1、2舒适化医疗技术和设备的进步微创外科的理念 无疤痕手术 Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery（NOTES）34手术室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为： 手术室外的医护人员和病人及家属对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识；手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而
2、发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源麻醉医师本人缺乏正确的认识麻醉医师本人缺乏正确的认识5麻醉前的准备麻醉前的准备1 1、病人、病人2 2、医师、医师 3 3、药品、药品4 4、设备、设备5 5、耗材、耗材 6 6、急救设备、急救设备6尽可能提供与手术室内麻醉相同的条件缺少一下任何一点不应开展手术室外麻醉 足够的麻醉监护设备 面罩正压通气供氧条件 可用的吸引器 进行机械控制通气的设备 除颤器 应急设备和人员 789病人去相应的地点进病人去相应的地点进行相关的预约行相关的预约病人的看护交班麻醉的实施麻醉门诊回家10111213 评估人员和实施麻醉不是同一人14 15重视流程、管理 美国胃
3、肠学会(AGA)发布了內镜检查中的镇静操作指南.指南强调,遵守內镜镇静检查的操作流程十分重要.它可以提高胃镜检查质量,减少与镇静相关的不良反应.(Gastroenterology.2007,133:675) 重视提高麻醉医师和内镜医师对内镜镇静术的认识16 1718氧流量 6l/min 100ml/sRR 20/min 1/3秒 1:2 吸气时间 1秒TV 600ml19100% O100% O2 2 FLOW RATE (L) FLOW RATE (L) FIOFIO2 2Nasal cannula or catheter10.2420.2830.3240.3650.4060.44Oxyge
4、n mask560.40670.50780.60Mask with reservoir bag60.6070.7080.8090.80100.80Fi02 21十4给氧流速L/min 20211、高龄80岁2、3岁以下的儿童3、体重：肥胖及极度消瘦的病人4、基础疾病： 心血管：高血压、冠心病，控制不佳，严重心律失常 肺部：COPD发作、哮喘史 内分泌：甲亢、甲低 肝硬化：大量腹水，肝性脑病 电解质异常：6K35、神经/精神科病人：有外周神经疾病6、疑似困难气道7、行胃、食道治疗的病人8、ASA级以上9、麻醉中需要给予肾上腺素药物前10、ERCP11、小肠镜检查的病人12、高度怀疑胃潴留病人或检
5、查中发现胃潴留13、高度怀疑上消化道有活动性出血的病人22门诊病人住院病人2324 由一级复苏转为二级复苏病人的评分需=9分由二级复苏回家或者回病房病人的评分需=7分呼吸自主呼吸、通气量足够能够深呼吸和自由的咳嗽=2活 动 水平能穿衣、避让和没有眩晕自主行走或达到术前水平=2呼吸困难需要辅助通气=1需要帮助=1窒息=0不能走动=0氧饱和度吸空气92%或与麻醉前相同=2恶 心 呕吐无或轻度=2需要吸氧才能保持在90%以上=1需药物治疗=1吸氧情况下氧饱和度也低于90%=0药物治疗效果不佳=0血压血 压 的 波 动 与 麻 醉 前 相 比 在20mmHg以内=2疼 痛 出血可以接受=2SBP与麻醉
6、前2040mmHg=1不可接受=1SBP与麻醉前/40mmHg=0完全清醒=2有=22526即便整体感觉良好，但在24至48小时内清晰和敏捷的思维仍可能处于受损状态陪伴回家术后不饮酒术后不驾车 1小时 24小时 2小时 48小时27胃肠镜检查/治疗时患者常有咽部不适、恶心、呕吐、咳嗽、烦躁不安等痛苦的感觉，严重时患者因难以接受而拒绝检查。2，患者常存在不同程度的紧张与焦虑心理，因不能很好的配合，可影响胃肠镜的检查过程，甚至失败。或因病人躁动导致肠穿孔等并发症。 3，内镜下治疗282011年31815人次2930Tan,Freemen: throat anaesthesia only; tole
7、rated by 75%of patients; bad tolerance to 5%. 胃肠病学2000.5:256 电子结肠镜检查失败的原因分析 1.肠道准备差(57.4%) 2.患者疼痛(19.1%)31 32需包括镇静，镇痛和遗忘。诱导快（12min）、持续时间短（510min）、恢复快（1520min）相符的药代动力学模型。它还应有可预测的药效学特性，中度镇静可调节范围。对心肺系统的抑制作用最小，有拮抗剂。 33 最低镇静（抗最低镇静（抗焦虑状态）焦虑状态） 中度镇静中度镇静/ /镇痛（清醒镇痛（清醒镇静）镇静） 深度镇静深度镇静/ /镇痛镇痛 全麻全麻 反应性反应性 Alertn
