 SJA-P-001 建设工程施工安全检查（施工准备）评价表建设工程施工安全检查（施工准备）评价表（ ） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 现 场 围墙 封闭 管理 施 工 场地 现 场 住宿 现 场 防火 临 时 用电 临 时 堆放 生活设 施施工 标准 社 区 服 务 综 合 治理 10 10 10 10 10 10 10 15 15 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 安监站 监督员 评分
5、总计 得分 100） 项 目 及 评 分 现 场 围 墙 封闭 管理 施 工 场地 现 场 住宿 现 场 防火 临 时 用电 临 时 堆放 生活设 施施工 标准 社区服 务综合 治理 10 10 10 10 10 10 10 15 15 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-002 建设工程施工安全检查（施工准备）评价表建设工程施工安全检查（施工准备）评价表（3m 以以下）下） 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 施 工
6、 方案 临边 防护 坑 壁 支护 排 水 措施 坑 边 荷载 上 下 开挖 土 方 开挖 变形监 测 作 业 环 境 20 10 10 10 10 10 10 10 10 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 安监站 监督员 评分 总计 得分 100） 项 目 及 评 分 施 工 方案 临 边 防护 坑 壁 支护 排 水 措施 坑 边 荷载 上 下 开挖 土 方 开挖 变形监 测 作业环 境 20 10 10 10 10 10 10 10 10 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验
7、收备案文件。 SJA-P-003 建设工程施工安建设工程施工安全检查（施工准备）评价表全检查（施工准备）评价表（3m 以上以上） 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 施 工 方案 临边 防护 坑 壁 支护 排 水 措施 坑 边 荷载 上 下 开挖 土 方 开挖 变形监 测 作 业 环 境 20 10 10 10 10 10 10 10 10 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 安监站 监督员 评分 总计 得分
8、 100） 项 目 及 评 分 施 工 方案 临 边 防护 坑 壁 支护 排 水 措施 坑 边 荷载 上 下 开挖 土 方 开挖 变形监 测 作业环 境 20 10 10 10 10 10 10 10 10 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-004 建设工程施工安全检查（建设工程施工安全检查（基础施工基础施工）评价表（）评价表（附表附表） 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文明 施工 脚 手 架 工
9、程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 安监站 监督员 评分 总计 得分 100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文 明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-0
10、05 建设工程施工安全检查（建设工程施工安全检查（主体施工主体施工）评价表（）评价表（ 层层） 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 安监站 监督员 评分 总计 得分 100） 项 目 及 评 分
11、安 全 管理 文 明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-005 建设工程施工安全检查（建设工程施工安全检查（主体施工主体施工）评价表（）评价表（ 层层） 5 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口
12、 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 安监站 监督员 评分 总计 得分 项 目 及 评 分 安 全 管理 文 明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-005 建设工程施建设工程施工安全检查（工安全检查（主体施工主体施工）评价表（）评价表（ 层层）
13、 100） 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 项 目 及 评 分 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣
14、工验收备案文件。 SJA-P-005 建设工程施工安全检查（建设工程施工安全检查（主体施工主体施工）评价表（）评价表（ 层层） 安监站 监督员 评分 总计 得分 100） 安 全 管理 文 明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提
15、升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章） 监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章） 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-006 建设工程施工安全检查（建设工程施工安全检查（装饰装修装饰装修）评价表（）评价表（ 层层） 安监站 监督员 评分 总计 得分 100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文 明 施工 脚 手 架 工 程 基坑 模板 三 宝 四口 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 机具 吊装 10 20 10
16、 10 10 10 10 10 5 5 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 自 评 总计 得分 （100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文明 施工 脚 手 架 工 程 三 宝 临边 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 施工机 具 装 修 方 案 10 20 10 10 10 10 10 10 10 参加检查人 员 企业自检意见： 负责人 监理单位意见： 监理工程师（签字） 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份; 建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-007 建设工程施工安全检查竣工验收评价表建设工程施
17、工安全检查竣工验收评价表（ ） 工程名称 建设 面积 M 结构 面积 建设单位 项目 经济 施工单位 开工 日期 完工 日期 项目事故情况 （人） 死亡 事故 重伤 事故 轻伤 事故 安 检 站 考 证 等 级 阶 段 等 级 施工企业（盖章） 监理单位（盖章） 安监站 监督员 评分 总计 得分 100） 项 目 及 评 分 安 全 管理 文 明 施工 脚 手 架 工 程 三宝临 边 施 工 用电 物 料 提 升 机 塔吊 施工机 具 装修方 案 10 20 10 10 10 10 10 10 10 监督站 考评意 见 监督员（签字） 年 月 日 企 业 自 评 意 见 负责人（签字） 施工企业（盖章） 年 月 日 监 理 单 位 意 见 总监理工程师(签字) 监理单位 （盖章） 年 月 日 监 督 站 考 评 意 见 监督员 （签字） 监督单位 （盖章） 负责人（签字） 年 月 日
