1、 安全是患者的基本需求。安全是患者的基本需求。 护理工作首先要做到护理工作首先要做到“不伤害不伤害 ” ”。 医疗护理质量管理的核心：患者安全。医疗护理质量管理的核心：患者安全。患者安全的现实患者安全的现实 文献报道，美国、英国、澳大利亚、加拿文献报道，美国、英国、澳大利亚、加拿大等国家，住院患者发生医疗事故的比例大等国家，住院患者发生医疗事故的比例在在2.9%-16.6%2.9%-16.6%。 每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌、艾滋病和交通事故的人要多得多。癌、艾滋病和交通事故的人要多得多。（十大死因列第八位）（十大死因列第八位） 医疗差错、隐患在我
2、们身边随处可见。医疗差错、隐患在我们身边随处可见。 给病人发错药、打错针、输错血制品给病人发错药、打错针、输错血制品 本应外用的药液给病人静脉推注本应外用的药液给病人静脉推注 给病人使用过期、变质甚至是从地上拣起的药给病人使用过期、变质甚至是从地上拣起的药物物 患者在院内跌倒、坠床，导致脑出血，甚至死患者在院内跌倒、坠床，导致脑出血，甚至死亡亡 我们我们的认识的认识: 谁都希望把工作做好谁都希望把工作做好 谁也不希望发生差错谁也不希望发生差错 谁人无过？谁人无过？期望: 不容易犯错的环境不容易犯错的环境 错误能及时纠正的氛围错误能及时纠正的氛围 能从错误中学习成长的能从错误中学习成长的能力能力
3、1、医务人员方面：2、患者及家属方面：3、医院环境中的有些方面：4、医院感染：5、药物的副作用：6、医疗设备故障：7、医学科学的局限性： 医疗差错 急救及复苏技能掌握的熟练程度 对病人及家属履行知情告之不足 对病人有关诊疗措施风险程度的把握 隐瞒有关病史 病人擅自离院，在院外突发疾病或发生意外 对病情的知晓程度，对进一步诊疗措施的选择 对出院医嘱的知晓、理解程度 停电 中心供氧、负压的中断 院内的行路安全问题 是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。 严格做好手卫生、终末消毒、防止针刺伤等工作。 药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。 尽
4、可能避免或减少不良反应的措施 合理用药（高危、毒麻、双人核对）合理用药（高危、毒麻、双人核对） 要定期维护、保养、检查、维修，保持完整的备用备用状态。 如吸引器、氧气、儿科的暖温箱。 患者安全问题在全球范围内引起广泛关注。患者安全问题在全球范围内引起广泛关注。 20042004年，年，WHOWHO宣布世界患者安全联盟成立，定宣布世界患者安全联盟成立，定期发布患者安全目标，指引各国采取有效措期发布患者安全目标，指引各国采取有效措施防范患者安全事件发生。施防范患者安全事件发生。 20062006年年1010月，中国医院协会发布月，中国医院协会发布“20072007年患年患者安全目标者安全目标”。
5、在在20142014年年8 8月月，中国医院协会发布了患者安全目标（2014-20152014-2015）20092009年中国患者安全目标年中国患者安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 患
6、者安全目标（2014-2015）（标红部分为新增内容） 目标一 严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误目标三 加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息目标四 减少医院感染的风险目标五 提高用药安全目标六 强化临床“危急值”报告制度目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八 加强医院全员急救培训，保障安全救治目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标十 建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响 患者安全是评价护理质量的客观数据之一。患者安全是评价护理质量的客观数据之一。 患
