1、核心制度专题讲座核心制度专题讲座 患者病情评估与术前讨论制度患者病情评估与术前讨论制度n为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。使患者得到科学有效的治疗。n住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进业医师资格证书）、护士及相关人员对
2、患者进行病情评估。行病情评估。 n通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。安全。n医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括住院病人医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括住院病人入院时评估、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、
3、入院时评估、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、第一次上级医师查房、住院第一次上级医师查房、住院30天、手术前、麻醉前、手术天、手术前、麻醉前、手术后评估、特殊治疗前后评估以及出院前评估等内容。后评估、特殊治疗前后评估以及出院前评估等内容。n1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，
4、应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。n2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。疗方案并告知患者或者其委托人。n普通患者病情综合评估应在普通患者病情综合评估应在8小时内完成小时内完成,急诊患者在急诊患者在1小时小时内完成，
5、内完成，ICU患者应在患者应在15分钟完成，特殊情况除外。分钟完成，特殊情况除外。n3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。n4、手术病人术前、术后的病情评估。、手术病人术前、术后的病情评估。n5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。n6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。n7、病情的阶段小结。、病情的阶段小结。n8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院
6、前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。出院当天。n（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。断、治疗，书写医嘱和病历。n（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。n（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。保护患者隐私。n（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓（四）
7、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。的体现。n（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。情评估知识和技能
8、，定期参与考核，持续改进评估质量。n（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相体格检查和相关辅助检查等手段进行。关辅助检查等手段进行。n（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。评估及病例分型并有规范的记录。n（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制手术风险评估
9、制度度进行术前评估。进行术前评估。n（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。行集体评估。n（五）住院时间（五）住院时间30天的患者、天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。长期住院、再次入院的原因、再次
10、手术原因进行评估。n（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。知情告知。n（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。项及尚未解决的问题等。n（八）入院（八）入院48小时主治医师查房和小时主
11、治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明记录中，记录必须要标明“病情评估病情评估”字样字样.n（九）患者入院第（九）患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。在查房病程记录中进行记录。n（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术
12、后（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。n（十一）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，（十一）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在必须在48小时或小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。中。n（一）初次评估：（一）初次评估：n1责任护士在患者入院后责任护士在患
13、者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。n2鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。教育及帮助。n（二）再次评估（二）再次评估n1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患
14、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。依从性。n2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情
15、变化；创伤性检查；镇静情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后麻醉前后 n病例分型是医院医疗质量管理的基础病例分型是医院医疗质量管理的基础n为什么要进行病例分型？为什么要进行病例分型？n病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医
16、院管理目标，确定分类及轴心。院管理目标，确定分类及轴心。n病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度：病病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度：病种病例的复杂性与病情的严重度（呈正相关）是种病例的复杂性与病情的严重度（呈正相关）是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断病情的轻重据病例分型的特点，才可以初步判断病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。缓急及病情的复杂危重程度。n病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有病例分型不能与
17、疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。n 疾病分型属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗疾病分型属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴n 分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变化。能随之变化。n目的就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就
18、能目的就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措施，反之忽视变化可能会贻误救治时机采取必要的措施，反之忽视变化可能会贻误救治时机n另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因 首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应总结经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结经验，今后对类似
19、病例要预先采取防范措施。认真总结经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。 “病情病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。确的抉择。n依据患者的病情和相应的基本医疗特征，将病例划分为单依据患者的病情和相应的基本医疗特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。例四个类型。n根据病情分为轻重、缓急、简单、复杂病例根据病情分为
20、轻重、缓急、简单、复杂病例nA 型型 （单纯普通病例）：（单纯普通病例）： 中青年患者居多中青年患者居多,普通、普通、 单纯单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，病情较稳定， 不需要紧急处理不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较的一般住院病人，住院日较 B 型病型病例长，费用一般低于例长，费用一般低于 CD 型，高于型，高于 B 型病例。型病例。 nB 型型 （单纯急症病例）：（单纯急症病例）： 中青年患者居多，病种单纯中青年患者居多，病种单纯 、 病情较急而需紧急处理病情较急而需紧急处理 ，但生命体，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一
21、般低于其它型病例。征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。nC 型型 （复杂疑难病例）：（复杂疑难病例）： 中老年病人居多，病情复杂中老年病人居多，病情复杂 ，诊断不明或治疗难度大，有较严重，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救抢救 ，住院日长，费用消耗较多。，住院日长，费用消耗较多。 nD 型型 （复杂危重病例）：（复杂危重病例）： 病情病情 危重复杂危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、
22、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。型短，费用消耗多。n“单纯病例单纯病例AB型，复杂病例型，复杂病例CD型；型； 急需处理是急需处理是B型，需要抢救是型，需要抢救是D型型”n（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。评估培训和教育，提高评估工作质量。n（二）本制度执行情况将纳入到
23、医院医疗质量管理考核体（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。n（三）医务科、护理部、质控科等职能部门对患者病情评（三）医务科、护理部、质控科等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。及时反馈给相关科室，并限期整改。n（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处成恶劣影响者，相关职能部门将根据医
24、院相关规定严肃处理。理。28PPT课件n术前讨论制度目的：术前讨论制度目的：n保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。29PPT课件一）科内术前讨论一）科内术前讨论1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 2.属于科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；属于科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4.患者一般状况差，或
25、涉及多个脏器疾病的手术；患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于科室少见病种或罕见病种的手术；属于科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术；有教学、科研意义的手术； 8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 （二）院内术前讨论（二）院内术前讨论 需需2个或个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相
26、关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 30PPT课件n（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 n（二）院内术前讨论一般应于术前（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。天进行。31PPT课件n（一）科内术前讨论（一）科内术前讨论 n（二）院内术前讨论（二）院内术前讨论 32PPT课件n1、参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。、参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士
27、，特殊病例请麻醉科医师参加。 n2、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。柔、准确，步骤清晰、明了。 n3、经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。、经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 n4、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。术后注意事项等。 n5、主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性
28、化手术方案。、主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 n6、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的术前讨论记录本术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于签字。同时，将讨论结果简要记录于术前讨论记录表术前讨论记录表（附件一）中，上级医师审阅、签（附件一）中，上级医师审阅、签字后夹入病历。字后夹入病历。 n7、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生
29、的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。行政值班领导协调解决。 33PPT课件n1.病例选择：三、四级以上手术及新开展的手术；需相关科室配合的疑难、复杂、重大手术。病例选择：三、四级以上手术及新开展的手术；需相关科室配合的疑难、复杂、重大手术。n2每周六为全院术前讨论时间，各手术科室应在讨论前一天将讨论病例的病情摘要内容上报每周六为全院术前讨论时间，各手术科室应在讨论前一天将讨论病例的病情摘要内容上报医务科。医务科。 n3参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士
30、长和专科护士、相关科参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。 n4医务科组织全院相关科室参加集中术前讨论，由科主任或主（副主）任医师主持，重点对医务科组织全院相关科室参加集中术前讨论，由科主任或主（副主）任医师主持，重点对疾病的诊断、是否存在适应症或禁忌症、手术方式的选择、风险的评估、并发症的预防等方疾病的诊断、是否存在适应症或禁忌症、手术方式的选择、风险的评估、并发症的预防等方面进行讨论；主持者最后总结讨论意见面进行
31、讨论；主持者最后总结讨论意见。 n5主管医师将讨论内容记录于术前讨论记录本，讨论结果记录在术前小结中主管医师将讨论内容记录于术前讨论记录本，讨论结果记录在术前小结中34PPT课件n（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。任医师）向家属交代病情治疗方案。 n（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。 n（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。35PPT课件36PPT课件
