1、机械通气基机械通气基础知识医学础知识医学课件课件总述总述 认识呼吸机认识呼吸机 使用呼吸机使用呼吸机 常用的通气模式常用的通气模式 常用的参数设置常用的参数设置 机械通气的监护机械通气的监护 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征 呼吸机的原理呼吸机的原理 呼吸机的构成呼吸机的构成 机械通气的目的机械通气的目的认识呼吸机认识呼吸机 之之 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征临床指征：经一般处理临床指征：经一般处理, ,给氧、药物治疗等效果不给氧、药物治疗等效果不佳佳, ,病情继续恶化。病情继续恶化。生理学指标：生理学指标：l潮气量潮气量3ml/kg3ml/kg；l呼吸频率呼吸频率30-3530-35次次
2、/ /分分, ,或或5-105-10次次/ /分；分；l鼻导管或面罩给氧下血气分析：鼻导管或面罩给氧下血气分析：PaOPaO2 260mmHg60mmHg或或PaCOPaCO2 250mmHg50mmHglCOPDCOPD：PaOPaO2 2555560mmHg60mmHg或或PaCOPaCO2 2707080mmHg80mmHg；lCOPDCOPD除外，氧合指数（除外，氧合指数（ PaOPaO2 2 /FiO/FiO2 2）200200u适应症：适应症：中枢性呼吸衰竭：脑外伤、脑水肿、镇静药，麻醉药，中枢性呼吸衰竭：脑外伤、脑水肿、镇静药，麻醉药，安眠药过量等；安眠药过量等；外周神经肌肉性疾
3、患：重症肌无力、代谢性肌病等；外周神经肌肉性疾患：重症肌无力、代谢性肌病等；缺氧性呼吸衰竭：肺炎、严重哮喘、肺水肿、缺氧性呼吸衰竭：肺炎、严重哮喘、肺水肿、ARDSARDS、COPDCOPD、肺不张、肺栓塞、肺纤维化等；、肺不张、肺栓塞、肺纤维化等；高碳酸血症性呼吸衰竭：高碳酸血症性呼吸衰竭：CO2CO2产量增加、静脉血掺杂产量增加、静脉血掺杂（右至左分流通气（右至左分流通气/ /灌注比例失调）、死腔增加等；灌注比例失调）、死腔增加等；认识呼吸机认识呼吸机 之之 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征u禁忌症：禁忌症：自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者
4、，肺大泡患者呼吸衰竭者；者，肺大泡患者呼吸衰竭者；出血性休克未补充血容量前；出血性休克未补充血容量前；大咯血或严重活动性肺结核；大咯血或严重活动性肺结核；多发性肋骨骨折，断端未确实固定者；多发性肋骨骨折，断端未确实固定者；认识呼吸机认识呼吸机 之之 呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征认识呼吸机认识呼吸机 之之 机械通气的目机械通气的目的的维持一个较理想的通气和氧合水平，避维持一个较理想的通气和氧合水平，避免人体重要器官的功能损害；免人体重要器官的功能损害；减轻或代替呼吸肌做功，让疲劳或衰竭减轻或代替呼吸肌做功，让疲劳或衰竭的呼吸肌尽快恢复；的呼吸肌尽快恢复；合理应用不同的呼吸模式，预防和避免合理
5、应用不同的呼吸模式，预防和避免机械通气所带来的并发症；机械通气所带来的并发症；机械通气机械通气- - 密闭的通气空间；密闭的通气空间；- - 机器做功，克服气道阻力和弹性阻力；机器做功，克服气道阻力和弹性阻力；- - 在进气相，正压通气；在进气相，正压通气；呼吸机工作示意图呼吸机工作示意图呼吸机工作示意图呼吸机工作示意图认识呼吸机认识呼吸机 之之 呼吸机的构成呼吸机的构成1 1）气源：氧气和压缩空气；）气源：氧气和压缩空气；2 2）主机和控制面板：包括各项）主机和控制面板：包括各项参数调节及呼吸监测和各种报警参数调节及呼吸监测和各种报警系统；系统；3 3）主机支架；）主机支架；4 4）湿化器及
6、雾化装置；）湿化器及雾化装置；5 5）通气螺纹管道及支架；）通气螺纹管道及支架； VT Ti f PEEP FiO2 PawASB/PSVRamp Te I:E V呼吸机常用参数：呼吸机常用参数：使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的基本概念机械通气的基本概念平台压气道峰压气气道道压压力力时时 间间吸气期使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的基本原理机械通气的基本原理通气的模式通气的模式(Mode of Ventilation)(Mode of Ventilation)呼吸机输送气体的各种方呼吸机输送气体的各种方式称之为通气模式，主要式称之为通气模式，主要是用来帮助、支持、配合是用来帮助、支持
