1、重复经颅磁刺激在神经内科领域的应用重复经颅磁刺激在神经内科领域的应用赤峰市医院神经内科赤峰市医院神经内科 2022-5-232022-5-23可编辑可编辑内容：内容： TM STM S与与rTM SrTM S在临床中应用。在临床中应用。vTM STM S与与rTM SrTM Sv1 1、 脑卒中脑卒中v2 2、 癫痫癫痫 v3 3、 帕金森病帕金森病v4 4、 肌张力障碍等肌张力障碍等v5 5、 神经性疼痛神经性疼痛v6 6、 抑郁焦虑症抑郁焦虑症22022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用一、一、rT M S rT M S 在脑卒中方面的应用在脑卒中方面的应用 脑卒中是
2、神经科最常见的病种脑卒中是神经科最常见的病种 ，流行病学数据显示，流行病学数据显示 ，我国约我国约 7575的患者留有不同程度的残疾的患者留有不同程度的残疾 ，包括运动、，包括运动、语言语言 、吞咽等功能障碍、吞咽等功能障碍 。近年来发现，。近年来发现，rTMS rTMS 在缺血性在缺血性脑卒中后康复方面具有巨大潜力。脑卒中后康复方面具有巨大潜力。32022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用一、一、rT M S rT M S 在脑卒中方面的应用在脑卒中方面的应用1.1.原理原理 神经系统的可塑性、交互性半球间抑制。缺血性脑卒神经系统的可塑性、交互性半球间抑制。缺血性脑卒中
3、发生后，中发生后， 自健侧半球向患侧半球的抑制得到加强，自健侧半球向患侧半球的抑制得到加强，通过通过rT M SrT M S下调健侧半球的兴奋性下调健侧半球的兴奋性 继而降低其对患侧继而降低其对患侧半球的有害性抑制效应；半球的有害性抑制效应； 另一种途径为上调患侧半球另一种途径为上调患侧半球的兴奋性。的兴奋性。42022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用一、一、rT M S rT M S 在脑卒中方面的应用在脑卒中方面的应用2. 2. 作用：改善皮层的兴奋性作用：改善皮层的兴奋性 ：通过对健侧脑的运动和：通过对健侧脑的运动和 运动前皮质区高频运动前皮质区高频TMS(5Hz
4、TMS(5Hz以上以上) )，促进运动功能、语，促进运动功能、语言、吞咽功能恢复，增加患者纹状体多巴胺的释放，言、吞咽功能恢复，增加患者纹状体多巴胺的释放，改善患者抑郁情绪改善患者抑郁情绪 。3. 3. 安全性、有效性、无创、无痛，安全性、有效性、无创、无痛， 持续持续6 6个月以上。个月以上。52022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v二、二、rTMS rTMS 在癫痫方面的应用在癫痫方面的应用 v 癫痫是神经科仅次于脑卒中的常见病癫痫是神经科仅次于脑卒中的常见病 ，据世，据世界卫生组织界卫生组织 ( W H O )( W H O )统计统计 ，全世界癫痫患者超，全世
5、界癫痫患者超过过 5000 5000 万万 ， 中国超过中国超过 900 900 万万 ，其中，其中2020 - -3030的患者属药物难治性癫痫的患者属药物难治性癫痫 ，这类患者可通，这类患者可通过外科手术、过外科手术、 迷走神经刺激术、迷走神经刺激术、 脑深部电刺激脑深部电刺激 、等方法治疗等方法治疗 。 62022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v 1. 1.低频低频rTMSrTMS对部分性癫痫患者具有较好的疗效，对颞对部分性癫痫患者具有较好的疗效，对颞叶外侧癫痫的疗效优于颞叶内侧癫痫。叶外侧癫痫的疗效优于颞叶内侧癫痫。v 2.2.低频低频rTMSrTMS对原发性
