1、胸胸 痛痛 的的 急急 救救1内内 容容p 一一. . 胸痛概述胸痛概述p 二二. . 高危胸痛高危胸痛p 三三. . 低危胸痛低危胸痛p 四四. . 胸痛急救胸痛急救2天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院( (非创伤性非创伤性) )胸痛胸痛(chest pain)(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。部的疼痛。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在我国大以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-2
2、0%5-20%。 胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。病的部位和严重程度相一致。 概述概述3以胸痛为首发表现的致命性疾病包括：以胸痛为首发表现的致命性疾病包括：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）急性肺栓塞（急性肺栓塞（PEPE）主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。治疗，可以显著改善预后。其中，其中，ACSACS发病率
3、高，致死致残率高，是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要发病率高，致死致残率高，是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。疾病。概述概述4关于关于“胸痛中心胸痛中心”“胸痛中心胸痛中心(CPC)”(CPC)”是为降低是为降低AMIAMI的发病率和死亡率提出的概念。的发病率和死亡率提出的概念。通过多学科合作，包括急救医疗系统（通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMSEMS）、急诊科、心内科、影像学科、心）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效
4、的分类治疗。恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。目的在于提高早期诊断和治疗目的在于提高早期诊断和治疗ACSACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。 51981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。目前全球多个国家在医院内设立有“胸痛中心”。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快、更准确的评估，并大大减少了医疗费用。20
5、01年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国 “胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识关于关于“胸痛中心胸痛中心”6胸痛诊治缺乏规范流程胸痛诊治缺乏规范流程治疗不足现象严重治疗不足现象严重许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间，甚至造成许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间，甚至造成严重后果。严重后果。STEMISTEMI患者再灌注治疗率低：只有患者再灌注治疗率低：只有30%30%接受了再灌注治疗，其中直接接受了再灌注治疗，其中
6、直接PCI 16.3% PCI 16.3% D2ND2N时间平均时间平均55-6155-61分钟分钟规范胸痛诊治，简化和优化胸痛的诊治流程很有必要规范胸痛诊治，简化和优化胸痛的诊治流程很有必要我国胸痛诊治现状我国胸痛诊治现状7 心脏心脏疾病疾病 心血管性心血管性 血管血管疾病疾病 胸腔胸腔脏器疾病脏器疾病 胸膜胸膜疾病疾病 呼吸系统呼吸系统及其及其他他 肺部肺部疾病疾病 胸腔胸腔其他脏器疾病其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸胸壁壁疾病疾病 骨骼骨骼及关节疾病及关节疾病 非非胸腔脏器胸腔脏器疾病疾病 腹部腹部疾病疾病 胸部胸部外外疾病疾病 全身性全身性疾病疾病2.2.病
7、因（一）病因（一）8天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院2.2.病因（二）病因（二）p急诊：急诊： 5050 心血管疾病心血管疾病 ( (急性冠脉综合征、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞主动脉夹层、肺栓塞）p门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患消化道病变、精神疾患p其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院3. 3. 胸痛病史胸痛病史询问询问 p疼痛特点疼痛特点
8、性质，部位，放射部位、范围及严重程度，发作性质，部位，放射部位、范围及严重程度，发作急缓及持续的时间和频率急缓及持续的时间和频率p伴随症状伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚，咳嗽，呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚，咳嗽，咽痛，发热咽痛，发热/ /寒战寒战p诱因诱因劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪p既往病史既往病史糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，心绞痛或糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，心绞痛或PCIPCI史史 10天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院4. 4. 胸痛初步胸痛初步检查检查p重视重要体征重视重要体征双上肢血压，双上肢血压， 外周血管搏动，奇脉，外周血管搏动，奇脉
9、， 心包摩擦音心包摩擦音气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE -DVT/PE p检查重点检查重点心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统11天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院5. 5. 胸痛的辅助胸痛的辅助检查检查p基本项目基本项目 心电图心电图、胸片、血常规、凝血功能、胸片、血常规、凝血功能、电电解质（解质（K+K+）p判断为有必要的判断为有必要的 1.B1.B超（如超（如床边心超床边心超）、）、CTCT（如冠脉造影、（如冠脉造影、肺动脉造影、主动脉造影）、肺动脉造影、主动脉造影）、MRIMRI 2.2.心肌标记物：心肌标记物：
10、肌红蛋白、肌钙蛋白肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer12天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院 A. A. 筛选可能危及生命的筛选可能危及生命的高危高危患者，患者，ACSACS发病率高、发病率高、致死致残率高，早期识别、治疗可明显降低死致死致残率高，早期识别、治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病鉴别诊断的主要疾病 B. B. 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用6.胸痛的处理对策胸痛的处理对策13内内 容容p 一一.
