1、预防出生缺陷预防出生缺陷 孕期合理营养干预，预防出生缺陷显著优于单一叶酸孕早期多元营养素干预对预防出生缺陷的重要性出生缺陷的定义和现状出生缺陷的定义迄今为止，已知的人类出生缺陷达800010000种；出生缺陷是婴儿出生一年内致死的首要原因；出生缺陷不包括早产儿、低出生体重儿、或智力发育迟缓儿。定义: 出生缺陷（birth defects）：是指出生前已经存在、出生时或生后数年内可以发现的结构或功能异常，其产生原因包括遗传、环境以及二者的共同作用。中国卫生部中国出生缺陷防治报告（2012）.我国出生缺陷的现状4我国监测数据表明1,000个新生儿中就有15个是出生缺陷，据估计我国出生缺陷总发生率5
2、.6%，已成为婴儿死亡的主要原因： 在中国新生儿畸形主要有先天性心脏病、多指（趾）、并指（趾）、唇裂、先天性脑积水、神经管畸形、马蹄内翻、尿道下裂、肢体短缩、小耳等。中国卫生部中国出生缺陷防治报告（2012）因出生缺陷死亡的婴儿比例呈上升趋势年份6.6%中国卫生部中国出生缺陷防治报告（2012）.人口单位：1/万中国卫生部中国出生缺陷防治报告（2012）.孕早期是胎儿发生出生缺陷的关键时期药物因素出生缺陷引起出生缺陷的原因生物因素（病毒和微生物）母体营养状况: 包括维生素和矿物质的缺乏遗传因素生物因素（病毒和微生物）预防出生缺陷具有重要意义积极预防出生缺陷减少出生缺陷给家庭带来的沉重精神和经济
3、负担提高儿童的存活率和生活质量预防出生缺陷也可以降低我国人口潜在寿命损失 孕期合理营养干预，预防出生缺陷显著优于单一叶酸孕早期多元营养素干预对预防出生缺陷的重要性出生缺陷的定义和现状一级预防是出生缺陷预防的根本一级预防防止出现出生缺陷儿健康教育、婚前医学检查、孕前保健、遗传咨询、计划生育、最佳生育年龄选择、增补叶酸、孕早期保健二级预防减少严重出生缺陷儿的出生在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以减少严重出生缺陷儿的出生三级预防提高患儿的生活质量防止病残，促进健康患儿出生后采取及时、有效的诊断、治疗和康复中国卫生部中国出生缺陷防治报告（2012）多元营养素对胎儿具有重要作用营养素作 用维生素A
4、生长发育需要，有助视力发育维生素D促进骨骼发育和肝脏储存B族维生素参与能量和蛋白质代谢，促进神经发育叶酸参与核酸合成和氨基酸代谢；参与血红蛋白合成；参与神经管形成钙参与骨骼和牙齿发育铁参与胎儿大脑发育锌参与胎儿大脑发育1.杨晓红.孕期营养与优生.中国医药指南.2008,6(4): 14-15.2.中华医学会. 维生素矿物质补充剂在保持孕期妇女和胎儿健康中的应用：专家共识. 中华临床营养杂志.2014，22（1）：60-66.3.陈守航.围生期微营养缺乏对母婴的影响及预防.实用儿科临床杂志.2010，25（19）：1514-1516.补充维生素A保障胎儿身体结构的正常发育 维生素A促使身体各个结
5、构的发育 1脑心眼四肢耳视力免疫力1. IOM, 20012. Humphery et al, 19923. Underwood et al, 2004维生素A有助于免疫功能发育 (全世界每年有1-2百万儿童死于维生素A缺乏）2维生素A有助于视力发育 （全世界每年有4千万儿童由于维生素A缺乏导致视力受损） 3维生素C、维生素E促进胎儿正常生长VC，VE抗氧化应激 ，提供良好的生长环境Neurochem Res. 2013 Apr;38(4):876-85.VC+VE氧化应激反应氧化中间产物毒素累积，有碍胎儿细胞的正常生长发育降低氧化中间产物保障胎儿细胞良好的生长环境补充维生素D有益胎儿骨骼发育
6、Ioannou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Nov;97(11):E2070-7.维生素D （nmol/L）维生素D （nmol/L）研究发现，与母体血清25(OH)D75 nmol/L组相比，母体血清25(OH)D75 nmol/L组孕34周时胎儿近侧干骺端直径明显更大（ 14.1mm VS 13.5mm ），股骨体积明显更大（5.0ml VS 4.7ml ）75 P=0.001151413121110胎龄调整后近侧干骺端直径(mm)75 n=220n=137胎龄调整后股骨体积 (ml)75 P=0.0065.55.04.54.03.575
7、 n=220n=137多元营养素缺乏与相关出生缺陷发生器官的关系缺乏的多元营养素可能导致出生缺陷的器官维生素A、D、锌脑维生素A肺维生素A 、B6、B8、B9、B12、D 、钙、磷 四肢维生素B2、B6、B9、C、锌神经管维生素D、钙、铜骨骼维生素B2、B6、B8 、B9 、B12 、PP、镁唇腭孕期叶酸缺乏与新生儿神经管畸形相关孙淑娜等 中国当代儿科杂志 2006 8(6):527-30 叶酸缺乏同型半胱氨酸蓄积内皮细胞功能紊乱DNA合成异常抑制内皮呼吸、促使过氧化氢的形成、增加LDL的氧化内皮和细胞损伤孕期多元营养素摄入量低与新生儿唇腭裂发生相关多元营养素唇腭裂组摄入量（n=182）对照组