7、、配合, , 或协调患者的呼吸。或协调患者的呼吸。使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式机械通气的常用模式机械通气的常用模式: :定容型模式：定容型模式：SIMVSIMV定压型模式：定压型模式：BIPAPBIPAP自主通气模式：自主通气模式：CPAPCPAP、ASBASB 使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式SIMVSIMV（同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气）特点特点: : 时间、流速触发时间、流速触发容量保证容量保证时间切换时间切换使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式优点优点: :减少人机对抗减少人机对抗患者舒适患者舒适维持呼吸肌肉的力量维持呼吸肌肉的力量减少血流通
8、气比例失调减少血流通气比例失调减少平均气道压力减少平均气道压力缺点缺点: :解决不了人机对抗解决不了人机对抗设置参数设置参数: : Vt Vt Ti Ti f f FiO2 FiO2 PEEP PEEP ASB ASB5 50.200.206 6使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式SIMVSIMV（同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气）B I P A PP CVCP A PP r e s s u r e - c o n t r o l l e d v e n t i l a t i o n e n s u r i n g f r e e b r e a t h i n gP r e s
9、 s u r e - s u p p o r t e d v e n t i l a t i o n wi t h s mo o t h t i me c o n t r o l压力控制压力控制保证自主呼吸保证自主呼吸持续正压通气持续正压通气柔和控制柔和控制BIPAPBIPAP（双相正压通气模式）（双相正压通气模式）使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式顺应性顺应性, ,气道阻力的改变气道阻力的改变, ,压力不变；压力不变；顺应性顺应性, ,气道阻力的改变气道阻力的改变, ,潮气量将发生变化；潮气量将发生变化；使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式BIPAPBIPAP（双相正压通气
10、模式）（双相正压通气模式）压力控制（压力保证，定压）压力控制（压力保证，定压）设置压力设置压力Paw = 36Paw = 36 mbar mbar适应症适应症： 术后肺不张术后肺不张 COPDCOPD 睡眠窒息（成人）睡眠窒息（成人） 脱机脱机 吸痰吸痰CPAP(CPAP(持续正压通气持续正压通气) )临床优势临床优势： 改善氧合改善氧合 增加增加FRCFRC使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式CPAP (CPAP (持续正压通气持续正压通气) )呼吸机提供恒定压力，患呼吸机提供恒定压力，患者在这一恒定压力下进行者在这一恒定压力下进行自主呼吸；自主呼吸；潮气量和呼吸频率由患者潮气量和呼
11、吸频率由患者本身决定；本身决定；通常是拔管前最后的通气通常是拔管前最后的通气模式；模式；设置参数：设置参数： PEEPPEEP FiO2 FiO21 11 111111111111 11 111111111 CPAPCPAP使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式PEEPPEEP（呼气末正压）（呼气末正压）复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积；复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积；降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能；降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能；过高可造成肺泡外气体；过高可造成肺泡外气体；通常给予通常给予5 515cmH15cmH2 2O O； PEEPPEEP通常不是一个单独的呼吸
12、模式；通常不是一个单独的呼吸模式；一般是同其它通气模式合在一起使用；一般是同其它通气模式合在一起使用；使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式ASB(ASB(压力支持）压力支持）使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式病人维持自主呼吸，触发呼吸机给予一定的病人维持自主呼吸，触发呼吸机给予一定的压力支持；压力支持；VTVT，FlowFlow，TinspTinsp取决于病人吸气努力的程度取决于病人吸气努力的程度及肺阻力、顺应性；及肺阻力、顺应性；吸气流速降至最高流速的吸气流速降至最高流速的25%25%时，吸气终止，时，吸气终止，呼气开始；呼气开始；不能与控制模式混和使用不能与控制模式混和使