7、者安全管理是新一轮等级医院评审的重要评患者安全管理是新一轮等级医院评审的重要评价内容。价内容。 控制和管理不良事件，降低发生率，是做好服控制和管理不良事件，降低发生率，是做好服务、体现优质护理的前提。务、体现优质护理的前提。 所有护理人员都应重视不良事件的防范。所有护理人员都应重视不良事件的防范。 降低患者安全事件发生率的有效途径降低患者安全事件发生率的有效途径事件发生后妥善处置 及时报告事件分析原因制定措施控制类似事件的发生排序排序事件类型事件类型发生例次发生例次上报科室上报科室1跌倒跌倒16内二科内二科4、内一科、内一科3、消化科、消化科3、神经内科、神经内科 2、内三、内三科科 1 、
8、眼科眼科1 、耳鼻喉科、耳鼻喉科1 、普内科、普内科 12坠床坠床4儿科儿科1 、脑系科、脑系科 1 、普内科、普内科 1、东血透室、东血透室13意外拔管意外拔管5普外科普外科2 、 消化科消化科1 、 ICU1、内二科、内二科14院内压疮院内压疮4内二科内二科3、神经内科、神经内科 15液体渗漏液体渗漏3肿瘤科肿瘤科 1 、儿科、儿科 1 、中医科、中医科16烫伤烫伤3内一内一1 、内二科、内二科 1、普内科、普内科17皮肤划伤皮肤划伤3神经内科神经内科 1 、儿科、儿科1 、普内、普内18药物不良反应药物不良反应3内二科内二科39给药差错给药差错2儿科儿科1 、呼吸科、呼吸科110血管通路
9、不良事件血管通路不良事件2西区血透室西区血透室2 11针刺伤针刺伤2消化科消化科212导尿致尿道损伤导尿致尿道损伤1急诊科急诊科113自杀未遂自杀未遂1脑系科脑系科114输血反应输血反应1肿瘤科肿瘤科1合计合计50例例20132013年不良事件汇总年不良事件汇总 不良事件的定义、分级、分类不良事件的定义、分级、分类 不良事件不良事件报告报告系统系统 典型案例共享典型案例共享一、不良事件的定义、分级、分类一、不良事件的定义、分级、分类 不良事件：不良事件：(adverse events)(adverse events)由于医疗系统管由于医疗系统管理问题导致患者受到伤害，这种伤害并非由患理问题导致
10、患者受到伤害，这种伤害并非由患者本身疾病造成。由于伤害，导致患者需要额者本身疾病造成。由于伤害，导致患者需要额外的监护、治疗，住院时间延长，甚至导致患外的监护、治疗，住院时间延长，甚至导致患者死亡。者死亡。 不良事件涵盖范围广，不良事件涵盖范围广，包括包括医疗、护理、后医疗、护理、后勤支持系统、设备、药品等范畴勤支持系统、设备、药品等范畴。 护理方面常见的不良事件有压疮、跌倒、坠护理方面常见的不良事件有压疮、跌倒、坠床、烫伤、意外拔管、自杀、差错、缺陷等。床、烫伤、意外拔管、自杀、差错、缺陷等。不良事件分类不良事件分类 病人辨识事件 给药相关事件 导管相关事件 针刺伤事件 标本采集相关事件 手
11、术事件 输血事件 意外伤害事件 警告事件警告事件（级）级） 非预期的死亡，或是非疾病非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良不良后果后果事件事件（级）级）在疾病医疗过程中在疾病医疗过程中，因诊因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 未造成后果事件未造成后果事件（级）级） 虽然发生错误事实，虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。而不需任何处理可完全康复。 隐患事件隐患事件（级）级） 由于及
