1、腹腔镜下腹腔镜下女性盆腹腔解剖女性盆腹腔解剖 腹壁腹壁 脐部脐部-最理想的穿刺进镜处最理想的穿刺进镜处 脐孔的形态、深浅各异脐孔的形态、深浅各异 腹壁最薄之处，术后较少形成皮肤疤痕腹壁最薄之处，术后较少形成皮肤疤痕 血管分布少，术后穿刺孔出血的机会少血管分布少，术后穿刺孔出血的机会少 深锥型、小而深的脐孔不宜选择作为穿深锥型、小而深的脐孔不宜选择作为穿刺的部位刺的部位 水平型脐孔水平型脐孔 扁平型脐孔扁平型脐孔 锥型脐孔锥型脐孔 小而深的脐小而深的脐Veress针穿刺脐孔针穿刺脐孔 trocar穿刺脐孔穿刺脐孔脐部体表脐部体表投影投影 脐脐的左下方正对腹主动脉分杈处和下腔静脉，脐部的左下方正对
2、腹主动脉分杈处和下腔静脉，脐部左下方左下方1cm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上上1/3-髂总动脉的体表投影，下髂总动脉的体表投影，下2/3-髂外动脉髂外动脉 脐 部 穿 刺 时 ， 应 从 中 线 斜 向 盆 腔 方 向 ， 以脐 部 穿 刺 时 ， 应 从 中 线 斜 向 盆 腔 方 向 ， 以8085进针，不要偏向左下方，这样可避免插进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙及损伤腹膜后血管。入腹膜间隙及损伤腹膜后血管。 由髂内动脉的起始部发由髂内动脉的起始部发出，走向内下方，是胎出，走向内下方，是胎儿期胎盘血进入胎儿的儿期胎盘血进入胎儿的通道，出
3、生后脐血管慢通道，出生后脐血管慢慢退化，其远侧段闭锁慢退化，其远侧段闭锁演变为脐侧韧带演变为脐侧韧带 脐侧韧带镜下观脐侧韧带镜下观 脐侧韧带脐侧韧带腹部肌群腹部肌群 腹部肌群内含有许多的腹部肌群内含有许多的小血管小血管，trocar穿刺穿刺腹部时，容易腹部时，容易损伤损伤血管引起皮下血肿。血管引起皮下血肿。 腹直肌与腹直肌鞘前层紧密结合，与后层分离，腹直肌与腹直肌鞘前层紧密结合，与后层分离，腹壁下腹壁下动脉动脉穿行其中。下腹部穿刺时，避开该血管。穿行其中。下腹部穿刺时，避开该血管。 由于腹直肌与前壁腹膜的结合比较疏松，在人工气腹时由于腹直肌与前壁腹膜的结合比较疏松，在人工气腹时，如气体进入到腹
4、直肌与前壁腹膜之间，将会造成腹膜，如气体进入到腹直肌与前壁腹膜之间，将会造成腹膜气肿气肿穿透腹内、外斜肌穿透腹内、外斜肌 前腹膜气肿前腹膜气肿 腹腹 膜膜 腹膜腹膜 腹膜腔腹膜腔 正常盆腔内光滑有少量清澈液体，当出现病变正常盆腔内光滑有少量清澈液体，当出现病变时，盆腔内液体颜色随病种不同而变化时，盆腔内液体颜色随病种不同而变化盆腔脏器盆腔脏器 腹腔脏器腹腔脏器 正常横膈正常横膈正常盆腔液体正常盆腔液体 炎症性盆腔液体炎症性盆腔液体 结核性盆腔液体结核性盆腔液体 癌肿性盆腔液体癌肿性盆腔液体 盆腔脓肿盆腔脓肿 结核性横膈结核性横膈 横膈转移横膈转移 腹膜结核腹膜结核 盆腔粘连盆腔粘连 大网膜大网
5、膜 胃底部大网膜胃底部大网膜 横结肠部大网膜横结肠部大网膜 筛状大网膜筛状大网膜 覆盖盆腔大网膜覆盖盆腔大网膜 大网膜结核大网膜结核 大网膜癌肿转移大网膜癌肿转移 小肠系膜小肠系膜 阑尾阑尾阑尾系膜阑尾系膜 乙状结肠系膜乙状结肠系膜 女性内生殖器官的镜下解剖女性内生殖器官的镜下解剖 女性内生殖器官示意图女性内生殖器官示意图 腹腔镜下女性内生殖器官腹腔镜下女性内生殖器官 女性内生殖器官前面观女性内生殖器官前面观 女性内生殖器官后面观女性内生殖器官后面观 子宫前壁肌瘤子宫前壁肌瘤 子宫后壁肌瘤子宫后壁肌瘤 子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤 子宫底与肠管粘连子宫底与肠管粘连 8-1 单发性子宫肌瘤 膀胱腹膜反折