8、摄入量（n=173）P值维生素A ug/d843.2910.3维生素C mg/d92.9105.6P0.01维生素E mg/d1213.2P0.01钙 mg/d10341120磷 mg/d14871593P0.05铁 mg/d11.412.4P0.01镁 mg/d333.7363.6P0.01锌 mg/d9.910.7P0.01Krapels IP, et al. J Nutr. 2004 Nov;134(11):3106-13.孕早期多元营养素干预对预防出生缺陷非常重要孕早期是预防出生缺陷的关键时期孕早期多元营养素缺乏与胎儿出生缺陷密切相关孕早期补充叶酸，降低新生儿神经管畸形发生率但其他出生
9、缺陷的预防形势依然严峻孕期仅补充叶酸，远远不够应当补充含叶酸的复合维生素中国孕妇早期缺乏多种多元营养素研究表明，除了叶酸，中国孕妇孕早期缺乏维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素C以及钙、锌等重要多元营养素营养学报，2001,23（3）：193-196荫士安主编，中国妇女营养与健康状况，2002年孕早期多元营养素缺乏是出生缺陷的重要原因多元营养素缺乏出生缺陷钙磷肢体发育异常，骨化异常镁唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等锌染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形铜先天心脏病、骨骼畸形维生素A眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内维生素D佝偻病、牙釉质发育不良维生素E流产、无脑儿、脐疝
10、、足畸形、唇裂维生素B12脑积水、眼畸形叶酸无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形维生素B2神经系统畸形补充叶酸能降低新生儿神经管畸形风险研究表明，孕期每天补充0.4-0.8mg叶酸片，能降低神经管畸形风险50-70%Hannah Blencowe et al . International Journal of Epidemiology2010;39:i110-i121.降低NTDs的比率（%）单纯叶酸片-50% -70%复合维生素组与单一叶酸组在用药4周时红细胞叶酸浓度比较有显著性差异（P0.05）。复合维生素组达到预防神经管畸形的红细胞叶酸阈值浓度906nmol/L者显著多于单一
11、叶酸组（95.2% VS 58.8%，P0.05）每日增补含0.8mg叶酸的复合维生素比0.4mg叶酸快一倍达到备孕状态2017中国指南：0.8mg叶酸比0.4mg叶酸适合更广泛的孕妇人群围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017)0.4mg叶酸0.8mg叶酸4mg叶酸无高危因素的妇女-患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有神经管缺陷生育史的妇女-患糖尿病、肥胖或癫痫的妇女-患胃肠道吸收不良性疾病的妇女-正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物的妇女-夫妻一方患神经管缺陷或有神经管缺陷生育史的妇女-围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南
12、(2017)B族维生素强化叶酸作用降低神经管畸形风险*MTHFR亚甲基四氢叶酸还原酶,当MTHFR基因突变或多态性影响5-甲基四氢叶酸合成,导致同型半胱氨酸浓度升高.基因突变或多态性叶酸的作用为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸提供基础原料维生素B2的作用为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸的合成提供辅酶维生素B12的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶维生素B6的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶遗传因素营养因素（可干预）(不可控)各种维生素协同作用,共同促进同型半胱氨酸的代谢达到预防神经管畸形的目的补充多种维生素，帮助降低神经管畸形风险研究干预方式观察指标RRRMRC Vitamin S
13、tudy Group.1991干预组：七种维生素（A/D/B1/B2/B6/C/烟酰胺）对照组：安慰剂NTD20%Ramakrishnan U,et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012 Jul;26 Suppl 1:285-301. 一项Meta分析结果表明：除了叶酸，维生素A/D/B1/B2/B6/C/烟酰胺也能减少新生儿神经管畸形（NTD）的发生风险。B族维生素尤其是叶酸缺乏可引起同型半胱氨酸(HCY)浓度升高，导致先天性心脏病的发生 近年来研究证明，同型半胱氨酸(HCY)代谢异常是诱发胎儿出生缺陷和血管疾病的一个独立的危险因素，并认为HCY代谢异常在