12、时发现错误，未形成由于及时发现错误，未形成事实。事实。二、二、 不良事件报告不良事件报告 不良事件报告系统对于防范不良事件发生、保不良事件报告系统对于防范不良事件发生、保障患者安全的积极作用已经被人们所肯定和接障患者安全的积极作用已经被人们所肯定和接受。受。 为什么要报告？怎样报告？哪些事件需要报告？为什么要报告？怎样报告？哪些事件需要报告？向哪报告？报告的途径？向哪报告？报告的途径？从错误中学习从错误中学习不再犯相同的错误不再犯相同的错误分析原因分析原因-分享经验分享经验-共同提高共同提高 重大伤害事件仅为冰重大伤害事件仅为冰山一角山一角 潜在潜在10-3010-30件轻度伤害件轻度伤害事件
13、和事件和600600件隐患事件件隐患事件 不良事件的发生是多不良事件的发生是多因素作用的结果。因素作用的结果。 事故的发生是多重错事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的误或疏漏接连发生的结果。结果。自愿性自愿性 保密性保密性 非处罚性非处罚性 信息共享性信息共享性 原则上所有不良事件都要上报。原则上所有不良事件都要上报。 目前多数医院上报的事件以已发生的事件目前多数医院上报的事件以已发生的事件为主，隐患事件和未造成伤害的事件上报为主，隐患事件和未造成伤害的事件上报较少。隐患事件的报告有积极意义。较少。隐患事件的报告有积极意义。 不良事件报告系统：不良事件报告系统： 强强 制报告：政府卫生部制报告
14、：政府卫生部门门 内部报告系统：医疗机构内部内部报告系统：医疗机构内部 自愿报告：行业性的协会或学术团体自愿报告：行业性的协会或学术团体 外部报告系统：外部报告系统： 医疗安全（不良）事件报告系统医疗安全（不良）事件报告系统 -中国医院协中国医院协会网会网 部分医院按照不良事件的分级不同，要求在部分医院按照不良事件的分级不同，要求在不同时间内报告不良事件。不同时间内报告不良事件。 隐患事件、未造成伤害事件：一周内上报。隐患事件、未造成伤害事件：一周内上报。 已发生的不良事件：已发生的不良事件：24-7224-72小时内上报。小时内上报。 警告事件：立即上报。警告事件：立即上报。 护理不良事件护
15、理不良事件-报护理部报护理部 药物相关不良事件药物相关不良事件-药剂部门药剂部门 医疗设备、器械相关事件医疗设备、器械相关事件-设备管理部门设备管理部门 特殊感染事件、职业暴露事件特殊感染事件、职业暴露事件-感染管理感染管理科科 其他其他-医务科等医务科等 打电话打电话 手工填写不良事件报表手工填写不良事件报表 OAOA系统传送不良事件报表系统传送不良事件报表 信息系统直报信息系统直报 分析不良事件分析不良事件 查找根本原因查找根本原因 发布警示报告，警示教育医务人员发布警示报告，警示教育医务人员 避免类似事件再次发生避免类似事件再次发生三、典型案例三、典型案例 病例1 患者，男性，患者，男性
16、，8080岁。因岁。因“支气管炎支气管炎”于于20082008年年8 8月月1414日收住入院。一级护理，既往有脑出血病史，有日收住入院。一级护理，既往有脑出血病史，有肢体活动障碍。肢体活动障碍。8 8月月2525日凌晨日凌晨4 4：3030患者于睡眠中翻身患者于睡眠中翻身时，不慎从病床上坠落，头部着地。家属立即通知医时，不慎从病床上坠落，头部着地。家属立即通知医护人员，将患者唤醒，发现右枕部有一皮下血肿。即护人员，将患者唤醒，发现右枕部有一皮下血肿。即刻做刻做CTCT和拍片，显示未见明显出血。局部给予冷敷。和拍片，显示未见明显出血。局部给予冷敷。4848小时后复查小时后复查CTCT，无明显异
