1、 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 （山东（山东20172017年版）年版） 老年人健康管理服务规范解读老年人健康管理服务规范解读 隗学玲隗学玲 副主任医师副主任医师服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标健康管理的概念：健康管理源于20世纪60年代的美国保险业。健康管理是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，即对危险因素的“检查监测”（发现健康问题）到“评价”（认识健康问题）再到“干预”（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预是核心。它帮助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。辖区内65岁及以上常住居民“辖区”按办事处或居委会等行政区划，人口学指标可来自派出所或统
2、计局的数据。65岁及以上人口比例按当地权威数据，如缺乏可按考核年度国家统一发布的数据。1.危险因素的检查监测（发现健康问题）2.评价（认识健康问题）3.结果反馈与沟通（使服务对象了解认识健康问题）4.干预（解决健康问题）5.管理效果评价与考核循环的不断运行1.危险因素的检查监测（健康管理的基础）健康体检目的收集服务对象躯体和心理、情感的详细信息，发现患者存在的健康问题为下一步管理打好基础。体检内容： 主观资料： 症状：既往史、现病史生活方式、 健康状 态自评等情况 客观资料： 心理情感测量（认知功能、情感状态、自理能力） 体格检查（视、触、叩、听等物理检查） 实验室检查（血尿常规、肝肾功能、血
3、脂血糖、血型） 影像学检查（心电图、腹部B超）健康体检工作要求：健康体检是健康管理的基础 ，做好服务的第一步1）全面 ：健康档案项目 不遗漏2）准确： 数据准确3）真实： 数据真实2.健康评估：评估是认识健康问题的性质并确定其严重程度的环节，评估应包括躯体、心理及社会全方位。它为确定健康干预目标和策略提供依据。健康评估的内容：（1）评估危险因素 可干预(生活方式、生活环境、知识基础等后天因素) 不可干预(遗传、年龄、性别、种族等)（2）评估现存疾病及严重程度（3）评估服务对象的依从性和健康素养基础健康评估要求 （1）全面：每年开展辖区老年人健康检查数据全面的分析， （2）详细：了解影响辖区老年
4、人健康的主要疾病和危险因素， （3）反馈：结果及时反馈，让老年人了解自身健康问题并提出服务需求，进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。3.结果反馈和沟通知：了解自身的健康问题，转变观念：掌握健康是需要管理的，好的健康是管出来的核心理念信：健康管理的效果是可以测量的。慢病的发病率降低、控制率提高，住院次数、医疗费用的降低。健康管理的投入产出比1：8行：提高健康的客观需求，降低对医疗手段及医保费用的期望值，抑制大病过度医疗的实际需求，积极改变生活方式，做自身健康的“第一责任人”4.健康干预（解决健康问题） 健康干预是健康管理的关键环节，是通过健康教育、健康促进
5、、特定的健康管理项目等干预手段，达到鼓励养成健康行为，减少危险因素，降低风险、减少慢病发生发展、提高生活质量，降低费用支出的目的。老年人健康干预内容：（1）危险因素控制：生活方式（三减、三健）（2）疾病控制：高血压、糖尿病、骨质疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略危险因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能达到少生病、晚生病、不生大病的健康管理 目标。 健康四大基石：合理饮食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡。 提高健康素养水平，提高依从性，改善居住环境和安全设施，防止跌倒和意外伤害。 疾病干预：针对患有特定健康问题的人群，通过疾病干预来管理患者的医疗保健服务主要目的
6、：是在疾病的不同阶段采取不同的措施，提供不同的服务，即全过程管理对高血压、糖尿病等已纳入慢病管理的老年人按相应规范要求管理其他常见多发疾病积极治疗，危重、疑难疾病及时转诊健康干预指导要求： 全面：对发现的所有健康问题均要给予指导干预 具体：干预措施要具体可行，目标值要清楚 落实：切实执行，落实到位 提高：不断学习老年人健康管理知识，提高管理能力，提高健康管理质量根根据据评评估估 结结果果进进行行分分类类 处处理理预预约约：辖辖区区内内 6 65 5岁岁及及以以 上上常常住住居居 民民1 1. .询询问问生生活活方方 式式和和健健康康状状况况 ：吸吸 烟烟 、饮饮酒酒 、体体育育锻锻炼炼 、饮饮
7、 食食 ；所所 患患疾疾病病 ；治治 疗疗情情况况 ；目目 前前用用药药情情况况 。2 2. .进进行行体体格格检检 查查 ：询询 问问慢慢性性疾疾病病 常常见见症症状状 ；健健 康康状状态态自自评评 ；生生 活活自自理理能能力力 评评估估 ；测测 量量身身高高 、 体体重重、血血压压等等 ；口口 腔腔 、视视力力 、听听力力和和活活动动能能 力力的的粗粗测测判判 断断 。3 3. .辅辅助助检检查查 ：检检测测血血常常规规 ， 尿尿常常规规 ，空空腹腹血血糖糖 ，血血 脂脂 ，心心电电图图 ，肝肝功功能能 ，肾肾 功功能能 ，腹腹部部 B B超超 。新新发发现现或或 既既往往确确诊诊高高血血
8、压压 或或糖糖尿尿病病等等疾疾病病存存在在危危 险险因因素素无无异异常常发发现现纳纳入入相相应应 疾疾病病管管理理进进行行有有针针 对对性性健健康康教教育育 ，定定期期复复查查1 1. .告告 知知健健康康体体检检结结果果2 2. .进进 行行健健康康指指导导生生活活方方 式式 ；疫疫苗苗接接 种种 ；骨骨质质疏疏 松松预预防防 ；预预防防意意 外外伤伤害害 。3 3. .告告 知知下下次次健健康康管管理理服服 务务时时间间1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加
9、强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。5.每年开展辖区老年人健康检查数据的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，从而进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。 谢谢！谢谢！1531881673615318816736
