1、PDCAPDCA循环进一步完善循环进一步完善我院质量与安全管理体系我院质量与安全管理体系 汇报人：汇报人：PP质控办质控办什么是什么是PDCAPDCAPDCAPDCA分别是英语单词分别是英语单词P Planlan（计划）、（计划）、D Do o（执行）（执行）、C Checkheck（检查）、（检查）、A Actct（行动）（行动）PDCAPDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环进行下去的科学程序且循环进行下去的科学程序美国质量管理专家戴明于美国质量管理专家戴明于19541954年根据信息反馈原年根据信息反馈原理提出理提出并广泛应用于质量管理的
2、标准化、科学化循并广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系，又称环体系，又称戴明环戴明环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段第一阶段（第一阶段（P P）确定方针和目标并制定计划）确定方针和目标并制定计划第二阶段（第二阶段（D D）实践实施计划）实践实施计划第三阶段（第三阶段（C C）按照质量标准组织检查）按照质量标准组织检查第四阶段（第四阶段（A A）对以上各阶段的情况进行总结处理，）对以上各阶段的情况进行总结处理，遗留的问题转入下一个循环遗留的问题转入下一个循环 这四个阶段是环环相扣、周而复始的。这四个阶段是环环相扣、周而复始的。 PDCA PDCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和
3、循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环过程。近年来，过程。近年来，PDCAPDCA在我国医院管理领域有了很多在我国医院管理领域有了很多的应用，并取得了较好的成效。的应用，并取得了较好的成效。为什么为什么要建立全面质量与安全管理体系要建立全面质量与安全管理体系全面质量管理全面质量管理全体员工全体员工及及全体部门全体部门同心协力同心协力把专业技术、经营管理、数理统计和思把专业技术、经营管理、数理统计和思想教育结合起来想教育结合起来建立起建立起全过程全过程的质量体系的质量体系从而有效地利用人力、物力、财力、信从
4、而有效地利用人力、物力、财力、信息等资源息等资源提供出符合规定要求和患者期望的服务提供出符合规定要求和患者期望的服务提高素质，调提高素质，调动积极性，人动积极性，人人做好本职工人做好本职工作，通过抓好作，通过抓好工作质量来保工作质量来保证和提高医疗证和提高医疗质量或服务质质量或服务质量。量。目前我院质量管理存在问题目前我院质量管理存在问题政府投入政府投入 严重不足严重不足加强经营加强经营 鼓励创收鼓励创收医院需要生存发展医院需要生存发展经济效益作为重点经济效益作为重点实行科室成本核算实行科室成本核算淡化医疗质量管理淡化医疗质量管理质量管理体系问题质量管理体系问题p组织机构不够健全组织机构不够健
5、全p行政部门人员不足行政部门人员不足p职能部门定位不清职能部门定位不清p监督机构不够完善监督机构不够完善p信息系统软件欠缺信息系统软件欠缺p质量检查简单重复质量检查简单重复p出现问题处理不严出现问题处理不严p奖金挂钩不甚紧密奖金挂钩不甚紧密医护人员认识问题医护人员认识问题p领导重视程度不够领导重视程度不够p质量管理制度缺欠质量管理制度缺欠p医护人员认识不足医护人员认识不足p科室忙于业务工作科室忙于业务工作p质量自查不够认真质量自查不够认真p医院检查流于形式医院检查流于形式p医疗质量难以提高医疗质量难以提高目前我院质量管理存在问题目前我院质量管理存在问题质量与成本的关系质量与成本的关系高质量减少