17、常。，无明显异常。8 8月月2727日，患者好转日，患者好转出院。患者家属未提出疑义。出院。患者家属未提出疑义。 原因分析原因分析安全防范意识欠缺。对发生坠床的高危人群安全防范意识欠缺。对发生坠床的高危人群及危险因素缺乏认识。及危险因素缺乏认识。防护措施欠缺，未安置护栏床。不会使用护防护措施欠缺，未安置护栏床。不会使用护栏。栏。巡回病房不及时。巡回病房不及时。如何改进？如何改进？1. 1. 识别发生坠床识别发生坠床/ /跌倒的高危人群。跌倒的高危人群。高龄患者。特别是有跌倒经历者。高龄患者。特别是有跌倒经历者。肢体活动障碍，行动不便者。肢体活动障碍，行动不便者。生活不能自理者。生活不能自理者。
18、意识不清，服用精神药品、降压药等，躁动者。意识不清，服用精神药品、降压药等，躁动者。高血压患者。高血压患者。婴幼儿。婴幼儿。肥胖患者。肥胖患者。视觉障碍、平衡机能障碍者。视觉障碍、平衡机能障碍者。 2. 2. 对病区所有病人定期进行评估，有危险因对病区所有病人定期进行评估，有危险因素者，重点关注，应就近安排床位，安排带护栏的素者，重点关注，应就近安排床位，安排带护栏的床或采取其他防护措施。床或采取其他防护措施。 3. 3. 正确使用护栏床，要时刻注意操作后提起正确使用护栏床，要时刻注意操作后提起床栏，不能让护栏成为床栏，不能让护栏成为“摆设摆设”。巡回时，注意护。巡回时，注意护栏是否发挥作用。
19、是否采取其他措施。栏是否发挥作用。是否采取其他措施。4. 4. 警惕发生坠床警惕发生坠床/ /跌倒的高危时段。跌倒的高危时段。 夜晚、凌晨、午间等患者睡眠期间、夜晚、凌晨、午间等患者睡眠期间、起床瞬间起床瞬间 无人陪护时无人陪护时 外出检查时外出检查时 保证高危时段内，护士有效地巡回病房。保证高危时段内，护士有效地巡回病房。 5. 5. 做好告知和宣教做好告知和宣教与家属进行沟通，共同保障患者的安全。与家属进行沟通，共同保障患者的安全。做好和患者的沟通，部分老年患者自尊心强，不愿依做好和患者的沟通，部分老年患者自尊心强，不愿依赖别人，容易在翻身或活动时发生意外。应给予必要赖别人，容易在翻身或活
20、动时发生意外。应给予必要的生活帮助和护理。的生活帮助和护理。服用镇静、催眠、止痛、降压药物、精神科药物等之服用镇静、催眠、止痛、降压药物、精神科药物等之后，病人出现嗜睡、眩晕等反应。应向家属及患者告后，病人出现嗜睡、眩晕等反应。应向家属及患者告知，并加强巡回和观察。知，并加强巡回和观察。不要依赖家属或陪员。不要依赖家属或陪员。6. 6. 加强病区管理，提供安全的医疗环境。（病房、走加强病区管理，提供安全的医疗环境。（病房、走廊、卫生间）廊、卫生间）保持地面干净无水迹。保持地面干净无水迹。通道畅通、无障碍物、光线明亮。通道畅通、无障碍物、光线明亮。呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。呼叫器、便
21、器等常用物品放在患者易取处。浴室、卫生间有防滑设施。浴室、卫生间有防滑设施。7 7、搬运患者时加强安全措施。、搬运患者时加强安全措施。 正确使用平车、轮椅。正确使用平车、轮椅。 平车、轮椅经常检查、维修，保持良好性能。平车、轮椅经常检查、维修，保持良好性能。8 8、防范坠床、防范坠床/ /跌倒造成恶性后果。跌倒造成恶性后果。 骨折、脑出血、打翻热水瓶造成烫伤等。骨折、脑出血、打翻热水瓶造成烫伤等。 病例病例2 2 患者，男性，患者，男性，7878岁，以脑梗塞于岁，以脑梗塞于20092009年年3 3月收月收住入院。一级护理。因病房温度低，家属在患者右住入院。一级护理。因病房温度低，家属在患者右
22、前臂安放一热水袋，夜间发现局部出现水疱，夜班前臂安放一热水袋，夜间发现局部出现水疱，夜班护士未记录、上报，亦未交班，次日患者转科，被护士未记录、上报，亦未交班，次日患者转科，被转入科室发现，施以换药等措施，随后护理部查房转入科室发现，施以换药等措施，随后护理部查房时发现。时发现。 原因分析原因分析护士安全防范意识不强，天气寒冷，未考虑到病人护士安全防范意识不强，天气寒冷，未考虑到病人取暖问题，未采取积极措施防范热水袋使用的危险。取暖问题，未采取积极措施防范热水袋使用的危险。对病人及家属的告知不足。对病人及家属的告知不足。护士巡视病房时观察不细致，未及时发现烫伤。护士巡视病房时观察不细致，未及时