14、先心病的发病机制中起着重要的作用S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸干扰蛋白质、脂类、干扰蛋白质、脂类、DNA甲基化甲基化硫基氧化硫基氧化自由基自由基DNA损伤损伤细胞凋亡细胞凋亡朱文丽等，血清.同型半胱氨酸及叶酸水平与先天性心脏病的关系.卫生研究, 2005,34(6):740-3.石建; 李芬.同型半胱氨酸、亚甲基四氢叶酸还原酶及叶酸与先天性心脏病的关系.中国全科医学 .2005;8(18):1551-1553Boot MJ, Steegers-Theunissen RP, Poelmann RE, et al. Cardiac outflow tract malformations in chick
15、 embryos exposed to homocysteine. Cardiovasc Res. 2004 Nov 1;64(2):365-73高水平HCY很可能通过心脏神经嵴细胞干扰细胞凋亡和流出道心肌细胞形成，从而导致CHD的发生3叶酸叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸(HCY)蛋氨酸蛋氨酸胱硫醚胱硫醚-酮丁氨酸酮丁氨酸+半半胱氨酸胱氨酸直接排除体外直接排除体外胱硫醚合成酶VitB6为辅酶丝氨酸添加蛋氨酸合成酶VitB12为辅助因子5-甲基四氢叶酸添加进入体内裂解抗氧化营养素缺乏诱导细胞内氧化应激促使先天性心脏病的发生抗氧化营养素缺乏抗氧化营养素缺乏( (如维生素如维生素C C、维生素、维生素
16、A A、维、维生素生素E E、锌等、锌等) )活性氧自由基活性氧自由基(ROS)和活性氮和活性氮自由基自由基(RNS)增多增多转化生长因子转化生长因子-1(TGF-1)氧化应激氧化应激血管内皮细胞生长血管内皮细胞生长因子因子(VEGF)成纤维细胞生长因成纤维细胞生长因子子2(FGF-2)心脏的组织、结构、形状发生改变心脏的组织、结构、形状发生改变过度表达过度表达Aggarwal S, Gross C, Fineman JR, et al. Oxidative stress and the development of endothelial dysfunction in congenital
17、heart disease with increased pulmonary blood flow: lessons from the neonatal lamb. Trends Cardiovasc Med. 2010 Oct;20(7):238-46Pirinccioglu AG, Alyan O, Kizil G, et al. Evaluation of oxidative stress in children with congenital heart defects. Pediatr Int. 2012 Feb;54(1):94-8妊娠初期增补叶酸可减少先天性心脏病发生我国一项前瞻
18、性队列研究共纳入8332例新生儿及其母亲，其中叶酸增补组n=3216例，未补组n=5116例杨江帆; 杨戎威; 李炜等.叶酸预防先天性心脏病的作用.中国新生儿科杂志 .2007;22(03): 129-132孕前1月至孕后3月增补叶酸可减少先心病, 尤其是严重复杂先心病的发生先心病患病率()P0.0116.618.71严重复杂先心病患病率()P0.014.890.93叶酸补充越早、持续时间越长，先心病的发生率越低孕前3个月开始补充叶酸，显著降低新生儿先心病发生风险AOR：校正后的优势比对照组：未补充叶酸组Li X, Li S, Mu D, Liu Z, et al. The associati
19、on between periconceptional folic acid supplementation and congenital heart defects: a case-control study in China. Prev Med. 2013 Jun;56(6):385-9我国一项病例对照研究共纳入先心病病例358例，健康对照组病例422例研究结果显示，(1)与母亲未补充叶酸组相比，母亲补充叶酸组的新生儿先心病发生风险显著降低；(2)同时母亲叶酸补充越早、持续时间越长,新生儿先心病的发生率越低先心病发生风险(AOR)先心病发生风险(AOR)孕前孕后围孕期补充多种维生素可降低约
20、1/4心脏缺陷的发生Botto LD, Mulinare J, Erickson JD. Maternal dietary patterns are associated with risk of neural tube and congenital heart defects.Am J Epidemiol. 2000 May 1;151(9):878-84美国一项病例对照研究围孕期使用多种维生素n=431，围孕期未使用多种维生素n=1179围孕期：孕前3个月+孕后13月，共6个月胎儿先天性心脏缺陷胎儿先天性心脏缺陷与围孕期未使用多种维生素相比，使用维生素的风险比(%)服用含叶酸的多维元素片有
