1、高州市人民医院 麻醉科二区 2018年4月16日-2018年5月16日（一个月）无锡市人民医院是无锡地区最大的公立医院，医院占地255亩，建筑面积32.486万平方米，根据不同功能分为A区（行政）、B区（门诊）、C区（医技检查）、D区（病房）、E区（急诊、手术中心）、F区（后勤综合楼）、J区（感染性疾病区）和G区（儿童医院）、X区（心肺诊疗中心）、T区（体检中心、特诊中心），是一所集医疗、教学、科研、保健、康复于一体，发展定位为立足无锡、面向苏南、省内领先、全国知名的三级甲等现代化综合医院。肺移植肺移植1.1.终末期肺实质或肺血管疾病的有效治疗手段终末期肺实质或肺血管疾病的有效治疗手段2.2.
2、多学科协作多学科协作 呼吸科、胸外科、麻醉科、呼吸科、胸外科、麻醉科、ICUICU等等3.3.围术期病情的整体把握、调控处理和预测能力、药理围术期病情的整体把握、调控处理和预测能力、药理学的进展、监测技术的进步学的进展、监测技术的进步肺动脉高压相关知识肺动脉高压相关知识肺动脉高压肺动脉高压病理生病理生理理：一、分型分型依据病理表现、血流动力学特征以及临床诊治策略将肺动脉高压分为五大类：动脉性肺动脉高压；左心疾病所致肺动脉高压；缺氧和或肺部疾病引起的肺动脉高压；慢性血栓栓塞性肺动脉高压；多种机制和或不明机制引起的肺动脉高压肺动脉高压相关知识肺动脉高压相关知识肺动脉高压肺动脉高压病理生病理生理理：
3、二、分级分级轻度肺高压： 收缩压3040 mmHg，肺血管阻力为251500中度肺高压： 收缩压4070 mmHg，肺血管阻力为5001000重度肺高压： 收缩压70mmHg, Pp/Ps0.75, 肺血管阻力1000肺动脉高压对心脏的影响肺动脉高压对心脏的影响右心肥厚 右心衰竭 血流淤积 左心缩小右心功能不全右心功能不全 左室充盈的血量减少左室充盈的血量减少 ，室间隔左移，室间隔左移 ，心排量下降，心排量下降 右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，加重心功能不全加重心功能不全 出现低氧血症出现低氧血症 终末期肺疾病患者终末期肺疾病患者
4、 长期吸氧卧床生存，麻醉耐受力长期吸氧卧床生存，麻醉耐受力差、术后肌力及体力恢复能力差差、术后肌力及体力恢复能力差术前症状术前症状最常见的症状是最常见的症状是进行性呼吸困难进行性呼吸困难 继发于右心缺血的心前区疼痛继发于右心缺血的心前区疼痛 右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等 术前体征术前体征肺动脉听诊区第二心音亢进肺动脉听诊区第二心音亢进 因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举 三尖瓣返流的收缩期杂音三尖瓣返流的收缩期杂音 右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏动、周围
5、水肿、右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏动、周围水肿、肝大、腹水等肝大、腹水等 右心室第三心音奔马律右心室第三心音奔马律 实验室检查实验室检查CXRCXR 肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大右心室扩大ECG ECG 电轴右偏，肺性电轴右偏，肺性P P波，波，、AVFAVF及右胸前导联及右胸前导联ST-TST-T改变；右心房、室增大或肥厚。改变；右心房、室增大或肥厚。肺功能肺功能 弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍ABG ABG PaO2PaO2，SaO2SaO2，PCO2PCO2降低，呼吸性碱中毒降低
6、，呼吸性碱中毒UCG UCG 右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降 ，肺动脉压定量测定，肺动脉压定量测定，TRTR，PRPR心导管检查心导管检查 RA,RVRA,RV，PAPA压升高，肺血管阻力升高压升高，肺血管阻力升高肺移植麻醉肺移植麻醉一、病人术前访视和评估一、病人术前访视和评估二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备三三、供肺获取的麻醉和肺保护、供肺获取的麻醉和肺保护 *四四、麻醉诱导和评估、麻醉诱导和评估五五、术中麻醉管理、术中麻醉管理六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理一、病人术前访视和评估一、病人术前访视和评估1、病史、病史 本次发病时间