23、发现烫伤。交接班制度不落实。交接班制度不落实。1、手术后、肢体感觉障碍、偏瘫、昏迷、意识不清的患手术后、肢体感觉障碍、偏瘫、昏迷、意识不清的患者，易发生烫伤。者，易发生烫伤。2 2、环境温度变化时，应关注病人的感受。了解本病区患、环境温度变化时，应关注病人的感受。了解本病区患者使用取暖设施的情况（热水袋、电热毯、电暖气者使用取暖设施的情况（热水袋、电热毯、电暖气等）。等）。3 3、对意识不清、肢体活动障碍、感觉迟钝的患者需要特、对意识不清、肢体活动障碍、感觉迟钝的患者需要特别关注别关注（警示卡）（警示卡） 。慎用热水袋，可采用其他取暖设慎用热水袋，可采用其他取暖设施。禁用热宝。施。禁用热宝。4
24、 4、做好告知和宣教工作。教给家属热水袋使用的方法、做好告知和宣教工作。教给家属热水袋使用的方法和注意事项。告知病房内禁用电热毯、电炉、酒精和注意事项。告知病房内禁用电热毯、电炉、酒精炉等。炉等。 5 5、交接班应详细、全面，及时掌握患者使用热水袋的、交接班应详细、全面，及时掌握患者使用热水袋的情况。交接热水袋使用情况（时间、部位）并做记情况。交接热水袋使用情况（时间、部位）并做记录。录。病例3 患者，女，患者，女，2727岁。因岁。因“全身多处刀刺伤后疼痛、流全身多处刀刺伤后疼痛、流血血2 2小时小时” ” 于于20082008年年7 7月月2222日急诊收住入院。入院诊断为失血性日急诊收住
25、入院。入院诊断为失血性休克、腹部开放性创伤、肝破裂、全身多发锐器伤。入院后急休克、腹部开放性创伤、肝破裂、全身多发锐器伤。入院后急诊在全麻下行气管切开术、开腹探查术、肝破裂修补术。气管诊在全麻下行气管切开术、开腹探查术、肝破裂修补术。气管切开后放置一次性气管套管，呼吸机辅助呼吸，术后给予抗休切开后放置一次性气管套管，呼吸机辅助呼吸，术后给予抗休克、抗感染、血液透析、补液、对症支持治疗。克、抗感染、血液透析、补液、对症支持治疗。7 7月月2828日日1616：1515，患者突然出现呼吸困难、窒息，经检查发现套管被粘痰阻塞，患者突然出现呼吸困难、窒息，经检查发现套管被粘痰阻塞，即刻更换金属套管，给
26、予吸痰、吸氧，即刻更换金属套管，给予吸痰、吸氧，1717：0000血氧饱和度恢复血氧饱和度恢复至至96%96%，生命体征平稳，之后增加雾化吸入次数，改进吸痰方法。，生命体征平稳，之后增加雾化吸入次数，改进吸痰方法。8 8月月1 1日起堵管日起堵管4848小时，患者呼吸功能良好，生命体征稳定，于小时，患者呼吸功能良好，生命体征稳定，于8 8月月4 4日拔管。患者经治疗后于日拔管。患者经治疗后于8 8月月2828日痊愈出院。日痊愈出院。原因分析原因分析技术层面的问题技术层面的问题缺乏气道护理的专业知识。对一次性气管套管使用中缺乏气道护理的专业知识。对一次性气管套管使用中容易出现的问题缺乏认识。（易
27、发生痰痂阻塞、堵管容易出现的问题缺乏认识。（易发生痰痂阻塞、堵管困难）困难）吸痰技术存在问题，未能达到有效吸痰的目的。吸痰技术存在问题，未能达到有效吸痰的目的。观察不到位（不认知），未能发现套管阻塞的早期征观察不到位（不认知），未能发现套管阻塞的早期征象。象。责任心缺乏、巡回不够责任心缺乏、巡回不够 病例病例4 4 患者，女性，患者，女性，6868岁，以结肠炎于岁，以结肠炎于20072007年年3 3月收住月收住入院。二级护理。入院后给予灌肠治疗。大夜班护士入院。二级护理。入院后给予灌肠治疗。大夜班护士于凌晨为患者灌肠时，使用一次性灌肠器，倒入开水于凌晨为患者灌肠时，使用一次性灌肠器，倒入开水