6、全面性癫痫的疗效则不太理想。有对原发性全面性癫痫的疗效则不太理想。有报道对这类患者在顶部予以报道对这类患者在顶部予以rTMSrTMS治疗后，发作频率未治疗后，发作频率未见减少，但是平均皮质静息期时限延长，提示见减少，但是平均皮质静息期时限延长，提示rTMSrTMS会会增强原发性全面性癫痫患者的皮质内抑制作用，仍需要增强原发性全面性癫痫患者的皮质内抑制作用，仍需要进行更多研究来评估进行更多研究来评估rTMSrTMS对全面性癫痫的疗效。对全面性癫痫的疗效。72022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v 3.3.刺激频率：刺激频率：rTMSrTMS调节皮质兴奋性的效应与刺激频率
7、有调节皮质兴奋性的效应与刺激频率有关。通常高频关。通常高频(1 Hz)(1 Hz)刺激可以增强皮质兴奋性，而低刺激可以增强皮质兴奋性，而低频频(l Hz)(l Hz)则抑制皮质兴奋性，这就为临床上使用则抑制皮质兴奋性，这就为临床上使用rTMSrTMS治疗癫痫提供了可能。治疗癫痫提供了可能。v 4.4.刺激强度：除刺激频率外，刺激强度：除刺激频率外，rTMSrTMS对皮质兴奋性的影响对皮质兴奋性的影响在一定程度山也依赖于刺激强度。皮质兴奋性一般通过在一定程度山也依赖于刺激强度。皮质兴奋性一般通过运动诱发电位运动诱发电位(motor evoked potential(motor evoked po
8、tential，MEP)MEP)或静息或静息运动阈值运动阈值(resting motor threshold(resting motor threshold，RMT)RMT)来测量，低来测量，低频频rTMSrTMS的主要效应是使的主要效应是使MEPMEP幅度降低，幅度降低，RMTRMT增加。增加。82022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用 5. rTMS5. rTMS的安全性的安全性 偶有头痛或头晕，非特异性不适感，皮肤刺激症状，偶有头痛或头晕，非特异性不适感，皮肤刺激症状，治疗期间上臂抽动，一过性视力缺损以及癫痫发作。治疗期间上臂抽动，一过性视力缺损以及癫痫发作。 其
9、其中，癫痫发作是最为严重的不良事件，但发生率较低。中，癫痫发作是最为严重的不良事件，但发生率较低。 曾有学者认为出现曾有学者认为出现TMSTMS相关性发作可能与抗癫痫药物药相关性发作可能与抗癫痫药物药浓度较低、脑电图间期频繁异常放电等情况有关。浓度较低、脑电图间期频繁异常放电等情况有关。 92022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用 6. 6.展望：展望：rTMSrTMS疗效与刺激频率、刺激时限、刺激部位、疗效与刺激频率、刺激时限、刺激部位、线圈形状、患者发病特征以及抗癫痫药物治疗等方面都线圈形状、患者发病特征以及抗癫痫药物治疗等方面都有一定关联，尚无明确的参数标准。有一
10、定关联，尚无明确的参数标准。102022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v三、三、rTMS rTMS 在帕金森病方面的应用在帕金森病方面的应用 在超过在超过 6O 6O 岁的人群中，帕金森病的发生率为岁的人群中，帕金森病的发生率为1 1 - 2- 2 ，随着人口老龄化，帕金森病正日益成为常见的神经，随着人口老龄化，帕金森病正日益成为常见的神经科疾病。目前左旋多巴为代表的药物治疗仍是帕金森病科疾病。目前左旋多巴为代表的药物治疗仍是帕金森病最有效的治疗手段最有效的治疗手段 ，然而该类药物长期使用常导致部，然而该类药物长期使用常导致部分患者出现症状波动和异动症等副作用。丘脑或