6、膀胱腹膜反折 道格拉斯陷凹道格拉斯陷凹 子宫发育畸形子宫发育畸形先天性无子宫先天性无子宫 两性畸形两性畸形 纵隔子宫纵隔子宫 子宫圆韧带子宫圆韧带 子宫阔韧带子宫阔韧带 骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带 固有韧带固有韧带 子宫骶骨韧子宫骶骨韧 子宫主韧带子宫主韧带 正常卵巢正常卵巢 绝经后卵巢绝经后卵巢 多囊卵巢多囊卵巢 卵巢滤泡囊肿卵巢滤泡囊肿 卵巢畸胎瘤蒂扭转卵巢畸胎瘤蒂扭转卵巢冠囊肿卵巢冠囊肿 左侧单个异位囊肿（左侧单个异位囊肿（A） 双侧异位囊肿（双侧异位囊肿（A左卵巢左卵巢 B右卵巢）右卵巢）AAB卵巢浆液性瘤卵巢浆液性瘤 卵巢畸胎瘤卵巢畸胎瘤 输卵管输卵管 输卵管伞端输卵管伞端 输卵管系膜
7、输卵管系膜 输卵管入口输卵管入口 输卵管系膜囊肿输卵管系膜囊肿 输卵管积水输卵管积水 输卵管积液输卵管积液输卵管伞端积液输卵管伞端积液 输卵管粘连输卵管粘连 输卵管脓肿输卵管脓肿 间质部妊娠间质部妊娠 卵管壶腹部妊娠卵管壶腹部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 左输卵管伞部妊娠左输卵管伞部妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠（流产型流产型）输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂腹前壁血管腹前壁血管 腹前壁浅层血管腹前壁浅层血管腹壁浅动脉：腹壁浅动脉：腹股沟中点（即股动脉腹股沟中点（即股动脉的起点）下方的起点）下方2.5cm处向上作一垂直线，处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧
8、为外侧支；为外侧支；旋髂浅动脉：旋髂浅动脉：自腹股沟韧带中点下方自腹股沟韧带中点下方1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的处向髂前上棘作一连线，此线的上、下上、下1cm范围范围避开血管穿刺避开血管穿刺 腹前壁深层血管腹前壁深层血管腹壁下动脉：腹股沟韧带内、中腹壁下动脉：腹股沟韧带内、中1/ /3交点到脐的连线交点到脐的连线旋髂深动脉旋髂深动脉 镜下的腹壁下动脉镜下的腹壁下动脉 解剖的腹壁下动脉解剖的腹壁下动脉 旋髂深静脉旋髂深静脉( (A 旋髂深静脉旋髂深静脉B髂外动脉髂外动脉 C髂外静脉髂外静脉 D腹壁下静脉腹壁下静脉) )ABCD CBAD腹部血管腹部血管 腹主动脉、下腔静脉腹主动脉、下腔
9、静脉 镜下腹主动脉镜下腹主动脉( (A) ) A腹腹主动脉主动脉 B下腔静脉下腔静脉C 肠系膜下动脉肠系膜下动脉D 输尿管输尿管BCDA A 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 B 腹主动脉腹主动脉AB镜下肠系膜下动脉镜下肠系膜下动脉 盆腔的血管盆腔的血管网网腹膜表面小血管腹膜表面小血管 圆韧带后面小血管圆韧带后面小血管 道格拉斯陷凹小血管道格拉斯陷凹小血管 盆侧壁小血管盆侧壁小血管 腰大肌上小血管腰大肌上小血管 髂血管表面小血管髂血管表面小血管 髂总动、静脉髂总动、静脉 A 髂总动脉髂总动脉 B 腹主动脉腹主动脉AAB腹膜后的髂外动脉腹膜后的髂外动脉 髂外动脉髂外动脉 髂外静脉髂外静脉 髂外动脉鞘上小
10、血管髂外动脉鞘上小血管 子宫动、静脉示意图子宫动、静脉示意图 子宫动脉子宫动脉 介入治疗后的子宫动脉介入治疗后的子宫动脉 卵巢卵巢动脉动脉/静脉静脉卵巢动静脉卵巢动静脉 卵巢血管跨过输尿管卵巢血管跨过输尿管 输卵管血管示意图输卵管血管示意图 输卵管血管输卵管血管 输卵管周围血管输卵管周围血管 输卵管输卵管“弓弓”型血管型血管 A闭孔动脉闭孔动脉B闭孔神经闭孔神经 C髂内动脉髂内动脉D闭锁动脉闭锁动脉ABCD闭孔动脉闭孔动脉盆腹腔淋巴系统盆腹腔淋巴系统q淋巴系统的组成淋巴系统的组成 盆腔淋巴结示意图盆腔淋巴结示意图盆腔淋巴结解剖图盆腔淋巴结解剖图毛细淋巴管毛细淋巴管(美蓝染色美蓝染色) 腹部淋巴