13、用 例：例：PCVPCV，IPPV,IPPV, IPPV AssistIPPV Assist；可独立使用或与可独立使用或与SIMVSIMV，CPAPCPAP，BIPAPBIPAP合用；合用；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引 潮气量（潮气量（VtVt） 是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用；是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用；根据理想体重给予潮气量：根据理想体重给予潮气量：8 812ml/kg12ml/kg； 理想体重：理想体重：kg =kg =（身高（身高cm-70cm-70）0.60.6； 理想范围：理想范围：+10+10或或-10-10； 根据病人病理生理状况给予
14、潮气量：哮喘、胸腔积液、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形；肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形；特别指出：特别指出：ARDSARDS患者给予小潮气量：患者给予小潮气量：4 47ml7ml/kg/kg； 呼吸频率（呼吸频率（f f）决定呼吸周期：决定呼吸周期：Ttot = 60/Ttot = 60/实际呼吸频率；实际呼吸频率； Ttot = Ti + TeTtot = Ti + Te；设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱：设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱：成人成人：12-1412-14 bpmbpm；儿童：儿童：2020 bpmbpm；婴儿：婴
15、儿：3030 bpmbpm；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引吸气时间（吸气时间（TiTi）、吸呼比（）、吸呼比（I:EI:E）TiTi是气体分布的时间，一般是是气体分布的时间，一般是0.670.671.001.00s s；吸呼比正常为吸呼比正常为1:21:2， ARDSARDS患者应使用反比呼吸患者应使用反比呼吸 I:E I:E为为1.5:11.5:12:12:1；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引 每分钟通气量（每分钟通气量（MVMV）MV = MV = VtVt x f (x f (L L/min)/min)MV = MV = BW(kgBW(kg)
16、x 0.15 ) x 0.15 例例：BWBW = 50kg= 50kg MVMV = = 5050 x0.15x0.15 = = 7.57.5L L/min/min使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引 氧浓度氧浓度(FiO(FiO2 2) )高浓度给氧高浓度给氧(FiO(FiO2 260%)60%)；中等浓度给氧中等浓度给氧(FiO(FiO2 240-60%)40-60%)；低浓度给氧低浓度给氧(FiO(FiO2 240%)40%)；u注意注意: :尽量尽量避免使用高避免使用高浓度氧气超过浓度氧气超过50%50%，以防以防止止氧氧中毒中毒；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置
17、指引参数设置指引呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）呼吸机在吸气时产生正压呼吸机在吸气时产生正压, ,将气体压入肺内将气体压入肺内, ,呼呼气末气道压力仍保持在正压水平；气末气道压力仍保持在正压水平；lPEEPPEEP 3-5cmH3-5cmH2 2O O：帮助保存正常的功能残气量；：帮助保存正常的功能残气量；lPEEPPEEP 5-15cmH5-15cmH2 2O O：治疗顽固性低氧血症；：治疗顽固性低氧血症；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引 气道压力（气道压力（Airway Airway PressurePressure）最高吸最高吸气压力气压力 (PIP(PIP