6、成本高质量减少成本低质量引起低质量引起重复工作病人重新就诊人员和资源的浪费医院名气的影响医疗官司医务人员士气质量和成本是硬币的正反面，任何一面的活动会影响另一面质量和成本是硬币的正反面，任何一面的活动会影响另一面质量管理任务质量管理任务健全质量管理体系 建立质量考核组织制定质量管理方案 量化质量考核细则完善修订规章制度 执行技术规范常规常抓基础环节质量 实行终末质量追溯建立质量信息系统 开展质量监测评价 目的目的J规避医疗风险，杜绝差错事故，保障医疗规避医疗风险，杜绝差错事故，保障医疗 安全安全J强化医院功能，促进协调发展强化医院功能，促进协调发展J使我院的质量管理工作规范化、标准化、常态化使
7、我院的质量管理工作规范化、标准化、常态化J提高管理水平，提升技术能力，规范诊疗行为提高管理水平，提升技术能力，规范诊疗行为目的目的J实现我院发展方式从实现我院发展方式从 规模扩张型规模扩张型到到质量效益型质量效益型的转变的转变J实现我院管理模式从实现我院管理模式从 经验化、行政化经验化、行政化到到精细化、信息精细化、信息化化的转变的转变一、管理体系建立阶段（一、管理体系建立阶段（P P）1.1.建立全面质量与安全管理组织建立全面质量与安全管理组织2.2.制定制定阿旗中医医院质量管理考核细则阿旗中医医院质量管理考核细则( (试行试行) ) 为了实现我院标准化、规范化、精细化、科学化为了实现我院标
8、准化、规范化、精细化、科学化、现代化的医院管理目标，结合、现代化的医院管理目标，结合“三乙评审三乙评审”要求，要求，我院制定了我院制定了阿旗中医医院质量管理与考核方案及实阿旗中医医院质量管理与考核方案及实施细则（试行）施细则（试行） 。该方案成立了院领导为主任委员。该方案成立了院领导为主任委员的的1010个委员会和各职能科室负责人为组长的个委员会和各职能科室负责人为组长的1212个考核个考核组（见阿旗中医医院质量与安全管理组织架构图）。组（见阿旗中医医院质量与安全管理组织架构图）。这样医院进一步完善了委员会这样医院进一步完善了委员会- -考核组（职能科室）考核组（职能科室）- -临床、医技科室
9、质控小组三级质控体系。临床、医技科室质控小组三级质控体系。建立全面质量与安全管理组织建立全面质量与安全管理组织 阿旗中医医院质量与安全管理组织构架图阿旗中医医院质量与安全管理组织构架图医务科医务科医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会（院长为质量管理第一责任人）质控办护理部护理部护理质量管理委员会（护理工作考核组）护理质量管理委员会（护理工作考核组）医务科医务科科研学术委员会（医疗工作考核组）科研学术委员会（医疗工作考核组）设备科设备科医疗设备管理考核组医疗设备管理考核组信息管理考核组信息管理考核组信息科信息科药事管理与药物治疗学委员会（药事管理与药物治疗学委员会（药事工作考核组药事
10、工作考核组）医疗质量与安全管理委员会（医疗工作考核组）医疗质量与安全管理委员会（医疗工作考核组）医师定期考核管理委员会医师定期考核管理委员会病案管理委员会（医疗质量工作考核组）病案管理委员会（医疗质量工作考核组）输血管理委员会（医疗工作考核组）输血管理委员会（医疗工作考核组）伦理委员会伦理委员会护理部护理部医院感染管理委员会（医院感染管理考核组）医院感染管理委员会（医院感染管理考核组）院院 办办行政管理工作考核组行政管理工作考核组医保办医保办社会基本医疗保险考核组社会基本医疗保险考核组门诊工作考核组门诊工作考核组门诊办门诊办思想政治与行风工作考核组思想政治与行风工作考核组物价、审计工作考核组物
11、价、审计工作考核组财会科财会科审计科审计科安全保卫和后勤保障工作考核组安全保卫和后勤保障工作考核组总务科总务科科室质控小组科室质控小组（科主任为质量管理第一责任人）药剂科药剂科党党 办办临床科室质控小组构架图临床科室质控小组构架图病历书写质控员不良事件管理质控员危急值管理质控员输血管理质控员住院30天患者监管质控员非计划再手术质控员临床路径管理质控员医疗指标分析质控员医疗药事组护理组感控组消防、安全组教研组设备组临床科室质控小组基础护理、病区管理质控员急救物品管理质控员护理服务、健康教育质控员分级护理、护理安全质控员护理文书书写质控员三基考核、技能培训质控员护理教学、科研质控员感染防控质控医师