8、essAlertness对言语刺激做对言语刺激做出正常反应出正常反应对言语刺激或触觉刺激对言语刺激或触觉刺激做出有目的的反应做出有目的的反应对重复的言语刺激或对重复的言语刺激或疼痛刺激做出有目的疼痛刺激做出有目的的反应的反应即使对疼痛刺激也没即使对疼痛刺激也没有反应有反应气道气道 AirwayAirway不受影响不受影响不需要进行干预不需要进行干预可能需要干预可能需要干预经常需要干预经常需要干预自主呼吸自主呼吸 spontaneouslyspontaneously不受影响不受影响足够足够可能不足可能不足经常不足经常不足心血管功能心血管功能 CirculationCirculation不受影响不
9、受影响通常能够维持稳定通常能够维持稳定通常能够维持稳定通常能够维持稳定可能受损可能受损34 美国医师保险协会数据库的报告：美国医师保险协会数据库的报告： 美国所有涉及胃肠学医疗事故索赔：约1%, 其中：与检查有关占40%以上， 而这40%中，与镇静有关又占40%-50% 美国与內镜镇静有关的赔偿数约占总医疗事故 索赔的 1/500安全放在第一位！安全放在第一位！35心肺并发症, 不可预料的检查终止,紧急气道干预,不可预料的住院或转变成危重病和死亡.36异丙酚：镇静作用强，起效快，恢复迅速、恢复质量好，是无痛胃肠镜的主力用药。依托咪脂：呼吸和心血管系统的稳定性咪达唑仑：具有良好的抗焦虑和遗忘作用
10、。但不适合单独用于无痛胃肠镜。阿片类药物:具良好的镇痛效应，可减轻病人的疼痛和不适，作为辅助用药可减少异丙酚的用量，增强镇静、镇痛效果。37门诊病人年龄跨度大，合并症多，安全离院和回家， 需要多样化、个体化。38咪唑安定的主要不良反应是呼吸抑制. 在某些病人,在最后一次给药后,呼吸抑制的时间可能长达30分钟. 异丙酚对心血管系统的影响包括心输出量,外周血管阻力和动脉压的下降. 静脉注射异丙酚的病人中有30%出现注射部位痛.尽管它对剂量的减少和停止注药可以做出快速的反应,但是在使用异丙酚时我们仍然可以看到负性的心脏收缩、呼吸抑制和气道梗阻的问题。个体差异大。3940 镇静催眠镇静催眠 起效快速（
11、约起效快速（约1 min)1 min) 作用时间短作用时间短 (35 min)(35 min)，停药后苏醒迅速，停药后苏醒迅速 循环呼吸影响轻微循环呼吸影响轻微 具有脑保护作用具有脑保护作用 安全范围大（安全范围大（ED50/LD50 26.4 ED50/LD50 26.4 ，硫喷妥钠为，硫喷妥钠为4.64.6）基于以上特点基于以上特点:ETO:ETO被广泛用于麻醉诱导、维持以及老年、危重被广泛用于麻醉诱导、维持以及老年、危重病人短时镇静。病人短时镇静。 6565岁以上的老人岁以上的老人411.比芬太尼更强的镇痛效应；比芬太尼更强的镇痛效应；2. 镇痛持续时间为芬太尼镇痛持续时间为芬太尼2倍（
12、倍（180/90min）；）；3.呼吸通气压力恢复正常短（呼吸通气压力恢复正常短（30/240min );4. 呼吸抑制的副作用弱。呼吸抑制的副作用弱。5. 镇静作用！镇静作用！ Anesth Analg 1990;70;8-1542注射器选用的原则：80%原则依托咪酯依托咪酯2mg/ml-5ml注射器注射器异丙酚异丙酚10mg/ml-10ml注射器注射器芬太尼芬太尼10 g/ml-5ml注射器注射器舒芬太尼舒芬太尼1 g/ml-5ml注射器注射器咪唑安定咪唑安定0.5mg/ml-2ml注射器注射器麻醉用药的基本单位：麻醉用药的基本单位：5ml注射器注射器+2ml注射器注射器+10ml注射器注
13、射器43临床常用药物：临床常用药物：几种具有所需药效的药物小剂量联合使用时几种具有所需药效的药物小剂量联合使用时, ,可以最大限度的发挥他它们可以最大限度的发挥他它们的药效的药效, ,同时又可以减少与剂量有关的不良反应的发生同时又可以减少与剂量有关的不良反应的发生. .实践中应用：实践中应用：阿片类（芬太尼，阿片类（芬太尼，25-50g;舒芬太尼舒芬太尼, 3-5g)苯二氮类（咪达唑仑，苯二氮类（咪达唑仑，0.5-2mg） ，异丙酚异丙酚(50-80mg),随后再追加随后再追加5-10mg,直到达到效应直到达到效应.依托咪酯依托咪酯 （4-6mg）强调注药速度应缓慢 强调观察44n无刺激性n血