11、. 胸痛概述胸痛概述p 二二. . 高危胸痛高危胸痛p 三三. . 低危胸痛低危胸痛p 四四. . 胸痛处理胸痛处理14天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院二二. .高危胸高危胸痛痛p 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)p 急性主动脉夹层急性主动脉夹层p 肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)p 张力性气胸张力性气胸p 其他：食管穿孔其他：食管穿孔/ /破裂等破裂等ChestPain:“LifeThreats”15天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院2.1 2.1 急性急性冠脉冠脉综合征（综合征（ACSACS）p非非STST段抬高的心梗和不稳定心绞痛段抬高的心梗和不稳定心绞痛p急性
12、急性STST段抬高的心梗段抬高的心梗16天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院ACSACS病理生理病理生理: : 斑块破裂斑块破裂UnstableanginaornonQ-waveMITemporaryresolutionofinstabilityFuturehigh-risklesionAcuteMI17天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院p典型胸痛的临床表现典型胸痛的临床表现p心电图的动态异常心电图的动态异常p心肌标记物升高心肌标记物升高p心脏室壁活动异常（心脏超声）心脏室壁活动异常（心脏超声）ACS的诊断的诊断18天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院STEMI19天天津医津医科
13、大科大学第学第二医二医院院NSTEMI20天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院UAP21天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院STST段不抬高段不抬高ACSACS的治疗对策的治疗对策p高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预入院入院2-24小时以内小时以内p充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人紧急介入干预紧急介入干预p药物治疗稳定后较早期介入干预（药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）入院后入院后1周内周内22天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院STST段抬高型段抬高型ACSACS再灌注治疗再灌注治疗策略策略pAMI
14、AMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似, ,可首选溶栓或可首选溶栓或直接直接PCIPCIpAMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓, ,但溶栓仍有效，溶但溶栓仍有效，溶栓后栓后3-243-24小时行小时行PCIPCIpAMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳, ,应选择直接应选择直接PCIPCIpAMIAMI大于大于1212小时小时, ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者应进段抬高的患者应进行行PCIPCI23天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗好处好
15、处p有效有效p对设备和人员培训要求对设备和人员培训要求低低p方便，迅速应用方便，迅速应用不足之处不足之处p再通率为再通率为6080%6080%且残留且残留狭窄狭窄p再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流3 3级者级者约为约为5060%5060%p再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2级者级者再梗塞率高再梗塞率高p不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于患者都适合于溶栓溶栓( (约约25%)25%)p12%12%出血并发症出血并发症p心源性休克效果差心源性休克效果差24天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCIPCI好处好处p更有效，
16、更高的再灌更有效，更高的再灌注率注率(80%(80%以上达以上达TIMI3TIMI3级级) )p颅内出血少颅内出血少p早期了解冠脉病理解早期了解冠脉病理解剖和左室功能剖和左室功能不足之处不足之处p对设备和人员培训要对设备和人员培训要求高求高p治疗廷迟治疗廷迟( (平均医院平均医院- -气囊时间为气囊时间为120120分钟分钟) )25天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院迅速诊断至关重要！迅速诊断至关重要！2.2 2.2 主动脉夹层主动脉夹层p较少见的具有潜在灾难性的疾病较少见的具有潜在灾难性的疾病p7070岁岁以上的男性占以上的男性占7575 ,3/4,3/4患者有高血压患者有高血压p主动
17、脉中层退行变是最常见病因主动脉中层退行变是最常见病因p未经治疗的主动脉夹层患者，约未经治疗的主动脉夹层患者，约2020以上发以上发病第病第l l天死亡，天死亡，5050以上以上1 1周内死亡，约周内死亡，约70702 2周内死亡，约周内死亡，约90901 1年内死亡。年内死亡。 26天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院 主动脉夹层诊断主动脉夹层诊断1 1p危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、长期高血压合症、长期高血压p高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度感度9090），疼痛为撕裂样或刀割样，可放），疼
18、痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹，硝酸甘油片不缓解。伴射至背、肩胛、腹，硝酸甘油片不缓解。伴有神经系统体征有神经系统体征/ /脉搏缺失脉搏缺失27天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院主动脉夹层诊断主动脉夹层诊断2 2p查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间血压差查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间血压差异大于异大于20mmHg20mmHg，主动脉反流等，主动脉反流等pECGECG：左室肥厚：左室肥厚p胸片：纵隔增宽胸片：纵隔增宽p心超心超 pCTCT及及CTACTA28天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院主动脉夹层的主动脉夹层的DSCTDSCT成像成像29天天津医津医科大科大学第学第
19、二医二医院院主动脉夹层治疗主动脉夹层治疗p迅速使血压、心率得到控制，有效降低左室迅速使血压、心率得到控制，有效降低左室收缩力和收缩压是关键！收缩力和收缩压是关键！p避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！p大多数大多数Stanford AStanford A型应该采用外科手术治疗；型应该采用外科手术治疗；而而stanfbrdstanfbrd B B型可行内科保守治疗，部分患型可行内科保守治疗，部分患者可采用介入治疗者可采用介入治疗30天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院2.3 2.3 肺肺 栓栓 塞塞p在西方国家总人群中在西方国家总人群中, ,其发病率约为其发病率约为0.50.5，美，美国每年新发急性