11、群腹部淋巴群 腰淋巴结腰淋巴结腹主动脉淋巴示意图腹主动脉淋巴示意图A腰腰淋巴结淋巴结 B 腹主动脉腹主动脉ABA骶前淋巴结骶前淋巴结ABABA 骶前淋巴结骶前淋巴结 B 髂总动脉髂总动脉A 骶前淋巴结骶前淋巴结 B 髂总动脉髂总动脉q髂总淋巴群髂总淋巴群 髂总淋巴结髂总淋巴结内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结，每侧约脉前方淋巴结，每侧约12枚，多者可达枚，多者可达5枚，极少数病人缺如；枚，极少数病人缺如；外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外
12、侧、右髂总静脉的前方，约、右髂总静脉的前方，约13枚；枚；中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结。在髂总淋巴结中，右侧淋巴结较左侧淋。在髂总淋巴结中，右侧淋巴结较左侧淋巴结大。巴结大。腹腔镜下髂总淋巴结清除时，在髂总动脉腹腔镜下髂总淋巴结清除时，在髂总动脉分杈上方分杈上方23cm开始，清除内侧与外侧的开始，清除内侧与外侧的淋巴结。淋巴结。 左侧髂总淋巴结左侧髂总淋巴结 髂外淋巴结髂外淋巴结: :沿髂外动、静脉排列，约有沿髂外动、静脉排列，约有310枚，枚， 外侧淋巴群外侧淋巴群13枚，沿髂
13、外动脉外侧排列；枚，沿髂外动脉外侧排列； 内侧淋巴群内侧淋巴群25枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟深淋巴结相延续；深淋巴结相延续； 中间淋巴群约中间淋巴群约13枚，位于髂外动、静脉后方与腰大枚，位于髂外动、静脉后方与腰大肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴群时，先将髂外血管肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴群时，先将髂外血管与腰大肌之间分离，沿髂总动、静脉向下将骼外淋巴与腰大肌之间分离，沿髂总动、静脉向下将骼外淋巴组织钝、锐性剥离，清除髂外的组织钝、锐性剥离，清除髂外的3群淋巴结。群淋巴结。髂外动脉上淋巴结髂外动脉上淋巴结 髂外静脉上淋巴结髂外静脉上淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴
14、结: : 沿髂内动脉及其分支排列沿髂内动脉及其分支排列 腹腔镜下清除该淋巴结时，从髂内、外动脉分腹腔镜下清除该淋巴结时，从髂内、外动脉分杈处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手用弯分杈处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手用弯分离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉旁淋巴结由于深藏盆底，紧靠盆底静脉丛，切旁淋巴结由于深藏盆底，紧靠盆底静脉丛，切除时容易损伤静脉丛，引起盆底大出血。整组除时容易损伤静脉丛，引起盆底大出血。整组髂内淋巴结切除后，可见子宫动脉从髂内动脉髂内淋巴结切除后，可见子