14、/气分配系数低n诱导及苏醒快MAC-苏醒：允许的50的病人存在对指令的自主反应约为 1/3 MAC (1-2%)有效的遗忘作用4530个在局部麻醉下行上消化道镜检的病人吸入1的七氟烷采用鼻面罩Bain回路镇静评分3Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et al46平均年龄 45.2 (27-68)平均体重61.1 (40-92)男性：女性 17:13诱导时间 7.8 (5-14) min检查时间 6.1 (3-14) minBr J Anaesthesia 2000. Wang CY et al47Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et a
15、lRelaxedUncomfortable48VAS 评分 镇静前5 (3-6) 镇静后0 (0-2)* 睁眼时间0.0 (0-0) 自动坐起时间2.0 (2.00-3.25) 准备出院时间5.5 (3.75-10.00) 同镇静前评分相比p0.001 魏克森讯号等级检定 Wilcoxon signed rank testBr J Anaesthesia 2000. Wang CY et al4900.5 1510抗癫痫作用抗呕吐作用抗瘙痒作用镇静作用麻醉作用丙泊酚的血药浓度（g/ml）0246810-100102030405060Time (min)Propofol (g/mL)Bolus:
16、 2 mg/kgBolus +InfusionInfusion: 10 mg/kg/h 单次静脉注射：注射器单次静脉注射：注射器 持续静脉注射：注射泵持续静脉注射：注射泵 单次推注单次推注+ +持续静脉输注持续静脉输注血药浓度不稳定血药浓度不稳定 麻醉深度不稳定麻醉深度不稳定传统的输注方式传统的输注方式Computer controlled infusion of propofol for conscious sedation in dental treatment CONCLUSIONS: CONCLUSIONS: Computer controlled infusion of propof
17、ol can provide satisfactory and safe conscious sedation in dental patients.Oei-Lim VL，et al. Br Dent J, 1997TCI-丙泊酚,TCI-瑞芬太尼清醒镇静和局部麻醉用于困难气道经鼻纤支镜气管插管张旭宇等. 中山大学附属第一医院鼻腔喷洒鼻腔喷洒2%利多卡因利多卡因丙泊酚：丙泊酚：10 mg/ml，初始靶控输注浓度为，初始靶控输注浓度为1 ug/ml，待，待Cp和和Ce平衡后，平衡后，如病人尚未达到充分镇静，则增加如病人尚未达到充分镇静，则增加0.5 ug/ml，直至病人充分镇静，纤，直至病人充分
18、镇静，纤支镜插管操作开始。支镜插管操作开始。瑞芬太尼：瑞芬太尼：20 ug/ml，初始靶控浓度为，初始靶控浓度为0.2 ng/ml，待，待Cp和和Ce平衡后，平衡后，如病人尚未达到充分镇静，则增加如病人尚未达到充分镇静，则增加0.5 ng/ml，直至病人充分镇静，纤，直至病人充分镇静，纤支镜插管操作开始。支镜插管操作开始。 Int J Clin Pharmacol Ther. 2012 ;50(1):10-6. 总 结异丙酚异丙酚T CI能提供满意的清醒镇静能提供满意的清醒镇静/镇痛效果镇痛效果清醒镇静清醒镇静/镇痛时异丙酚血浆靶浓度为镇痛时异丙酚血浆靶浓度为12 ug/ml, 瑞芬太瑞芬太尼
19、血浆靶浓度为尼血浆靶浓度为0.51 ng/ml.57食管的内膜剥离术ERCP超声内镜小肠镜582011年11月10日开始，到2011年12月31日共完成100例。2个月的婴儿-82岁的老人。 59和检查需要共享气道病人常常合并多器官疾病，呼吸功能储备处于边缘状况60隆突的粘膜下有丰富的迷走神经末梢支配，极为敏感，遇吸痰管或支气管导管刺激易导致剧咳、支气管痉挛，或迷走心脏反射引起血压下降、心动过缓甚至心跳骤停。只有在3期3级以上的深麻醉，或完善的黏膜表面麻醉才能使隆突反射消失。61传 统 麻 醉2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部。62病人的基础疾病需要进行的检查和治疗预期时间麻醉医师的熟悉程度提供充分的镇静和镇痛消除气道的反应保证充分的气体交换快速的恢复意识、充分的气体交换以及咳嗽反射63全麻加局麻全麻 自主通气 控制通气6465阿托品（提前20-30分钟0.3-0.5mg）Propofol (Cp4-5ug/ml)舒芬太尼(10ug)、瑞芬太尼(2-3ug/kg)司可林(1-1.5mg/kg)老年、体弱的病人66676869分男、女Propofol靶控+喉罩70