28、和温水后，未混匀、测温，直接为患者插入肛管，灌和温水后，未混匀、测温，直接为患者插入肛管，灌肠器前端的开水直接灌入病人直肠，造成严重烫伤。肠器前端的开水直接灌入病人直肠，造成严重烫伤。鉴定为医疗事故。鉴定为医疗事故。 原因分析原因分析 护理人员违反操作常规。 医疗用品不足：事发当日晨，需要灌肠的患者多，量杯不够用。 薄弱时段护理人员安排不合理：护理人员少，工作繁忙。 防范措施护理管理者合理安排班次，加强薄弱时段的护理力量。护理管理着对医疗耗材的准备应充分。加强对护理人员的操作培训，规范操作。灌肠前必须测量灌肠液的温度。灌肠前必须测量灌肠液的温度。 案例分析（给药差错案例分析（给药差错剂量）剂量
29、）病例5 患者杜某，女，78岁，于2013年12月02日 11:04因“咳嗽2月 ”门诊以“咳嗽变异性哮喘”收住入院 。于12月6日医生开具6片可待因，护士给患者一次性发放，患者服用后，发生头晕、呕吐、出汗等不良反应，经积极抢救，脱离危险。事件发生时间流程表事件发生时间流程表：1 1、医嘱没有开具一次口服剂量，医生口头交待。、医嘱没有开具一次口服剂量，医生口头交待。2 2、高危药品开具的规定不完善，无一次领取剂量的限制。、高危药品开具的规定不完善，无一次领取剂量的限制。高危药品使用的权限规定在临床未执行。高危药品使用的权限规定在临床未执行。3 3、新护士在不知晓该药品的作用、剂量情况下发放药品
30、，、新护士在不知晓该药品的作用、剂量情况下发放药品，上级护士未将特殊药品口服注意事项交代给新护士，违反上级护士未将特殊药品口服注意事项交代给新护士，违反带教管理规定。带教管理规定。4 4、专科培训忽视了对药品的培训。护士对特殊药物作用、专科培训忽视了对药品的培训。护士对特殊药物作用、用量及危险性不知晓。用量及危险性不知晓。5 5、护士发药时对患者的疑问不重视，新护士凭主观印象，、护士发药时对患者的疑问不重视，新护士凭主观印象，安全防范意识差，违反了给药的基本原则。安全防范意识差，违反了给药的基本原则。严格执行查对制度、口头医嘱执行制度、安全给药制度、严格执行查对制度、口头医嘱执行制度、安全给药
31、制度、带教管理制度。带教管理制度。加强各种药品管理。特别是高危药品：加强各种药品管理。特别是高危药品：实习护士、新入实习护士、新入科不具备独立值班能力的护士，不得独立进行该类药品科不具备独立值班能力的护士，不得独立进行该类药品的配制与使用。双人复核后，方可使用。的配制与使用。双人复核后，方可使用。有疑问的医嘱，必须停止操作，再次核实后再执行有疑问的医嘱，必须停止操作，再次核实后再执行。（医生、家属、患者提出疑问时）。（医生、家属、患者提出疑问时）。对于错误医嘱、非口头医嘱拒绝执行。对于错误医嘱、非口头医嘱拒绝执行。管理人员应合理排班，能级对应，关键岗位、关键环节管理人员应合理排班，能级对应，关
32、键岗位、关键环节不失控。不失控。 案例分析（给药差错案例分析（给药差错患者）患者）病例病例6 6 患者张某，女，74岁，以“高血压”收住入院，入住32床。2月14日，医生给33床开具医嘱，静推托拉塞米和西地兰，护士执行给药医嘱时，未核对患者姓名，直接推注药品给张某，给药后张某自觉尿频、心慌，通知医生，发现给药错误。 案例分析（给药差错案例分析（给药差错用法）用法）病例7 患者张某，女，78岁，以“脑梗”收住入院，护士发放口服药后，未指导患者服下，患者随后与家属聊天时，不慎将药品连同包装一起服下。 原因分析1、未执行查对制度。2、未执行给药操作流程。3、对患者病情不掌握，不知晓用药目的。4、给药