12、感染质控护士设备保养维护质控员设备使用培训质控员教学科研质控员消防、安全质控员医技科室质控小组构架图医技科室质控小组构架图医疗质量安全组护理质控感控管理质控消防、安全质控教学科研质控设备维护质控医技科室质控小组操作规范质控员图像、报告质量质控员疑难病例讨论、随访质控员危急值管理质控员不良事件管理质控员制定制定阿旗中医医院质量管理考核细则阿旗中医医院质量管理考核细则遵循社会效益与经济效益相结合，激励与约束相结合，可行性遵循社会效益与经济效益相结合，激励与约束相结合，可行性与可操作性相结合，长远目标与短期效益相结合，定量与定性与可操作性相结合，长远目标与短期效益相结合，定量与定性相结合的原则相结合
13、的原则参照参照JCIJCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）及（国际医疗卫生机构认证联合委员会）及ISO9000ISO9000的管的管理理念、理理念、“三乙评审三乙评审”要求及其它医院标准要求及其它医院标准结合我院具体情况，由各委员会、考核组共同制定了结合我院具体情况，由各委员会、考核组共同制定了阿旗中阿旗中医医医院质量管理考核细则（试行）医院质量管理考核细则（试行）二、管理体系实施阶段（二、管理体系实施阶段（D D）1.考核组考核前准备考核组考核前准备 1414个考核组负责对我院全员、全部门及个考核组负责对我院全员、全部门及 全部工作流程进行质量与安全考核。全部工作流程进行质量与安全考核。具
14、体考核前，对考核组成员进行培训，具体考核前，对考核组成员进行培训， 对考核表单反复核对，尽量做到全面、对考核表单反复核对，尽量做到全面、 细致、易操作。细致、易操作。二、管理体系实施阶段（二、管理体系实施阶段（D D）2.2.考核工作流程考核工作流程 严格执行严格执行阿旗中医医院质量管理考核细则（试行）阿旗中医医院质量管理考核细则（试行）每月有考核重点，汇总考核结果，找出质量与安全缺陷，提每月有考核重点，汇总考核结果，找出质量与安全缺陷，提 出改进措施出改进措施跟踪上个月整改措施执行情况并提出下个月工作计划跟踪上个月整改措施执行情况并提出下个月工作计划医院质量与安全管理委员会每月定期组织召开质
15、量例会医院质量与安全管理委员会每月定期组织召开质量例会听取各质量管理委员会及考核组工作汇报听取各质量管理委员会及考核组工作汇报及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题下发下发阿旗中医医院质量考核通报阿旗中医医院质量考核通报以量化计分为手段，以奖优罚劣为目标以量化计分为手段，以奖优罚劣为目标做到职责明确、指标清晰、量化评分、动态考核、综合评定做到职责明确、指标清晰、量化评分、动态考核、综合评定 全院各部门高度重视、精诚合作、统一思想、全院各部门高度重视、精诚合作、统一思想、 明确目标。明确目标。 各考核组积极准备、精心组织、目标明确、责任到人。各考核组积极
16、准备、精心组织、目标明确、责任到人。 被考核部门严遵规章、严守制度、认真对待、一丝不苟。被考核部门严遵规章、严守制度、认真对待、一丝不苟。 考核过程坚持严字当头、讲求实效、不走过场，考核部门与考核过程坚持严字当头、讲求实效、不走过场，考核部门与被考核部门及时沟通、找差纠错，做到事前有计划、事终有被考核部门及时沟通、找差纠错，做到事前有计划、事终有结果、事后有反馈，形成上下同把质量关、齐抓共管的良好结果、事后有反馈，形成上下同把质量关、齐抓共管的良好氛围，推进我院质量与安全管理持续改进。氛围，推进我院质量与安全管理持续改进。质量考核要求质量考核要求1.1.充分发挥医院质量管理组织的监督职能，要经
17、常督充分发挥医院质量管理组织的监督职能，要经常督 促、核查医院各质量考核组的工作，若某一考核组当促、核查医院各质量考核组的工作，若某一考核组当 月无检查考核记录，须在医院质量管理例会上说明原因，质控月无检查考核记录，须在医院质量管理例会上说明原因，质控办有权查阅其工作记录，旨在提高检查效能，强化考核效果，办有权查阅其工作记录，旨在提高检查效能，强化考核效果，健全监督机制，保证考核公平。健全监督机制，保证考核公平。2. 2. 医院各质量考核组要严格按照医院各质量考核组要严格按照阿旗中医医院质量管理与考阿旗中医医院质量管理与考核方案及实施细则（试行）核方案及实施细则（试行）规定的考核时间、频次、办