20、肺栓塞为国每年新发急性肺栓塞为6565万万7070万例，其病万例，其病死率仅次于冠心病及肿瘤死率仅次于冠心病及肿瘤, ,居人口死因构成第居人口死因构成第3 3位位p未经治疗的急性肺栓塞的病死率为未经治疗的急性肺栓塞的病死率为2525-30-30，近近1/51/5的患者在的患者在1h1h内死亡内死亡, 1/4, 1/4在在7d7d内死亡内死亡, ,约约3030在在30d30d内死亡。但经过充分治疗后内死亡。但经过充分治疗后, ,病死率可病死率可降至降至2 28 831天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断1 1p危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外危险因素：老年、长
21、期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史塞病史p症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和增加、晕厥、咯血和/ /或心脏骤停或心脏骤停p体征：体征：脉氧低，脉氧低，颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音尖瓣收缩期杂音pECGECG：急性肺动脉高压和右心负荷过重。：急性肺动脉高压和右心负荷过重。窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 332天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院 肺栓塞诊
22、断肺栓塞诊断2 2p血检验：血检验：D-dimerD-dimer升高、血气分析升高、血气分析p胸片胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高常。透过度增高，偏侧膈肌升高p螺旋螺旋CTCT：可见：可见肺动脉内部分充盈缺损肺动脉内部分充盈缺损，附壁，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞p心脏超声：心脏超声：肺动脉高压肺动脉高压p肺动脉造影肺动脉造影：临床诊断：临床诊断PEPE的金标准的金标准33天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院肺栓塞治疗肺栓塞治疗p急性肺栓塞的药物治疗策略主要为急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗
23、凝抗凝p对心源性休克及对心源性休克及/ /或持续低血压的高危肺栓塞患或持续低血压的高危肺栓塞患者，溶栓是一线治疗，一般为症状发生者，溶栓是一线治疗，一般为症状发生14d14d以内，以内，溶栓治疗越早疗效越好溶栓治疗越早疗效越好p高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓科取栓34天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院2.4 2.4 气胸气胸p胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛p危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变基础肺部病变史和突发气压改变p症状：胸痛和呼吸困
24、难，后者可能很严重症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重p查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音p胸片：立位可明确诊断胸片：立位可明确诊断35天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院张力性气胸张力性气胸36天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院内内 容容 一一. . 胸痛概述胸痛概述 二二. . 高危胸痛高危胸痛 三三. . 低危胸痛低危胸痛 四四. . 胸痛处理胸痛处理37天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院 三 低危胸低危胸痛痛 p胸腔脏器疾病：胸腔脏器疾病：肥厚型心肌病肥厚型心肌病、心肌炎、心肌炎、心心包炎包炎、心肌梗死后综合征、支气管炎、心肌梗死后综合征、
25、支气管炎/ /肺炎、肺炎、肺癌、肺癌、食管疾病食管疾病p胸壁疾病：胸膜炎、胸壁疾病：胸膜炎、肋软骨炎肋软骨炎、创伤、肌肉、创伤、肌肉拉伤拉伤/ /扭伤、扭伤、带状疱疹带状疱疹p胸部外疾病：胸部外疾病：腹腔脏器疾病、颈胸椎病、精腹腔脏器疾病、颈胸椎病、精神障碍所致胸痛神障碍所致胸痛ChestPain:“NonLifeThreats”38天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院3.1 3.1 胸腔脏器疾病：胸腔脏器疾病：. .肥厚型心肌病肥厚型心肌病p常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等厥、气急等p多在劳累后发生多在劳累后发生p心电图呈心电图呈ST-TST
26、-T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波波p超声心动图可确诊超声心动图可确诊39天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院. .主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全p可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状p听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音pECGECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-TST-T继发性改变继发性改变pUCGUCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变40天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院. . 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂p胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人
27、服普萘洛尔（心得卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解安）可缓解p体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音41天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院. .心肌炎心肌炎p急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因p感冒后发病感冒后发病p胸痛非特异性，不规律，不剧烈胸痛非特异性，不规律，不剧烈p多局限，短暂多局限，短暂p伴有心悸，气短等症状伴有心悸，气短等症状42天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院. . 急性心包炎急性心包炎p突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间
28、歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂间多短暂p多位于心前区及剑突下多位于心前区及剑突下p体检可发现心包摩擦音体检可发现心包摩擦音43天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院. .肺炎肺炎 p球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼p疼痛随呼吸和咳嗽而加剧疼痛随呼吸和咳嗽而加剧p伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状44天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院. .食管疾病食管疾病p急性食管炎、胃食管返流症、弥漫性食管痉挛、食急性食管炎、胃食管返流症、弥漫性食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均