15、宫动脉从髂内动脉分出并横跨于输尿管上。分出并横跨于输尿管上。闭孔淋巴结闭孔淋巴结: :位于闭孔窝内，沿位于闭孔窝内，沿闭孔动脉分布，约闭孔动脉分布，约13枚，多枚，多排列于闭孔神经的周围。闭孔排列于闭孔神经的周围。闭孔窝位于骨盆两旁的最深处，前窝位于骨盆两旁的最深处，前方为腹膜，外侧、底部均为盆方为腹膜，外侧、底部均为盆壁，内侧为髂内动脉，闭孔神壁，内侧为髂内动脉，闭孔神经穿越其中。经穿越其中。清除闭孔淋巴组织时，从髂内清除闭孔淋巴组织时，从髂内动脉分杈处开始，钝性剥离，动脉分杈处开始，钝性剥离，清除闭孔窝淋巴组织后可见紫清除闭孔窝淋巴组织后可见紫蓝色的盆底静脉丛蓝色的盆底静脉丛闭孔淋巴结闭孔
16、淋巴结 腹股沟淋巴群腹股沟淋巴群 腹股沟深淋巴结腹股沟深淋巴结 腹股沟淋巴管腹股沟淋巴管 盆腹腔神经系统盆腹腔神经系统 中枢神经系统和周围神经系统（脑神经、脊神经和中枢神经系统和周围神经系统（脑神经、脊神经和内脏神经）。内脏神经）。 与妇科与妇科腹腔镜手术有关的神经都属于腹腔镜手术有关的神经都属于脊神经（脊神经（腰腰神神经经丛和骶丛和骶神经神经丛）丛）和内脏神经和内脏神经（腹下腹下丛）丛） 闭孔神经：由第闭孔神经：由第24腰神经前支腰神经前支组成，支配股部收缩肌群及股组成，支配股部收缩肌群及股内侧下内侧下2/ /3的皮肤感觉。闭孔神的皮肤感觉。闭孔神经损伤后，大腿外侧皮肤感觉经损伤后，大腿外侧
17、皮肤感觉及大腿内收肌群功能阻碍，两及大腿内收肌群功能阻碍，两下肢交叉困难，大腿旋外无力下肢交叉困难，大腿旋外无力 闭孔神经的周围满布极为疏松闭孔神经的周围满布极为疏松的结缔组织，下面为盆底静脉的结缔组织，下面为盆底静脉丛。清扫闭孔淋巴结时，以闭丛。清扫闭孔淋巴结时，以闭孔神经为界，不可超越，否则孔神经为界，不可超越，否则会损伤盆底静脉丛。会损伤盆底静脉丛。穿行于脂肪中的闭孔神经穿行于脂肪中的闭孔神经 生殖股神经：由第生殖股神经：由第1腰神经前腰神经前支部分纤维和第支部分纤维和第2 2腰神经前支腰神经前支大部分纤维组成。在腰大肌大部分纤维组成。在腰大肌的前面穿出，在髂总动脉外的前面穿出，在髂总动
18、脉外侧分为股支与生殖支，前者侧分为股支与生殖支，前者支配大腿内支配大腿内1/ /3的皮肤感觉，的皮肤感觉，后者与子宫圆韧带伴行，穿后者与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇过腹股沟管，分支至大阴唇。 腹腔镜下盆腔淋巴清扫时，腹腔镜下盆腔淋巴清扫时，尽量保留该神经，避免大腿尽量保留该神经，避免大腿内侧皮肤感觉功能障碍。内侧皮肤感觉功能障碍。q腹下丛腹下丛 腹下丛（上腹下丛、下腹下腹下丛（上腹下丛、下腹下丛）。丛）。内脏神经由内脏神经由交感神经（盆腔交感神经（盆腔疼痛）和副交感神经（排尿疼痛）和副交感神经（排尿、排便）组成。、排便）组成。上腹下丛上腹下丛/骶前神经：主要的有骶前神经：主要的有
19、传导子宫、膀胱、乙状结肠和传导子宫、膀胱、乙状结肠和降结肠的传入纤维。腹腔镜下降结肠的传入纤维。腹腔镜下骶前神经切除可以治疗顽固性骶前神经切除可以治疗顽固性的盆腔疼痛的盆腔疼痛A骶前神经骶前神经 B 髂总动脉髂总动脉AB 下腹下丛下腹下丛/ /盆丛：位于直肠壶腹部外侧及盆丛：位于直肠壶腹部外侧及子宫颈两旁，由上腹下丛延续到直肠两侧子宫颈两旁，由上腹下丛延续到直肠两侧，随髂内动脉的分支组成直肠丛、子宫阴，随髂内动脉的分支组成直肠丛、子宫阴道丛、膀胱丛道丛、膀胱丛 直肠下丛的交感神经传出纤维使直肠舒张直肠下丛的交感神经传出纤维使直肠舒张，肛门内括约肌收缩，副交感神经传出纤，肛门内括约肌收缩，副交感
20、神经传出纤维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛v 膀胱丛：副交感神经传出的冲动引起膀胱膀胱丛：副交感神经传出的冲动引起膀胱逼尿肌收缩和内括约肌松弛，引起排尿功逼尿肌收缩和内括约肌松弛，引起排尿功能，交感神经可加强膀胱内括约肌紧张度能，交感神经可加强膀胱内括约肌紧张度，有阻止排尿作用。，有阻止排尿作用。v 子宫阴道丛：交感神经节前纤维，其作用子宫阴道丛：交感神经节前纤维，其作用可使子宫血管收缩。副交感神经节前纤维可使子宫血管收缩。副交感神经节前纤维，其作用可引起子宫肌及血管舒张。，其作用可引起子宫肌及血管舒张。下腹下神经纤维下腹下神经纤维 泌尿系统的镜下解剖泌尿系统的镜下