18、法、规定的考核时间、频次、办法、内容、标准进行质量检查工作，并做好相关记录。内容、标准进行质量检查工作，并做好相关记录。3. 3. 在考核中，采取院领导组织考核与医院考核组考核相结合、在考核中，采取院领导组织考核与医院考核组考核相结合、随机考核与定期考核相结合、全面考核与专项考核相结合、医随机考核与定期考核相结合、全面考核与专项考核相结合、医院考核与科室考核相结合、明查与暗访相结合的形式。要突出院考核与科室考核相结合、明查与暗访相结合的形式。要突出考核重点，保证考核质量。考核重点，保证考核质量。4. 各检查组每月要确定质量考核的重点，并将每月考核检查中发各检查组每月要确定质量考核的重点，并将每
19、月考核检查中发现的主要问题作为下月考核检查的重点，分析其产生原因，制现的主要问题作为下月考核检查的重点，分析其产生原因，制定整改措施，使各项工作质量得以持续改进。定整改措施，使各项工作质量得以持续改进。5.5.质控办对各考核组的检查工作进行督查，并做好记录。质控办对各考核组的检查工作进行督查，并做好记录。6.6.各科室质量管理小组，按照各科室质量管理小组，按照阿旗中医医院质量管理与考核案阿旗中医医院质量管理与考核案及实施细则（试行）及实施细则（试行）的相关要求开展本科室质量自查工作。的相关要求开展本科室质量自查工作。质量考核要求质量考核要求质量考核要求质量考核要求7.7.每月召开一次医院质量与
20、安全管理委员会例会。每月召开一次医院质量与安全管理委员会例会。 院领导、医院质量与安全管理委员会成员、医院质量考核组院领导、医院质量与安全管理委员会成员、医院质量考核组组长、质控办成员参加会议。组长、质控办成员参加会议。8.8.质量考核结果与科室（个人）绩效工资挂钩。质量考核结果与科室（个人）绩效工资挂钩。9.9.对质量考核中发现的问题，由质控办结合医院考核组提出的对质量考核中发现的问题，由质控办结合医院考核组提出的整改意见，形成上报材料，经医院质量与安全管理委员会审整改意见，形成上报材料，经医院质量与安全管理委员会审议通过后，由相关部门组织实施。议通过后，由相关部门组织实施。质量考核要求质量
21、考核要求10.10.对质量考核人员的要求对质量考核人员的要求各考核组质量考核人员要相对固定。各考核组质量考核人员要相对固定。质量考核人员要正直、公正，坚持原则，不徇私情、奖罚分质量考核人员要正直、公正，坚持原则，不徇私情、奖罚分明。明。质量考核人员要具备一定相关专业知识。质量考核人员要具备一定相关专业知识。积极主动完成考核组交办的任务。积极主动完成考核组交办的任务。质量考核程序质量考核程序 医院各质量考核组于每月医院各质量考核组于每月5 5日前（第一周）日前（第一周） 将本组上月考核结果汇总，提出改进措施，确定下将本组上月考核结果汇总，提出改进措施，确定下月考核重点，报送质控办。月考核重点，报
22、送质控办。2. 2. 质控办于每月质控办于每月1515日左右（第二周）完成全院质量日左右（第二周）完成全院质量考核结果汇总，上报院领导审阅，并召开医院质量考核结果汇总，上报院领导审阅，并召开医院质量与安全管理委员会例会。医院各质量考核组组长汇与安全管理委员会例会。医院各质量考核组组长汇报上月考核结果，经院长批准，形成报上月考核结果，经院长批准，形成阿旗中医医阿旗中医医院质量考核通报院质量考核通报。质量考核程序质量考核程序3.3.每月每月2525日左右（第三周）召开全院环节干部大会，下发日左右（第三周）召开全院环节干部大会，下发阿阿旗中医医院质量考核通报旗中医医院质量考核通报，奖（得）分值报绩效