11、苍白球分患者出现症状波动和异动症等副作用。丘脑或苍白球毁损术对部分帕金森患者有效毁损术对部分帕金森患者有效 ，近年研究表明，近年研究表明rTMS rTMS 可可显著改善帕金森病患者症状显著改善帕金森病患者症状 。 112022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用 v 功能影像研究显示了帕金森病患者在运动过功能影像研究显示了帕金森病患者在运动过程中辅助运动区和前额叶皮质的低代谢状态，程中辅助运动区和前额叶皮质的低代谢状态，这可能主要是由于基底节的功能障碍造成的。这可能主要是由于基底节的功能障碍造成的。左旋多巴等治疗可以在一定程度上使这种改变左旋多巴等治疗可以在一定程度上使这种
12、改变逆转，而兴奋性的逆转，而兴奋性的rTMSrTMS也有类似的作用这为也有类似的作用这为rTMSrTMS用于临床改善患者的症状提供了一定的依用于临床改善患者的症状提供了一定的依据。据。122022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用vrTMSrTMS还可以诱导多巴胺从基底节的释放：在健还可以诱导多巴胺从基底节的释放：在健康人，康人，10Hz10Hz的的rTMSrTMS作用于运动皮质或背侧前额作用于运动皮质或背侧前额叶皮质分别可以诱导同侧壳核和尾状核多巴胺叶皮质分别可以诱导同侧壳核和尾状核多巴胺的释放的释放rTMSrTMS作用于帕金森病患者的运动皮质后作用于帕金森病患者的运动
13、皮质后也会产生类似的效果。也会产生类似的效果。132022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v Lomarev Lomarev 等分别对等分别对 18 18 例帕金森患者左例帕金森患者左 、右、右运动皮层及左、右前额叶背外侧皮层行运动皮层及左、右前额叶背外侧皮层行 25 Hz25 Hz、 300 300 脉脉 冲部冲部 位、位、100100rMT rMT ，连续，连续 4 4 周的周的 rTMSrTMS治疗治疗 ，结果显示，结果显示 帕金森患者步行速度和帕金森患者步行速度和上肢做复杂动作的功能均明显改善上肢做复杂动作的功能均明显改善 ， 疗效至少疗效至少可维持可维持 1
14、1 月。月。 142022-5-23152022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v 四、四、rTMSrTMS对肌张力障碍的治疗作用：对肌张力障碍的治疗作用：v 目前局限性手部肌张力障碍的治疗还很困难，药物和目前局限性手部肌张力障碍的治疗还很困难，药物和注射肉毒毒素的疗效都不明显，因此急需一种新的方法注射肉毒毒素的疗效都不明显，因此急需一种新的方法来治疗这种类型的肌张力障碍。电生理研究探测到了肌来治疗这种类型的肌张力障碍。电生理研究探测到了肌张力障碍患者的大脑、脑干和脊髓柬的抑制运动环路的张力障碍患者的大脑、脑干和脊髓柬的抑制运动环路的广泛异常。广泛异常。v 功能影像也显
15、示了一些脑区包括前额叶、顶叶、功能影像也显示了一些脑区包括前额叶、顶叶、辅助运动区、岛叶和小脑血流和葡萄糖代谢的增加。因辅助运动区、岛叶和小脑血流和葡萄糖代谢的增加。因此，可以利用抑制性此，可以利用抑制性rTMSrTMS降低皮质的异常兴奋性，从降低皮质的异常兴奋性，从而改善症状。而改善症状。162022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v五、五、rTMS rTMS 在神经性疼痛方面的应用在神经性疼痛方面的应用 非肿瘤所致的神经性疼痛是临床最常见的疾病之一，非肿瘤所致的神经性疼痛是临床最常见的疾病之一， 直接困扰着约直接困扰着约 8 8的人群的人群 。神经性疼痛的患者常伴焦