18、）：）：一般在一般在35cmH35cmH2 2O O以下以下, , PIPPIP增大增大会会引致引致气气胸的胸的机会机会增加增加；吸吸气平台压气平台压力力( (IPPIPP) )：反映肺部反映肺部顺应顺应性性, ,IPP IPP 增大反映肺部增大反映肺部顺应顺应性性变差；变差；平均平均气道压力气道压力( (MAPMAP) )：MAPMAP反映胸腔內反映胸腔內压压力力, , MAPMAP增大增大会会引致心引致心脏脏回流及回流及输出减输出减少少；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引 吸气压力（吸气压力（PawPaw）吸气压力吸气压力+ + PEEPPEEP 不能超不能超过过 Ppl
19、atPplat( (平台压平台压) ) 30-35cmH30-35cmH2 2O O，以防止肺部以防止肺部损伤；损伤；压力限制压力限制一般一般会设会设定在定在40cmH40cmH2 2O O以防止吸以防止吸气压力过大气压力过大, , 以以减减少肺部少肺部创伤创伤之之危险；危险；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引 湿化系统及温度调节湿化系统及温度调节把把温温度度设设定定于于37 37 以以增加气道的湿化增加气道的湿化效果效果；温温度度过过低低加速加速细菌细菌生生长；长；温温度度过过高高气道烫伤；气道烫伤；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引报警界限报警界限潮气量
20、：上、下限潮气量：上、下限30%30%；呼吸频率：上限呼吸频率：上限3535次次/ /分；下限分；下限1010次次/ /分；分；压力：不超过压力：不超过3535cmHcmH2 2O O；分钟通气量：上、下限分钟通气量：上、下限50%50%；使用呼吸机使用呼吸机 之之 参数设置指引参数设置指引使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护u病人的观察和护理病人的观察和护理一般生命体征的监护：一般生命体征的监护： 体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神 志变志变 化及尿量等，并认真做好记录；化及尿量等，并认真做好记录；胸部体征：胸部体征： 机械通气时，两侧胸廓运
21、动和呼吸音应对称，机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等；强弱相等；u病人的观察和护理病人的观察和护理呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测，机械通气呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测，机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步；机是否同步；监测监测SpOSpO2 2；动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据；动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据；护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色、性质、量；型号、插管途径、深度、吸
22、痰的颜色、性质、量；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护u 机械通气患者留置胃管的意义：机械通气患者留置胃管的意义：防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀；防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀；预防膈肌升高导致的肺基低部不张及通预防膈肌升高导致的肺基低部不张及通气气/ /血流比例的恶化；血流比例的恶化；防止恶心呕吐导致的误吸；防止恶心呕吐导致的误吸；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护u 机械通气患者管饲时的注意事项：机械通气患者管饲时的注意事项：留置胃管初始阶段，检查胃管位置并记录所下长度，留置胃管初始阶段，检查胃管位置并记录所下长度， 每班交接注意有无脱出；每班交接注
23、意有无脱出；无禁忌症，管饲时抬高床头无禁忌症，管饲时抬高床头30304545；管饲前检查人工气道气囊是否处于良好充气状态；管饲前检查人工气道气囊是否处于良好充气状态；每次管饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或每次管饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或 抽出量抽出量150150200ml200ml，暂停管饲；，暂停管饲；最好选用间断、持续管饲法，如肠内营养泵；最好选用间断、持续管饲法，如肠内营养泵；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护u呼吸机的监测呼吸机的监测密切观察呼吸机的正常运转和各项指标；密切观察呼吸机的正常运转和各项指标；注意呼吸机的报警，如有报警，应迅速查明原因