23、办。对个，奖（得）分值报绩效办。对个别有疑议的问题，由责任科室科主任在通报下发一周内反馈别有疑议的问题，由责任科室科主任在通报下发一周内反馈到考核组，核实后填写考核结果更正单，上报质控办，由院到考核组，核实后填写考核结果更正单，上报质控办，由院领导核准，质控办更正。领导核准，质控办更正。4.4.每月医院在发放绩效工资时按照每月医院在发放绩效工资时按照阿旗中医医院质量考核通阿旗中医医院质量考核通报报结果与科室兑现。结果与科室兑现。质量考核程序质量考核程序5. 5. 总体程序：总体程序： 医院各质量考核组进行检查医院各质量考核组进行检查 发现质量缺陷（亮点）发现质量缺陷（亮点） 按考核实施细则扣（
24、奖）分按考核实施细则扣（奖）分 提出改进措施提出改进措施 确定下月确定下月考核重点考核重点 报质控科办报质控科办 统计、汇总、分析统计、汇总、分析 形成质形成质量分析报告量分析报告 上报院领导审阅上报院领导审阅 召开医院质量与安全管理召开医院质量与安全管理委员会例会委员会例会 医院各质量考核组组长汇报医院各质量考核组组长汇报 形成决议形成决议 质控办汇总、质控办汇总、下发下发阿旗中医医院质量考核通报阿旗中医医院质量考核通报 报绩效办，奖（得）报绩效办，奖（得）分值与当月绩效工资挂钩。分值与当月绩效工资挂钩。质量考核办法质量考核办法1.1.质量考核时间、频次质量考核时间、频次阿旗中医医院质量管理
25、与考核实施细则（试行）阿旗中医医院质量管理与考核实施细则（试行）考核内容考核内容未加考核时间标注的条款为月考核项目；标注季度考核、半未加考核时间标注的条款为月考核项目；标注季度考核、半年考核、年度考核的条款按标注时限考核。年考核、年度考核的条款按标注时限考核。2.2.考核结果汇总考核结果汇总 依据本方案确定的质量考核程序和要求汇总依据本方案确定的质量考核程序和要求汇总p本月主要工作本月主要工作p存在问题及整改建议存在问题及整改建议p上个月主要问题追踪上个月主要问题追踪p下个月考核重点下个月考核重点考核结果应用考核结果应用1.1.每月由质控办向全院下发每月由质控办向全院下发阿旗中医医院质量考核通
26、报阿旗中医医院质量考核通报，并将奖励分值与各科室当月绩效工资挂钩。并将奖励分值与各科室当月绩效工资挂钩。2.2.依据医院各质量考核组的检查结果，分析质量缺陷成因，依据医院各质量考核组的检查结果，分析质量缺陷成因， 为持续改进质量和院领导决策提供依据。为持续改进质量和院领导决策提供依据。三、管理体系成效评价阶段（三、管理体系成效评价阶段（C C） 经过一段时间的实施，评价目前的质量与安全管理体系对经过一段时间的实施，评价目前的质量与安全管理体系对我院质量与安全管理的实际作用。对量化的各种质量与安我院质量与安全管理的实际作用。对量化的各种质量与安 全指标做统计学分析，对具体实施工作做全院满意度调查
27、。全指标做统计学分析，对具体实施工作做全院满意度调查。四、管理体系调整阶段（四、管理体系调整阶段（A A）p 深入调研和检查考核结果并发现问题，对考核指标及权重深入调研和检查考核结果并发现问题，对考核指标及权重进行调整，力求公平、公正。进行调整，力求公平、公正。p进一步强化科室主任考核，强调职能科室的监管职能及服务进一步强化科室主任考核，强调职能科室的监管职能及服务职能，使考核指标更趋合理，可操作性强。职能，使考核指标更趋合理，可操作性强。p管理体系调整的完成，既是这一个管理体系调整的完成，既是这一个PDCAPDCA循环的结束，也标志循环的结束，也标志着下一个着下一个PDCAPDCA循环计划的
28、开始。通过推行现行的管理体系，循环计划的开始。通过推行现行的管理体系，怎样能够更好地提高医疗质量、确保患者安全、增强科室协怎样能够更好地提高医疗质量、确保患者安全、增强科室协作、提高行政效率、改进服务流程、不断提高患者及员工满作、提高行政效率、改进服务流程、不断提高患者及员工满意度，这是下一个意度，这是下一个PDCAPDCA需要解决的问题。需要解决的问题。恳请全体同仁一起努力恳请全体同仁一起努力应用应用PDCAPDCA循环，进一步完善我院的全面质量管理体系循环，进一步完善我院的全面质量管理体系对全院人员和科室进行严格管理与考核对全院人员和科室进行严格管理与考核健全内部约束机制，加强内涵建设，提升核心竞争力健全内部约束机制，加强内涵建设，提升核心竞争力推动我院健康、有序、持续的发展推动我院健康、有序、持续的发展
