1、炎症性肠病(IBD)的肠外表现+第三人民医院 1234大约有大约有 60%的炎症性肠病的炎症性肠病（IBD）患）患者有肠外表现，最重要的是关节痛、者有肠外表现，最重要的是关节痛、皮肤改变、眼症状和肛周损伤，他们皮肤改变、眼症状和肛周损伤，他们可能有症状，如关节炎、结节红斑，可能有症状，如关节炎、结节红斑，偶然在慢性肝损伤中发现是原发性偶然在慢性肝损伤中发现是原发性硬化性胆管炎硬化性胆管炎（PSC）的患者导致溃）的患者导致溃疡性结肠炎的诊断。疡性结肠炎的诊断。IBD的肠外表现的肠外表现5必须注意这些肠外表现也可能发生其他必须注意这些肠外表现也可能发生其他肠紊乱的伴随症状，如非热带腹泻、肠紊乱的伴
2、随症状，如非热带腹泻、Whipples disease。在儿童伴有不明原因生长障碍时， 必须考在儿童伴有不明原因生长障碍时， 必须考虑虑 Crohns 病，有的病人特别是年轻人被病，有的病人特别是年轻人被诊断为神经性厌食而漏诊了诊断为神经性厌食而漏诊了 Crohns 病，病，15%的的 Crohns 病伴有上消化道症状，难病伴有上消化道症状，难治性溃疡和难治性食管炎常常是他们的治性溃疡和难治性食管炎常常是他们的早期症状。早期症状。6炎症性肠病的肠外病变炎症性肠病的肠外病变眼：眼： 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 iridocyclitis 葡萄膜炎葡萄膜炎 uveitis口：口： 口腔炎口腔炎 st
3、omatitis 口疮口疮 aphthae皮肤：皮肤：结节红斑结节红斑 erythema nodosum 坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病 pyoderma gangrenosum 角化过度症角化过度症 hyperkeratosis7 炎症性肠病的肠外病变炎症性肠病的肠外病变 (2)肝：肝： 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 primary sclerosing cholangitis 胆管周围炎胆管周围炎 pericholangitis胆：胆： 胆固醇结石胆固醇结石 cholesterol stones胰：胰： 不明原因反复发作胰腺炎不明原因反复发作胰腺炎 unexplained relapsi
4、ng mild pancreatitis肾：肾： 草酸性结石草酸性结石 Oxalate stones关节：关节：单一关节炎单一关节炎 Monoarthritis 关节强硬脊椎炎关节强硬脊椎炎 oligorthritis, ankylosing spondylitis8口腔炎口腔炎-口角炎，口腔不易张开口角炎，口腔不易张开9严重口腔炎及舌炎严重口腔炎及舌炎（口疮（口疮aphthae）10口腔炎口腔炎stomatitis11葡萄膜炎：葡萄膜炎：（葡萄膜也称色素膜）（葡萄膜也称色素膜） 由虹膜、睫状体和脉络膜三部分构成，由虹膜、睫状体和脉络膜三部分构成， 主要是虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎）和周主要是虹
5、膜睫状体炎（前葡萄膜炎）和周围性围性葡萄膜炎葡萄膜炎 主要症状：主要症状： 1、 疼痛、流泪、畏光疼痛、流泪、畏光-睫状神经的刺激症状睫状神经的刺激症状与睫状充血强弱呈平行关系， 疼痛局限于眼与睫状充血强弱呈平行关系， 疼痛局限于眼部，可扩展到眼眶周围、前额、面颊；部，可扩展到眼眶周围、前额、面颊； 2、 视力下降，房水浑浊、角膜水肿、晶体色视力下降，房水浑浊、角膜水肿、晶体色素沉着。素沉着。 121314葡萄膜炎病因葡萄膜炎病因(分外原性和内原性分外原性和内原性) 外原性主要是外伤、手术、药物、毒素、外原性主要是外伤、手术、药物、毒素、感染等物理、化学性刺激所引起。感染等物理、化学性刺激所引
6、起。 内原性是组织的变态免疫反应，葡萄膜的内原性是组织的变态免疫反应，葡萄膜的血管丰富，身体任何部位的血管丰富，身体任何部位的 抗原物质都可经血流入葡萄膜，而此处血抗原物质都可经血流入葡萄膜，而此处血流缓慢病变可在此发生。流缓慢病变可在此发生。 葡萄膜炎又是全身免疫反应性疾病的眼部葡萄膜炎又是全身免疫反应性疾病的眼部表现表现（类风湿性关节炎、红斑狼疮、（类风湿性关节炎、红斑狼疮、 溃疡性结肠炎和强直性脊柱炎） 。溃疡性结肠炎和强直性脊柱炎） 。15结节红斑结节红斑 结节红斑好发于女性，结节红斑好发于女性， 2030 岁， 好发于春、岁， 好发于春、秋季，秋季， 有低热、全身不适，伴关节痛和肌病