24、注意呼吸机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排除故障；及时排除故障；如故障不能排除，首先将呼吸机管道取下，如患如故障不能排除，首先将呼吸机管道取下，如患者无自主呼吸，应使用简易呼吸皮囊；者无自主呼吸，应使用简易呼吸皮囊；使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护 报警项目报警项目 常见原因常见原因 处理方法处理方法 气道压下限气道压下限 通气回路脱接通气回路脱接气管导管套囊气管导管套囊 迅速接好脱接管道、套囊迅速接好脱接管道、套囊 破裂或充气不足破裂或充气不足 适量充气或更换导管适量充气或更换导管 气道压上限气道压上限 呼吸道分泌物增加呼吸道分泌物增加通气回路、通气回路、 无菌
25、吸痰、调整导管位置无菌吸痰、调整导管位置 气管导管曲折气管导管曲折胸肺顺应性降低胸肺顺应性降低 调整报警上限、药物对症处调整报警上限、药物对症处 人机对抗人机对抗叹息通气叹息通气 理理 V VT T或或MVMV低限低限 气道漏气气道漏气机械辅助通气不足机械辅助通气不足 对因处理；增加机械通气或对因处理；增加机械通气或 自主呼吸减弱自主呼吸减弱 兴奋呼吸兴奋呼吸V VT T或或MVMV高限高限 自主呼吸增强自主呼吸增强报警调节不适当报警调节不适当 适当降低机械通气量，调整适当降低机械通气量，调整 报警限报警限 呼吸机报警原因及解除呼吸机报警原因及解除使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械
26、通气的监护 报警项目报警项目 常见原因常见原因 处理方法处理方法气道温度过高气道温度过高 湿化器内液体过少湿化器内液体过少体温过高体温过高 加适当蒸馏水、加适当蒸馏水、 对症对因治疗对症对因治疗吸入氧浓度过高吸入氧浓度过高 气源故障（压缩泵或氧气）调节气源故障（压缩泵或氧气）调节 对因处理对因处理 或过低或过低 氧浓度不当氧浓度不当 呼吸暂停呼吸暂停 自主呼吸停止或触发灵敏度调节自主呼吸停止或触发灵敏度调节 对因处理对因处理 不当不当气源报警气源报警 压缩空气和氧气压力不对称（压压缩空气和氧气压力不对称（压 对因处理对因处理 缩泵不工作或氧气压力下降）缩泵不工作或氧气压力下降）电源报警电源报警
27、 外加电源故障或蓄电池电力不足外加电源故障或蓄电池电力不足 对因处理对因处理 呼吸机报警原因及解除呼吸机报警原因及解除使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护预防预防VAPVAP 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）是指应用机械通气治疗是指应用机械通气治疗后后48h48h和停用机械通气拔除人工气道和停用机械通气拔除人工气道48h48h内发生的肺内发生的肺部感染性炎症。部感染性炎症。 依据其发生的时间可分为早发依据其发生的时间可分为早发VAPVAP（即人工气道建（即人工气道建立立5d5d发生者，约占所有发生者，约占所有VAPVAP的的1/21/2）和晚发）和晚发VA
28、PVAP（人工气道建立（人工气道建立5d5d发生者）。发生者）。 使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护uVAPVAP的预防措施：的预防措施：医护人员在检查及操作前后洗手，避免交叉感染；医护人员在检查及操作前后洗手，避免交叉感染；指导病人有效咳嗽，定时翻身、拍背，以利于痰液引流；指导病人有效咳嗽，定时翻身、拍背，以利于痰液引流；减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入：如无禁忌减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入：如无禁忌症，应将床头抬高症，应将床头抬高30304545，做好口腔护理，加强胃肠，做好口腔护理，加强胃肠道营养，减少胃内容物；道营养，减少胃内容物；做好人工气道护理，吸痰时应严格无菌操作；做好人工气道护理，吸痰时应严格无菌操作；呼吸机管道每周更换一次，有明显分泌物污染应及时更换，呼吸机管道每周更换一次，有明显分泌物污染应及时更换，及时倾倒冷凝水，正确做好呼吸机及相关配件的消毒；及时倾倒冷凝水，正确做好呼吸机及相关配件的消毒；加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素，减少耐药菌的加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素，减少耐药菌的产生。产生。使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的监护机械通气的监护
