1、BradenBraden评估评估量表的使用量表的使用一、背 景二、Braden评估量表详解三、案例分析四、总 结讲课内容 目录 背 景 第一部分 压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一，应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分. -Bergstrom N , Braden BJ , Nursing Clin North Am, 1995 , 压疮风险评估量表可以帮助我们进行风险的判断，准确发现有压疮风险患者以便给予进一步预防措施，同时筛检出无风险的患者，以免过度预防，造成医疗服务资源的浪费。压疮危险评估工具uNorton Scale：诺顿评估表uWaterlow
2、Scale: Waterlow评估表uBraden Scale ： Braden评估表uAnderson Scale：安德森评估表uJackson Scale：杰克逊评估表uCubbin Scale：卡宾评估表Norton Scale评估表-1962年适用于卧床老年人 身体状况 精神状况 行走能力 活动能力 失禁情况分数越低危险越高：低于14分获得压疮的危险32%低于12分2周发生压疮的机会为48%Waterlow Scale 评估表-1985年分数越高风险越大低于10无危险10分为危险10-14分轻度15-19分高度20分以上极度危险体形、皮肤状况、失体形、皮肤状况、失禁情况、移动力、性禁情
3、况、移动力、性别别/ /年龄、食欲、组织年龄、食欲、组织营养、感知、特别药营养、感知、特别药物、吸烟及外科创伤。物、吸烟及外科创伤。Braden评估量表详解 第三部分 是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。Braden评估量表项目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限不受
4、限潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力卧床坐椅子偶尔行走经常行走移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限营养摄取能力非常差可能不足够足够非常好摩擦力/剪切力有问题有潜在危险无明显问题评估值：满分评估值：满分 23分分 ； 15-16分分 : 有危险；有危险； 13-14分：中度危险；分：中度危险； 10-12分：高度危险：分：高度危险： 9分：极高度危险。分：极高度危险。Braden压疮风险评估量表 评估方法仔细量表询问观察判断掌握量表细则，一字一句“扣”通俗易懂、内容详细感知能力-1分分机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分
5、机体对疼痛的感觉受限。 1分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失，双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0级，感觉完全丧失。 感知能力-2分分机体对压力所引起的不适感的反应能力 大部分受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。1入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下，双下肢肌力2级，感觉部分障碍。 感知能力-3分机体对压力所引起的不适感的反应能力 1轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌
6、力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌力3肌。 感知能力-4分 机体对压力所引起的不适感的反应能力 没有改变对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。1 2活动能力 躯体活动的能力 2分 局限于轮椅行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅1分 卧床不起 限制在床上 2活动能力 躯体活动的能力 4分 经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 3分 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 3移动能力的评估改变/控制躯体位置的能力问 题护士李：这个病人走的好好的，他的移动肯定没问题，我就评4
7、分！实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应该是2分。3移动能力改变/控制躯体位置的能力2分 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动1分 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 3移动能力改变/控制躯体位置的能力 4分 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变 3分 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大3移动能力改变/控制躯体位置的能力 王*，男，42岁，步入病房，主诉“颈部疼痛、左上肢麻木、无力“，于2014.6.12以“颈椎病”收住入院。 查体：左上肢肌力2级、感觉减退。 颈椎CT
8、：颈5、6椎体退行性变 2014.6.14在全麻下行“颈椎间盘突出髓核摘除钉埲系统内固定术” 术后第一天案 例 4潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1分 持久潮湿由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2分 非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次 4潮湿皮肤处于潮湿状态的程度4分 很少潮湿通常皮肤是干的，常规更换床单即可3分 偶尔潮湿每天大概需要额外的更换1次中单 5摩擦力和剪切力评估评估问 题护士刘：这个患者一直躺在床上应该评2分！护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩擦力的产生。如何
9、判断？ 5摩擦力和剪切力评估评估两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生一种阻碍相对运动的力。摩擦力第一：物体间相互接触；第二：物体间有相互挤压作用；第三：物体接触面粗糙；第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；5摩擦力和剪切力-1分分有此问题移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 5摩擦力和剪切力-2分分有潜在问题躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来 5摩擦
10、和剪切力-3分分无明显问题能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置 6营养摄取能力-1分分 平常的食物摄取模式重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5天。 6营养摄取能力-2分分 平常的食物摄取模式可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 6营养摄取能能力-3分分 平常的食物摄取模
11、式营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。 6营养摄取能能力-4分分 平常的食物摄取模式营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充 预防病例分析 第四部分 Braden评估及执行单的使用1、患者入院时评估（年龄15岁）；2、分值16分每周二评估；3、13-14分每周二、五评估；4、分值12分,每天评估,病情变化时评估。5、分值17分，请在相应的护理措施拦内打“”，告知患者及家属发生压疮的危险并签字。过去1、患者入院及手术当天评估（年龄15
12、岁）；2、分值13分每周二评估；3、分值12分，每周二、五评估；4、病情变化随时评估；5、给予护理措施时请在相应的护理措施拦内打“”，告知患者及家属发生压疮的危险并签字。现在Braden评估量表的使用问题总分23分：有出现24分者；总分加错大便未失禁：大便失禁给予大便管理；小便未失禁：小便失禁给予导尿等措施皮肤评价：无选项Braden评估量表的使用注意点禁翻身的病人强迫或被动体位时，协助患者减轻受压部位术后的病人指导术后病人如何移动身体，防治皮肤损伤应用工具者使用气垫床、减压、翻身垫、保护膜等工具皮肤的评价完整、红、肿、热、痛、水泡、破溃等检查后勾签Braden评估量表的使用有压疮风险或有压疮的患者讲解压疮系相关知识、严格交接班，床头交接皮肤身体受压部位有保护措施使用气垫床等工具每2小时翻身，建立翻身卡营养指导讲解相关知识保持患者皮肤及床单位清洁干燥、指导及协助患者变换体位、避免拖拉1、Braden评估量表随患者病情变化进行动态评估2、两分之间无法评定时选择低的分值3、现场评估忌凭评想象4、忌抄袭前一位老师评估结果5、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察5、依据细则评估，仔细推敲、琢磨6、仅一次听课或评估根本解决不了问题注意事项