21、助于降低后代发生唇腭裂的风险基于人群的病例对照研究，纳入731例唇腭裂婴儿的母亲和734例非畸形婴儿的母亲结果，与未服用者相比，围孕期服用含叶酸多维元素片的女性，后代发生唇腭裂的风险降低27-50%Shaw GM, Lammer EJ, Wasserman CR,et al. Risks of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionally. Lancet. 1995 Aug 12;346(8972):393-6.50%50%39%39
22、%27%27%36%36%孕妇妊娠期多种维生素的补充可预防后代唇腭裂的发生 基于人群的病例对照研究 纳入450例唇裂伴或不伴腭裂和单纯腭裂婴儿的母亲和450例对照婴儿的母亲 妊娠期服用维生素对唇裂伴或不伴腭裂以及单纯腭裂的发生具有预防的作用Loffredo LC, Souza JM, Freitas JA,et al. Oral clefts and vitamin supplementation. Cleft Palate Craniofac J. 2001 Jan;38(1):76-83.P=0.0286P=0.0003权威机构建议：我国备孕女性应尽早补充多元营养素孕前和孕期保健指南（20
23、18版）孕前保健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。 一、健康教育及指导 遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，主要内容包括：（1）有准备、有计划的妊娠，尽量避免高龄妊娠。 （2）合理营养，控制体质量增加。 （3）补充叶酸0.4-0.8mg/d，或含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南（2017）中国妇幼保健协会 中国妇幼保健协会出生缺陷防治工作组中国妇幼保健协会出生缺陷防治工作组建议从可
24、能怀孕或孕前至少3个月开始，每日增补0.4 mg(II-lA)或 0.8mg叶酸（IA)，直至妊娠满3个月孕前糖尿病增加胎儿NTDs和先天性心脏病等多种先天缺陷的风险 因此，对此类妇女，应在增加膳食叶酸摄人的同 时，每日增补0.81.0 mg叶酸（II-2A)。 每日补充叶酸0.8mg, 4周内红细胞叶酸浓度达到 906nmol/L以上；每日补充叶酸0.4mg, 8-12周时间达到906nmol/L以上中华医学会妇产科分会产科学组.孕前孕期保健指南. 中华妇产科杂志. 2018, 53(1): 7-13.围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南（2017） 中国生育健康杂志.2017；28(5):4
25、01-411备孕期补充复合维生素有助于营养素的积累1.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册.中国标准出版社.北京：2014.2.樊尚荣.受孕前、怀孕期及哺乳期营养素补充的重要性.中华围产医学杂志. 1998，3：4.3. Brmswig S, Prinz-Langernohl R, et al. Supplementation with a multivitamin containing 800 microg of folic acid shortens the time to reach the preventive red blood cell folate concentr
26、ation in healthy women. Int J Vitam Nutr Res. 2009, 79 (2), 61 70.4. Lamers Y, Prinz-Langenori R, et al. Red blood cell folate concentrations increase more after supplementation with 6s-5- methyltetrahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age. Am J Clin Nutr. 2006, 84(1): 156161.备孕期孕 期营养素积累速迅满足早期快速增长的需求量补充早期妊娠反应所造成的营养丢失达到预防疾病的阈浓度营养素积累曲线总结出生缺陷成为新生儿死亡或残疾的重要原因，每年患出生缺陷的新生儿数目巨大；新生儿出生缺陷与缺乏多元营养素密切相关；孕早期补充含0.8叶酸的多元营养素能有效预防新生儿各种出生缺陷；复合维生素，提供多元营养素，预防多种出生缺陷，保障母胎健康。THANKS