33、前告知不到位。 教训教训1、给药前，清楚三件事（药的作用、为什么用、给药前，清楚三件事（药的作用、为什么用、怎么用），病人不在不发药怎么用），病人不在不发药2 2、给药前，准确告知。、给药前，准确告知。3 3、给药前，严格查对。、给药前，严格查对。4 4、按照操作流程执行。、按照操作流程执行。 患者女性，82岁，神志清， 病危，5月4日转入重症医学科。由于病情重、遵医嘱半小时监测血压一次，5.5日夜间值班护士未按操作规定更换监测部位，5月6日白班护士接班后仍未观察和更换监测部位，10:00护理部日常质控发现左侧上臂袖带处发现左侧上臂袖带处有一约有一约0.5CM0.5CM* *8CM8CM条形水
34、泡，及时督促护士对症处条形水泡，及时督促护士对症处理，更换监测部位，上报不良事件。理，更换监测部位，上报不良事件。1、操作不当，测完血压，应取下袖带；连续监测者，应2小时放松一次。2、床头交接不到位，未发现隐患。连续三班未交接监测部位。3、护士责任心不强。1、电极粘贴处皮肤过敏； 2、手掌及前臂受压过久，导致肿胀；4、脉氧探头夹持过久，导致手指红肿淤青；5、导联线安置不妥，压迫背部皮肤，使背部压红；6、护士依赖监护仪，监测数据失真、提供错误信息；7、导线整理不当，脱落至地面，致患者跌倒。1 1、电极片粘贴脱落、卷边、污染，随时更换。电极片粘贴脱落、卷边、污染，随时更换。更换时用更换时用温湿纱布
35、擦净粘贴部位皮肤。温湿纱布擦净粘贴部位皮肤。2 2、连续监测血压时，、连续监测血压时，2 2小时更换监测部位、放松袖带，小时更换监测部位、放松袖带，温水擦洗监测处皮肤。温水擦洗监测处皮肤。3 3、监测血氧饱和度时，、监测血氧饱和度时，每每2 2h更换测量指（趾）端，更换测量指（趾）端，防防止探头夹持时间过长影响末梢血液循环引起指（趾）端止探头夹持时间过长影响末梢血液循环引起指（趾）端肿胀、青紫。肿胀、青紫。4 4、监护过程中监护过程中勤检查勤整理导联线。勤检查勤整理导联线。护理工作中需要关注的护理工作中需要关注的安全问题安全问题 基础护理和技术操作基础护理和技术操作防范压疮、坠床、跌倒、烫伤、
36、误吸、出入量统计失误防范压疮、坠床、跌倒、烫伤、误吸、出入量统计失误严格执行操作常规严格执行操作常规 给药给药 导尿不当（尿道损伤、意外拔管）导尿不当（尿道损伤、意外拔管） 灌肠灌肠 气道护理等气道护理等医务人员的职业素质（避免语言、行为不当）医务人员的职业素质（避免语言、行为不当） 病房管理病房管理设备使用中的风险防范（氧气、吸引器、监护仪、输设备使用中的风险防范（氧气、吸引器、监护仪、输液泵、新生儿保温箱等）液泵、新生儿保温箱等）药品管理（过期、变质、误用）药品管理（过期、变质、误用）病房环境的安全管理病房环境的安全管理 实习生的带教和管理实习生的带教和管理 实习生独立违规操作，冒签护士姓
37、名。实习生独立违规操作，冒签护士姓名。 实习生误撞氧气表，致蒸馏水误吸入麻醉病人气道。实习生误撞氧气表，致蒸馏水误吸入麻醉病人气道。 实习生使用紫外线消毒病房，灼伤患者家属眼睛。实习生使用紫外线消毒病房，灼伤患者家属眼睛。 手术室护理安全问题手术室护理安全问题接错病人接错病人 手术部位错误手术部位错误电刀灼伤病人电刀灼伤病人 输血差错输血差错 消毒不严格消毒不严格 用药差错用药差错体位安置不当致损伤体位安置不当致损伤 坠床坠床/ /跌伤跌伤异物遗留异物遗留 标本保存不当或丢失标本保存不当或丢失 各专科护理安全问题各专科护理安全问题（内、外、妇、儿）（内、外、妇、儿） 护理安全是一个非常重要、值
38、得关注的问题护理安全是一个非常重要、值得关注的问题 错误无法避免但是可以尽量减少错误无法避免但是可以尽量减少 时刻要把病人安全放在最重要的位置时刻要把病人安全放在最重要的位置 让让“三查七对三查七对”成为和成为和吃饭吃饭一样必要的习惯一样必要的习惯 正确评估、分析护理工作中可能出现的安全隐患正确评估、分析护理工作中可能出现的安全隐患 如履薄冰，如临深渊如履薄冰，如临深渊 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