7、。有低热、全身不适，伴关节痛和肌病。 皮损突然发生，对称性的分布在双下肢，直皮损突然发生，对称性的分布在双下肢，直径径 15 厘米的痛性结节，厘米的痛性结节， 高出皮肤，周围水肿呈鲜红色渐转紫色，最高出皮肤，周围水肿呈鲜红色渐转紫色，最后变黄色，后变黄色， 皮损持续数周，慢慢消退，不溃破，不留痕皮损持续数周，慢慢消退，不溃破，不留痕迹。迹。16早期早期17双腿典型红斑双腿典型红斑181920膝关节炎膝关节炎21IBD的并发症的并发症-膝关节畸形膝关节畸形22杵状指杵状指23坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病 皮疹皮疹 形态：形态：多种多样，丘疹、水疱血疹、脓疱和结节多种多样，丘疹、水疱血疹、脓疱和结节，
8、 大小：大小：大小不一，小如黄豆， 大可达大小不一，小如黄豆， 大可达 10 厘米或更大，厘米或更大， 部位：部位：病灶较多，好发于面部、四肢、臀部、阴部病灶较多，好发于面部、四肢、臀部、阴部。病变过程：病变过程：在短期内迅速坏死、形成溃疡、境界清楚、在短期内迅速坏死、形成溃疡、境界清楚、 边缘皮肤呈现紫红色水肿边缘皮肤呈现紫红色水肿,增大破溃后中心部增大破溃后中心部 溃疡融合，溃疡融合，溃疡中心可不断愈合溃疡中心可不断愈合,同样不断向四周远心性扩大同样不断向四周远心性扩大。溃疡边缘的下方组织呈潜行性破坏，基底部红色溃疡边缘的下方组织呈潜行性破坏，基底部红色颗粒状肉芽组织，表面附有恶臭的黄绿色
9、脓液，颗粒状肉芽组织，表面附有恶臭的黄绿色脓液，结成黄绿色痂皮。结成黄绿色痂皮。24坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病、 水水 疱疱 血血 疹疹 、25坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病-坏疽坏疽26坏疽性脓皮病，坏疽性脓皮病， 约约 50%的坏疽性脓皮的坏疽性脓皮病伴有溃疡性结肠炎，少数也可出现克病伴有溃疡性结肠炎，少数也可出现克隆病、慢性活动性肝炎，皮损发生和严隆病、慢性活动性肝炎，皮损发生和严重程度与肠病活动性一致，皮损可在初重程度与肠病活动性一致，皮损可在初发，也可在肠病中期。发，也可在肠病中期。白细胞正常或轻度增高，血沉可增高，白细胞正常或轻度增高，血沉可增高，脓液培养阴性。脓液培养阴性。27原发性硬化
10、性胆管炎原发性硬化性胆管炎 primary sclerosing cholangitis PSC 原发性硬化性胆管炎是一原因未明的少见疾病，原发性硬化性胆管炎是一原因未明的少见疾病，病程缓慢，病理以肝内外胆管慢性炎症和纤维化病程缓慢，病理以肝内外胆管慢性炎症和纤维化为特征，慢性胆汁淤积最终导致胆汁性肝硬化、为特征，慢性胆汁淤积最终导致胆汁性肝硬化、门脉高压、肝功能衰竭。门脉高压、肝功能衰竭。自从自从 ERCP 检查普遍开展，发现本病增多。检查普遍开展，发现本病增多。28炎症性肠病伴有硬化性胆管炎发病率炎症性肠病伴有硬化性胆管炎发病率 1%-4% 溃疡性结肠炎伴有肝胆系统病比溃疡性结肠炎伴有肝胆
11、系统病比 Crohns 病多病多 伴随伴随 PSC 炎症性肠病发生炎症性肠病发生 25%-30%， 溃疡性结肠炎为主，溃疡性结肠炎为主，PSC 伴有溃疡性结肠炎伴有溃疡性结肠炎 70 % Crohns 病在病在 PSC 伴发的炎症性肠病中仅仅伴发的炎症性肠病中仅仅 13%。 一般炎症性肠病在诊断一般炎症性肠病在诊断 PSC 前数年已确诊，前数年已确诊， 可同时诊断，也有在肝移植后可同时诊断，也有在肝移植后 2 年发生炎症性肠病，年发生炎症性肠病，或在溃疡性结肠炎手术切除后数年诊断为或在溃疡性结肠炎手术切除后数年诊断为 PSC 有伴随症状的诊断炎症性肠病平均年龄有伴随症状的诊断炎症性肠病平均年龄
12、 25 岁，诊断岁，诊断PSC 36 岁。岁。 29 有报道有报道336例出现肝损伤，例出现肝损伤， 诊断诊断PSC 14例（为例（为4 %） 另一组另一组681例肝损伤，例肝损伤， 诊断诊断PSC 14例（为例（为2.4 %）30硬化性胆管炎的诊断依据硬化性胆管炎的诊断依据1、 病史：可发生在任何年龄，确诊的病史：可发生在任何年龄，确诊的平均年龄是平均年龄是 39 岁， 男女之比为岁， 男女之比为 2： 1 ，进行性阻塞性黄疸，或波动黄疸进行性阻塞性黄疸，或波动黄疸 6 个个月以上，伴有疲乏、瘙痒、肝大、脾月以上，伴有疲乏、瘙痒、肝大、脾肿大。肿大。75%病人体检时出现一种或多病人体检时出现