7、、进展程度本次发病时间、进展程度 是否合并其他系统疾病，如心血管疾病是否合并其他系统疾病，如心血管疾病 痰量和咯血量痰量和咯血量 运动耐量（卧床、短距离步行、登楼）运动耐量（卧床、短距离步行、登楼） 吸氧情况（鼻导管、面罩、流量）吸氧情况（鼻导管、面罩、流量） 机械通气（无创机械通气（无创/有创呼吸机）有创呼吸机） 用药情况用药情况一、病人术前访视和评估一、病人术前访视和评估2、体格检查、体格检查 身高、体重、肥胖指数身高、体重、肥胖指数 颈部（活动度）颈部（活动度） 口腔（张口度、有无假牙）口腔（张口度、有无假牙） 心肺听诊心肺听诊 动静脉通路、皮肤情况动静脉通路、皮肤情况一、病人术前访视和
8、评估一、病人术前访视和评估3、辅助检查及实验室检查、辅助检查及实验室检查 血压、脉搏、氧饱和度、呼吸次数血压、脉搏、氧饱和度、呼吸次数 血常规血常规 生化及肝功能生化及肝功能 凝血功能凝血功能 动脉血气动脉血气 免疫功能免疫功能 细菌学及病毒学检查细菌学及病毒学检查一、病人术前访视和评估一、病人术前访视和评估4、影像学检查及心肺功能检查、影像学检查及心肺功能检查 胸片、胸片、CT 心电图、心电图、24小时动态心电图小时动态心电图 心脏超声心脏超声 心导管检查心导管检查 肺功能检查肺功能检查一、病人术前访视和评估一、病人术前访视和评估5、重要脏器功能评估、重要脏器功能评估 呼吸系统：肺功能、运动
9、耐量、能否平卧、术前氧呼吸系统：肺功能、运动耐量、能否平卧、术前氧疗情况疗情况(鼻导管、无创呼吸肌、气管切开鼻导管、无创呼吸肌、气管切开)、血气分、血气分析析 循环系统：心脏功能、心超（射血分数、心肌收缩循环系统：心脏功能、心超（射血分数、心肌收缩功能、心脏大小、肺动脉压力）、血管张力功能、心脏大小、肺动脉压力）、血管张力 内环境：血气分析、电解质、血红蛋白、白蛋白、内环境：血气分析、电解质、血红蛋白、白蛋白、感染状态感染状态 神经系统：意识状态、有无脑血管疾病神经系统：意识状态、有无脑血管疾病 泌尿系统：肾功能、尿量泌尿系统：肾功能、尿量一、病人术前访视和评估一、病人术前访视和评估6、麻醉前
10、用药、麻醉前用药 镇静药：咪达唑仑镇静药：咪达唑仑 抗胆碱药：戊乙奎醚抗胆碱药：戊乙奎醚 镇痛药：慎用镇痛药：慎用 其他药其他药二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备1、麻醉器械准备麻醉机、监护仪可视喉镜、纤维支气管镜不同型号双腔支气管导管输液加温仪、自体血回输仪PICCO/Vigilance血流动力学监护仪麻醉深度监测仪二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备2、麻醉诱导药物的准备 咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2-0.3 mg/kg, 顺式阿曲库铵0.2 mg/kg, 舒芬太尼0.5ug/kg3、麻醉维持药物的准备 丙泊酚3-
11、4 mg/kg/h, 顺式阿曲库铵0.2 mg/kg/h, 右美托咪啶, 瑞芬太尼(根据麻醉深度调节)二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备4、血管活性药物的准备 麻黄碱3mg/mL 、阿托品0.1mg/mL 、间羟胺200ug/mL 、多巴胺、肾上腺素去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素5、其他药物的准备甲强龙、乌司他丁、质子泵抑制剂、前列地尔二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备绝密配方二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备6、监测的准备动脉测压换能器中心静脉穿刺包PICCO导管漂浮导管输液加温管路体腔体温探头二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备PICCO导导
12、管管二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备漂浮导管漂浮导管二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备输液加温管路输液加温管路二二、病人入室麻醉前准备、病人入室麻醉前准备体腔体温探头病人的转运由病区护士护送至手术室病人的转运备氧气、呼吸机、脉氧仪、微泵、抢救药物基本监测和治疗开放外周静脉通路根据患者入室情况连接手术室内给氧装置血氧饱和度(SpO2)监测、心电图监测无创血压监测、有创血压监测（首选右桡动脉）基本监测和治疗四四、麻醉诱导和评估、麻醉诱导和评估1 、麻醉诱导给予静脉注射咪达唑仑0.050.1 mg/kg舒芬太尼0.40.8g/kg依托咪酯0.20.4 mg/kg顺阿曲库铵0.2