16、虑。神经性疼痛的患者常伴焦虑症症 、抑郁症和睡眠障碍、抑郁症和睡眠障碍 ，严重影响其工作能力和生活，严重影响其工作能力和生活质量质量 。神经性疼痛。神经性疼痛 目前主要依赖阿片类药物目前主要依赖阿片类药物 、 抗癫痫抗癫痫药物药物( (如如 ： 加巴喷丁等加巴喷丁等) )、 三环类抗抑郁药物等，三环类抗抑郁药物等， 其副其副作用大、作用大、 疗效有限。近年来诸多研究表明疗效有限。近年来诸多研究表明 rTM S rTM S 可用可用于神经性疼痛治疗。于神经性疼痛治疗。172022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v LefaucheurLefaucheur等对等对 36 3
17、6 例单侧面部或上肢慢性例单侧面部或上肢慢性神经性疼痛患者的对侧运动皮质面部或上肢投神经性疼痛患者的对侧运动皮质面部或上肢投射区行射区行10H z10H z、9090rM TrM T、100 100 脉冲序列、序脉冲序列、序列间间隔列间间隔 50 50 秒秒 、共、共 20 20 序列序列 的的 rTMS rTMS 治疗治疗 ， 结果显示结果显示 ：与基线状态相比，所有患者疼痛视：与基线状态相比，所有患者疼痛视觉模拟量表觉模拟量表 (Visual A nalogueScal e(Visual A nalogueScal e，VAS)VAS)评评分均显著降低分均显著降低 。182022-5-23
18、2022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用v另外，经颅磁刺激可产生弥散性镇痛作用。另外，经颅磁刺激可产生弥散性镇痛作用。v 临床研究显示刺激神经病理性痛的病人初级临床研究显示刺激神经病理性痛的病人初级运动皮层运动皮层(M I)(M I)可以引起镇痛可以引起镇痛 。对健康被试的研。对健康被试的研究也表明，刺激单侧究也表明，刺激单侧 M 1 M 1 或者前额叶背外侧皮或者前额叶背外侧皮层层 (DLPFC )(DLPFC )可以降低实验模型中由温度可以降低实验模型中由温度 、 化学化学或者电刺激引起的疼痛感觉。或者电刺激引起的疼痛感觉。192022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用
19、临床应用v 有研究发现，有研究发现，10 Hz10 Hz的的rTMSrTMS刺激刺激M1M1区后能够区后能够降低皮肤电刺激产生的疼痛的阈值和耐受性，降低皮肤电刺激产生的疼痛的阈值和耐受性，持续时间至少持续时间至少30S30S。另有研究报道：在皮层刺激。另有研究报道：在皮层刺激后立刻进行皮肤电刺激会增加人们的不愉快情后立刻进行皮肤电刺激会增加人们的不愉快情绪，但实验对象的疼痛屈肌反射并未随之改变。绪，但实验对象的疼痛屈肌反射并未随之改变。提示痛觉的下行调控系统以及下行的脊髓束参提示痛觉的下行调控系统以及下行的脊髓束参与皮层刺激的镇痛效应。这已被与皮层刺激的镇痛效应。这已被“植入的运动植入的运动皮
20、层刺激治疗神经病理性疼痛皮层刺激治疗神经病理性疼痛”的研究证实。的研究证实。202022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用六、六、rTMSrTMS在治疗抑郁症方面的应用在治疗抑郁症方面的应用v 抑郁症具有高发病率、高复发率、高经济负担率抑郁症具有高发病率、高复发率、高经济负担率 50%50%患者没有寻求帮助，患者没有寻求帮助，50%50%患者没有被诊断出抑郁症患者没有被诊断出抑郁症 0%0%患者没有接受充分的治疗接受治疗的患者依从性差患者没有接受充分的治疗接受治疗的患者依从性差（不足（不足50%50%）v 现有治疗抑郁的手段现有治疗抑郁的手段v 药物治疗药物治疗v 心理治
21、疗心理治疗v 脑刺激技术（rTMSrTMS是其中之一，可作为电休克是其中之一，可作为电休克的替代）的替代）212022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用u 很多对照研究表明：经颅磁刺激很多对照研究表明：经颅磁刺激(TMS)(TMS)是严重抑郁是严重抑郁症的一种有效的非药物治疗方式。症的一种有效的非药物治疗方式。u优势在于无创和对皮层功能的高聚焦额区优势在于无创和对皮层功能的高聚焦额区rTMSrTMS可以调可以调整额叶整额叶- -边缘环路功能，可逆的改变重症抑郁。边缘环路功能，可逆的改变重症抑郁。222022-5-232022-5-23可编辑可编辑临床应用临床应用vPETP