13、一种或多种症状，肝大种症状，肝大 55%、黄疸、黄疸 45%、脾肿、脾肿大大 35%、皮肤色素沉着、皮肤色素沉着 25%、表皮脱、表皮脱落落 21%。312、 胆系弥漫性硬化性病变，胆系弥漫性硬化性病变，3、 胆系造影可见肝内外胆管多发性缩窄和胆系造影可见肝内外胆管多发性缩窄和扩张，梗阻、囊状、及管壁不规则，狭窄扩张，梗阻、囊状、及管壁不规则，狭窄长度长度 1-2cm，有的呈少数胆囊管异常。，有的呈少数胆囊管异常。4、 肝组织学检查。肝组织学检查。5、 ALP 明显升高、胆红素、抗核抗体阳性明显升高、胆红素、抗核抗体阳性占占 6 %，抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体阴，抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体阴性
14、性 35%，抗粒细胞浆抗体，抗粒细胞浆抗体 1%。32333435363738394041PSC 治疗：治疗： 药物对症性治疗能缓解症状药物对症性治疗能缓解症状 外科和内镜下治疗手术或狭窄处扩张支架外科和内镜下治疗手术或狭窄处扩张支架治疗治疗 去除胆石和胆潴留去除胆石和胆潴留 肝移植是最好的治疗方法及炎症性肠病的肝移植是最好的治疗方法及炎症性肠病的治疗治疗 42药物治疗 熊去氧胆酸熊去氧胆酸 S腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂 中药中药43熊去氧胆酸(UDCA) 一种亲水、非细胞毒性胆汁酸，是熊胆汁成分之一一种亲水、非细胞毒性胆汁酸，是熊胆汁成分之一 化学结构为化学结构为
15、3，7二羟二羟5胆烷酸胆烷酸 分子式为分子式为C24H4O4，分子量为，分子量为392.6 正常情况下，正常情况下，UDCA在人体胆汁中的含量非常低，在人体胆汁中的含量非常低，约约1%-3% 我国人民在我国人民在2000年前就已用熊胆治疗胃肠道和肝脏年前就已用熊胆治疗胃肠道和肝脏疾病疾病44熊去氧胆酸(UDCA) 1936年年Iwasaki首先描述了首先描述了UDCA的结构，接着的结构，接着合成并在日本与维生素作为保肝药上市合成并在日本与维生素作为保肝药上市 1981年，年，Leuschner等首先成功地应用等首先成功地应用UDCA使胆石症伴慢性肝炎患者的胆结石得以溶解使胆石症伴慢性肝炎患者的
16、胆结石得以溶解 后来发现后来发现UDCA对胆汁淤积性肝脏疾病，如对胆汁淤积性肝脏疾病，如PBC和和PSC有疗效有疗效 慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效性脂肪性肝病和肝移植等有效45ApoptosisNecrosis Stimulation of biliary secretionProtection of CholangiocytesUDCA (优思弗优思弗) )UDCAUDCA (优思弗优思弗) )Ursodeoxycholic acid (UDCA)(Ursofalk 优思弗优思弗)Therapeutic Princ
17、iples in Cholestatic Liver Disease BileAcids BileAcids Paumgartner and Beuers, Clin Liver Disease 2004; 8:67.Inhibition of apoptosis46YearsBilirubin(mol/l)Placebo(n=73)UDCA(n=73)10203040Poupon et al., N Engl J Med, 1991012UDCA能改善PBC患者的胆汁分泌47UDCA 延缓早期原发性胆汁性肝硬化延缓早期原发性胆汁性肝硬化组织学的进展组织学的进展 1治疗开始治疗开始2安慰剂安慰
18、剂(n=45)UDCA(n=39)组织学分期组织学分期Pares et al., J Hepatol 2000;32:561治疗结束治疗结束平均3.4年4812108642000.250.500.751.00YearsCorpechot et al., Hepatology 2000 95% C.I.UDCA53例例Placebo50例例UDCA能够抑制早期能够抑制早期PBCPBC患者的肝脏纤维化进程患者的肝脏纤维化进程 (n=103)(n=103)无严重肝纤维化无严重肝纤维化或肝硬化或肝硬化49Corpechot et al., Gastroenterology 2005;128:3000.