13、0.4 mg/kg后，行双腔支气管插管，确认插管正确后连接呼吸机，行机械通气。常规给予纤维支气管镜定位气管导管位置。一次性雾化喷雾装置四四、麻醉诱导和评估、麻醉诱导和评估2 、麻醉后行右颈内静脉穿刺置管术， 之后行漂浮导管置入。 连接PICCO以及Flotrac/Vigileo或者Vigilance监护仪 监测相关肺动脉压力以及其他血流动力学指标。四四、麻醉诱导和评估、麻醉诱导和评估3、以下为相关指标及参考值： （1）肺动脉压力 在静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为1825mmHg，舒张压正常值为610mmHg，平均压为1216mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg
14、即为肺动脉高压。 （2） 心指数CI 3.5-5.5L/min/m2。 （3） 胸腔内血容积指数 ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。 （4） 全心舒张末期容积指数GEDI 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。. （5） 血管外肺水指数ELWI 3-7ml/kg :大于高值为肺水过多,将出现肺水肿。 （6） 肺血管通透性指数PVPI 1-3:反映右心室后负荷大小。 （7） 每搏量变异SVV=10%, 脉压变异PPV =10%:反映液体复苏的反应性。 （8）全身血管阻力指数 SVRI 1200-2000dyn.s
15、.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态。 （9） SvO2中心静脉血氧饱和度 (ScvO2) 和混和静脉血氧饱和度 (SvO2) 是体内耗氧量和供氧量关系的计量指标。 SvO2的正常值为 60-80%。ScvO2代表局部静脉血氧饱和度，其正常值约为 70%。相关指标及参考值四四、麻醉诱导和评估、麻醉诱导和评估4、麻醉后相关监测建立后既可以开始对相关肺功能及肺的手术耐受情况进行相关评估。 分别先后钳闭双腔支气管导管左右分支，每侧封闭通气十五分钟后评估血气分析结果，如果出现脉搏氧饱和度下降至90%以下则马上停止评估。四四、麻醉诱导
16、和评估、麻醉诱导和评估评估结果评估及策略如下： 1.如果如果一侧肺停止通气十五分钟后一侧肺停止通气十五分钟后血气分析血气分析SpO2均大于均大于90%以上，以上，另一侧肺停止通气十五分钟后另一侧肺停止通气十五分钟后血气分析血气分析SpO2均均小于于小于于90%。同时肺动脉压力小于体循环压力的。同时肺动脉压力小于体循环压力的50%。建议。建议外科医生先行肺功能相对差一侧进行手术，可以不使用外科医生先行肺功能相对差一侧进行手术，可以不使用ECMO辅助。辅助。 2.如果如果两侧肺分别停止通气十五分钟后两侧肺分别停止通气十五分钟后血气分析血气分析SpO2均大均大于于90%以上，同时肺动脉压力小于体循环
17、压力的以上，同时肺动脉压力小于体循环压力的50%。可以。可以由外科医生决定手术左右肺的次序，可以不使用由外科医生决定手术左右肺的次序，可以不使用ECMO辅助。辅助。 3.如果如果两侧肺分别停止通气十五分钟后两侧肺分别停止通气十五分钟后血气分析血气分析SpO2均小均小于于于于90%，或者肺动脉压力大于体循环压力的，或者肺动脉压力大于体循环压力的50%。则建议。则建议使用使用ECMO辅助。辅助。ECMO辅助五五、术中麻醉管理、术中麻醉管理麻醉维持 全身麻醉药 丙泊酚 七氟烷 右美托咪啶 镇痛药 舒芬太尼 瑞芬太尼 肌松药 顺式阿曲库铵 血管活性药 去甲肾上腺素 肾上腺素 硝酸甘油 阿托品五五、术中
18、麻醉管理、术中麻醉管理呼吸监测 双腔导管 各节点检查 通气模式 机械控制模式CMV 压力控制通气PCV VT 潮气量 Paw气道压 MV分钟通气量 Petco2 呼吸末二氧化碳分压 PEEP 呼气未正压通气 FIO2 吸入氧浓度五五、术中麻醉管理、术中麻醉管理循环监测 ECG ABP SPO2 PA CVP PCWP肺毛细血管楔压（肺动脉楔压） CI 心指数 SVI 每搏量指数 SVV每搏量变异 SVRI 全身血管阻力指数 SVO2混和静脉血氧饱和度 TEE五五、术中麻醉管理、术中麻醉管理 液体管理 晶体 胶体 尿量 出血 HB肺移植辅助用药五五、术中麻醉管理、术中麻醉管理其他 T 鼻咽温 血