29、可引起胸痛p胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难加剧，常伴有吞咽困难pX X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。p常诉心尖部痛常诉心尖部痛p自感呼吸困难，叹气样呼吸自感呼吸困难，叹气样呼吸45天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院3.2 3.2 胸壁疾病胸壁疾病1.1.带状疱疹带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布粟粒至常骤然起病，沿肋间神经分布粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧，绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。患部皮肤感觉
30、过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。2.2.肋间神经炎肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛布，局部有压痛3.3.非化脓性肋软骨炎非化脓性肋软骨炎 好发于第好发于第1-41-4肋软骨，局部增肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-43-4周后周后可逐渐消失可逐渐消失46天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院3.3 3.3 胸部外疾病胸部外疾病 胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎p胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着不少病人有时可类似心绞痛发作，
31、但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征胆心综合征p在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在诊断，两者常合并存在47天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院胆心综合征胆心综合征p特点：特点：可出现类似于心绞痛的症状可出现类似于心绞痛的症状CCBCCB治疗可能有效治疗可能有效可有心律失常和非特异性可有心律失常和非特异性ST-TST-T改变改变胆道疾病治愈后可完全恢复正常胆道疾病治愈后可完全恢复正常p诊断：诊断：B B超超p除外心血管疾病除外心血管疾病 48天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院 消化性溃疡和胃癌消化
32、性溃疡和胃癌p也有人称之为也有人称之为“胃心综合征胃心综合征”p胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 p胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。查可确立诊断。 49天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院 精神障碍精神障碍所致胸痛所致胸痛 p认为非食管性非心源性胸痛中约有认为非食管性非心源性胸痛中约有30-50%30-50%为为精神障碍所致，甚至有心脏学权威曾说精神障碍所致，甚至有心脏学权威曾说“胸痛胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而
33、与焦虑有关最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关”p排除心源性、食管源性等器质性疾病，大多排除心源性、食管源性等器质性疾病，大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。或减轻。50天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院内内 容容p 一一. . 胸痛概述胸痛概述p 二二. . 高危胸痛高危胸痛p 三三. . 低危胸痛低危胸痛p 四四. . 胸痛处理胸痛处理51天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院4.1 4.1 处理原则处理原则p要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性
34、气胸等肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等p对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件52天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院4.2 4.2 胸痛处理流程胸痛处理流程53天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院4.4 20124.4 2012年年ESCESC指南建议指南建议p首次医疗接触首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；后立即启动诊断与治疗程序；在在1010分钟内完成分钟内完成1212导联心电图；首次医疗接导联心电图；首次医疗接触到实施再灌注的时间（触到实施再灌注的时间
35、（FMC-to BFMC-to B）：）：溶栓溶栓 30 30 分钟，直接分钟，直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟p有经验的团队在首次医疗接触后有经验的团队在首次医疗接触后120 120 分钟内分钟内实施，实施，优先建议实施直接优先建议实施直接PCIPCI，若不能达到，若不能达到此目标，则考虑溶栓治疗；在溶栓成功后稳此目标，则考虑溶栓治疗；在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时间为定的患者实施血管造影的最佳时间为3-243-24小小时时54天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长高危急性胸痛患者就医等待的时间太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高低
36、危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACS的治疗差异太大的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行 4.5 4.5 胸痛诊治中存在的主要问题胸痛诊治中存在的主要问题554.6 4.6 胸痛中心（胸痛中心（CPCCPC）p19811981年，全球第一家年，全球第一家CPCCPC在美国巴尔地摩医院在美国巴尔地摩医院建立建立p我国的我国的CPCCPC建设才十余年的历程，目前全国各地建设才十余年的历程，目前全国各地的胸痛中心正在如火如荼的建设中。的胸痛中心正在如火如荼的建设中。p CPCCPC是一种管理式医疗理念，旨在通过整合多是一种管理式医疗理念，旨在通过整合多学科资源，制定标准化的诊治流程、质量控制，学科资源，制定标准化的诊治流程、质量控制，保障急性胸痛患者到达医院后得到及时、高效的保障急性胸痛患者到达医院后得到及时、高效的筛查和救治筛查和救治p胸痛中心更广义的理念是使胸痛中心更广义的理念是使STEMISTEMI患者在患者在“合合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗”56谢谢 谢谢 ！57天天津医津医科大科大学第学第二医二医院院