21、解剖 q膀胱：膀胱：腹腔镜手术时，当选择耻联上腹腔镜手术时，当选择耻联上穿刺点时，必须排空膀胱，穿刺点的穿刺点时，必须排空膀胱，穿刺点的位置应在耻联上位置应在耻联上2横指偏向左侧约横指偏向左侧约23cm，脐侧韧带的外侧穿刺进针，脐侧韧带的外侧穿刺进针，应当避免刺破膀胱。应当避免刺破膀胱。A 镜下充盈的膀胱镜下充盈的膀胱A排空后的膀胱排空后的膀胱耻联上穿刺位置耻联上穿刺位置 膀胱宫颈韧带膀胱宫颈韧带膀胱侧窝（膀胱侧窝（paravesical space）：顶部为膀胱旁）：顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱子宫颈韧带，外界为膀
22、胱子宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱缔组织及脂肪组织。膀胱侧窝内并无重要的血管。侧窝内并无重要的血管。膀胱宫颈韧带膀胱宫颈韧带 输尿管输尿管 输尿管：放疗或化疗后改输尿管：放疗或化疗后改变变 输尿管隧道输尿管隧道隧道隧道 输尿管输尿管跨过跨过髂总动脉髂总动脉阔阔韧带韧带内的内的输尿管输尿管输尿管子宫动脉间隙输尿管子宫动脉间隙 介入化疗后的输尿管子宫动脉间隙介入化疗后的输尿管子宫动脉间隙 消化系统的镜下解剖消化系统的镜下解剖 肝肝肝脏肝脏 肝脏粘连肝脏粘连 正常胆囊正常胆囊 增大的胆囊增大的胆囊 正常的胃正常的胃 涨气的胃涨气的胃 小肠小肠 升结肠
23、升结肠 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠 横结肠横结肠 直肠直肠 降结肠与腹壁粘连降结肠与腹壁粘连 肠管粘于前腹壁肠管粘于前腹壁 肠管粘于右腹壁肠管粘于右腹壁 直肠与子宫粘连直肠与子宫粘连 直肠阴道间隙：前界是直肠阴道隔，由阴道筋膜后部和直肠筋直肠阴道间隙：前界是直肠阴道隔，由阴道筋膜后部和直肠筋膜前部融合而成；后界是直肠前外膜；两侧是直肠柱和子宫骶膜前部融合而成；后界是直肠前外膜；两侧是直肠柱和子宫骶骨韧带；顶部为直肠子宫凹陷底部腹膜；下界是肛提肌纤维。骨韧带；顶部为直肠子宫凹陷底部腹膜；下界是肛提肌纤维。在腹腔镜广泛全子宫切除手术时，必须分开此间隙，才能避免在腹腔镜广泛全子宫切除手术时，必须
24、分开此间隙，才能避免直肠损伤直肠损伤直肠侧窝（直肠侧窝（pararectal spacepararectal space）位于直肠两侧与盆侧壁之间。）位于直肠两侧与盆侧壁之间。前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶韧带和直肠，骶骨形成直状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶韧带和直肠，骶骨形成直肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，当进入主韧带肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，当进入主韧带的内侧以前，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。主韧带形成直的内侧以前，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘。腹腔镜广泛全子宫切除术时，必须打开肠侧窝的尾部和侧缘。腹腔镜广泛全子宫切除术时，必须打开直肠侧窝，才能切除直肠侧窝，才能切除3cm的骶骨韧带的骶骨韧带