19、温 液体加温 温毯 血液加温肺移植供体肺移植麻醉肺移植麻醉要点要点当供体肺被植入后开放时由于供体肺内缺血再灌注损当供体肺被植入后开放时由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及伤物质及PGEPGE1 1进入循环可引起血压一过性明显下降进入循环可引起血压一过性明显下降补充容量和升压药（苯肾上腺素及去甲肾上腺素等）补充容量和升压药（苯肾上腺素及去甲肾上腺素等）肺移植麻醉肺移植麻醉要点要点保护性肺通气策略保护性肺通气策略 肺隔离技术的应用肺隔离技术的应用 双腔支气管导管、单腔双囊双腔支气管导管、单腔双囊肺保护性通气模式肺保护性通气模式 调整通气参数与呼吸模式调整通气参数与呼吸模式 定容定压方式定容定压方式 最
20、低浓度的氧和最低气道压力（最低浓度的氧和最低气道压力（30mmHg） 增加频率和减少潮气量增加频率和减少潮气量 5-10 cmH2O PEEP 容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理1 、更换气管导管气管导管选择手术结束常规带气管插管转运至ICU。一般情况下，需要将双腔支气管导管更换为单腔气管导管，导管尽量选择ID8.0，一些身材瘦小的病人才考虑ID7.5甚至更小号的气管导管，以方便术后纤维支气管镜的检查和支气管内肺泡灌洗等操作。六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理2 、更换气管导管的准备更换气管导管前，需要充分吸引气管导管内及口腔内的分泌物，并评估病人的氧合情况，以判断
21、能否耐受更换气管导管过程中短时间的缺氧，必要时在更换气管导管前予以纯氧呼吸几分钟以提高病人的氧储备。根据之前诱导插管过程中是否有困难插管的情况，准备相应的插管工具，并确保准备好供养面罩，在插管遇到困难时可用以来紧急供氧。六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理3、确认气管导管的位置气管导管更换后，务必确认气管导管的位置，通过听诊及PETCO2等多种方法判断气管导管是否在气管内并且位置是否合适。一些肺移植病人由于双肺水肿，会影响到听诊的准确性，还有一些病人术后ECMO流量较大，PETCO2 很小，也不适用于判断气管导管的位置，所以必要时需要纤维支气管镜检查来确定气管导管的位置。同时，我们可以通过纤支镜来
22、观察支气管吻合口情况。六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理4、血气分析更换气管导管并正常机械通气5到10分钟之后，常规进行动脉血气分析，以评估病人内环境、电解质、肺通气及氧合的情况。根据结果进行相应的调整。六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理5、ECMO撤除的指征肺移植术中进行ECMO支持的病人，离开手术室前是否撤除ECMO，由麻醉医生和手术医生共同商讨决定。手术室内撤除ECMO的指征：ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的1025，血流动力学仍维持稳定。血管活性药物用量不大，且依赖性小。心电图无心律失常或心肌缺血的表现。较移植手术前，肺顺应性改善，气道峰压下降。膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21，机械
23、通气的FiO250，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，而血气正常。六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理6、转运至ICU检查各种转运器械能否正常工作，备有简易呼吸器，以防途中呼吸机故障。预先将转运监护仪链接至病人，监测心电图、氧饱和度、有创动脉血压；并预先将病人转运过程中需要维持泵注的药物准备好。常规PICCO也一并随病人转运至ICU。麻醉医生备有升压药，以防途中血压下降，血流动力学不稳的病人，除了微泵维持血管活性药物外，需备有肾上腺素。与ICU医生交接所有麻醉相关的情况。六六、术后麻醉管理、术后麻醉管理7、术后疼痛治疗常规使用电子镇痛泵、PCIA的方式。镇痛泵配方：舒芬太尼（或羟考酮/丙帕他莫）+喷他佐辛（或地佐辛）+右美托咪定+止吐药，稀释至110ml，速度2ml/h，Bolus 0.5ml，间隔15min。做好随访工作。