22、ET研究表明抑郁症患者左侧研究表明抑郁症患者左侧DLPFC DLPFC （背外侧（背外侧额叶）代谢下降额叶）代谢下降vrTMSrTMS可以使得可以使得DLPFC DLPFC 代谢改变代谢改变vrTMSrTMS增加增加BDNFBDNF的的mRNAmRNA表达表达232022-5-232022-5-23可编辑可编辑l 国内王晓明等国内王晓明等 研究发现予左前额叶研究发现予左前额叶7070 运动运动阈强度、阈强度、20Hz20Hz的的rTMSrTMS治疗抑郁症患者，治疗抑郁症患者，HAMDHAMD评分明显下降，抑郁症状改善，同时其评分明显下降，抑郁症状改善，同时其rCBFrCBF明显明显增加；而增加
23、；而5 Hz5 Hz的的rTMSrTMS对对HAMDHAMD评分及评分及rCBFrCBF低灌注低灌注改善不明显。提示低强度高频改善不明显。提示低强度高频rTMSrTMS对治疗抑郁症对治疗抑郁症有一定价值。有一定价值。242022-5-232022-5-23可编辑可编辑l Grunhaus Grunhaus等等 的一项随机对照研究表明，对于的一项随机对照研究表明，对于不伴精神病性症状的抑郁症患者，不伴精神病性症状的抑郁症患者，rTMSrTMS的疗效的疗效与电抽搐与电抽搐(ECT)(ECT)治疗效果相当；而且由于治疗效果相当；而且由于rTMSrTMS的的高选择性和无痛性刺激，副作用小等特点，更高选
24、择性和无痛性刺激，副作用小等特点，更易被接受为常规治疗。易被接受为常规治疗。l 因此，因此，rTMSrTMS可用于可用于1818岁以下的青少年岁以下的青少年 。252022-5-232022-5-23可编辑可编辑l 对于伴有抑郁症状的癫痫患者，对于伴有抑郁症状的癫痫患者，rTMSrTMS不但可以治不但可以治疗抑郁症状，还可以用来治疗癫痫。是一种安全有疗抑郁症状，还可以用来治疗癫痫。是一种安全有效的治疗方法效的治疗方法- - 。l 总的倾向认为左背外侧前额叶高频刺激和右背外总的倾向认为左背外侧前额叶高频刺激和右背外侧前顶叶低频刺激，对抑郁症是有效的，但临床获侧前顶叶低频刺激，对抑郁症是有效的，但
25、临床获益不肯定，可能与患者的年龄、有无伴随精神病性益不肯定，可能与患者的年龄、有无伴随精神病性症状，刺激时间等有关，尚需进一步澄清该技术的症状，刺激时间等有关，尚需进一步澄清该技术的最佳治疗参数，得到最佳的治疗效果。最佳治疗参数，得到最佳的治疗效果。262022-5-232022-5-23可编辑可编辑颅磁刺激的应用前景颅磁刺激的应用前景v TMS TMS是目前国际上较为先进的诊断及治疗技术之一，是目前国际上较为先进的诊断及治疗技术之一，它无痛、无创且操作简单，不会造成交叉感染，使用安它无痛、无创且操作简单，不会造成交叉感染，使用安全、多项研究显示它对多种运动功能障碍的诊断和治疗全、多项研究显示
26、它对多种运动功能障碍的诊断和治疗有积极的作用在临床应用方面有重要的价值。但是由有积极的作用在临床应用方面有重要的价值。但是由于个体问较大的差异性，且最佳刺激参数和治疗效果可于个体问较大的差异性，且最佳刺激参数和治疗效果可持续的时间尚不能确定持续的时间尚不能确定272022-5-232022-5-23可编辑可编辑 小结小结 rTMS rTMS在神经科领域中的应用。尤其在脑卒中康在神经科领域中的应用。尤其在脑卒中康复，癫痫，抑郁焦虑症，帕金森病及肌张力障复，癫痫，抑郁焦虑症，帕金森病及肌张力障碍等方面的作用。碍等方面的作用。282022-5-232022-5-23可编辑可编辑292022-5-2330