19、980.960.910.860.790.770.910.850.9310080604005101520时间时间 年年存活率存活率%UDCA 对早期对早期 (I-II) 原发性胆汁性肝硬化的作用原发性胆汁性肝硬化的作用n = 162对照组的存活率对照组的存活率 (匹配的年龄匹配的年龄,性别性别,随访时间随访时间)用用UDCA 未行肝移植患者的存活率未行肝移植患者的存活率估计存活率估计存活率 (Mayo积分积分)50UDCA 能刺激能刺激 PSC 患者的胆汁分泌患者的胆汁分泌BiliarySecretion(mol/kg/h)Stiehl et al., J Hepatology 1995Endo
20、genous Bile AcidsPhospholipids051015p 0.05p 0.05Before During UDCABefore During UDCA51溃疡性十二指肠炎与溃疡性十二指肠炎与 IBD2001 年年 Sinya 报道了报道了 2 例鲜见的溃疡例鲜见的溃疡性结肠炎并发十二指肠病灶，并做了分性结肠炎并发十二指肠病灶，并做了分析。他指出过去认为十二指肠不是溃结析。他指出过去认为十二指肠不是溃结的靶器官，因此很少报道溃结合并的靶器官，因此很少报道溃结合并溃溃疡性十二指肠炎 。疡性十二指肠炎 。52例例 1，31 岁男性，岁男性，1992 年因便血、便次增多、贫血入院，钡
21、灌肠及结年因便血、便次增多、贫血入院，钡灌肠及结肠镜检查证实：从直肠到升结肠的铅管样肠镜检查证实：从直肠到升结肠的铅管样（Lead-pipe）改变，黏膜水肿、充血、上皮细胞增生、杯状）改变，黏膜水肿、充血、上皮细胞增生、杯状细胞减少、炎症细胞浸润伴隐窝脓肿形成。静脉高细胞减少、炎症细胞浸润伴隐窝脓肿形成。静脉高营养及激素治疗无明显好转，营养及激素治疗无明显好转，98 年全结肠切除，病年全结肠切除，病变见结肠、直肠广泛黏膜水肿，糜烂，炎症细胞浸变见结肠、直肠广泛黏膜水肿，糜烂，炎症细胞浸润，隐窝脓肿形成，无肉芽肿。润，隐窝脓肿形成，无肉芽肿。5 个月前因严重骨质疏松停用激素，后出现恶心、呕个月前
22、因严重骨质疏松停用激素，后出现恶心、呕吐、上腹痛，吐、上腹痛，行胃镜检查：球黏膜水肿伴多发糜烂行胃镜检查：球黏膜水肿伴多发糜烂和结节样改变，并且延伸至降部，病理：严重的淋和结节样改变，并且延伸至降部，病理：严重的淋巴浆细胞浸润伴隐窝脓肿形成，无肉芽肿形成。给巴浆细胞浸润伴隐窝脓肿形成，无肉芽肿形成。给以以 500mg/d 的甲基强的松冲击治疗后症状改善，的甲基强的松冲击治疗后症状改善，6个月复查良好个月复查良好53 例例 2，30 岁女性，岁女性， 1978 年因便血、 腹痛， 钡灌肠检查见直肠到降结肠的铅年因便血、 腹痛， 钡灌肠检查见直肠到降结肠的铅管样管样（Lead-pipe）改变，结肠
23、镜检查见黏膜水肿、脆性）改变，结肠镜检查见黏膜水肿、脆性增加、浅表溃疡，病理：炎症细胞浸润、上皮细胞增生、增加、浅表溃疡，病理：炎症细胞浸润、上皮细胞增生、溃疡、隐窝脓肿形成、无肉芽肿溃疡、隐窝脓肿形成、无肉芽肿,诊断全结肠的溃疡性结诊断全结肠的溃疡性结肠炎。 因肠炎。 因 14 年的病史、 内科治疗无效及大量血便于年的病史、 内科治疗无效及大量血便于 1992年行全结肠切除，切除肠段见广泛黏膜溃疡、结构紊乱、年行全结肠切除，切除肠段见广泛黏膜溃疡、结构紊乱、假息肉伴隐窝脓肿形成、无肉芽肿。假息肉伴隐窝脓肿形成、无肉芽肿。5 个月内激素由个月内激素由 50 mg/d 减少到减少到 0，病人发生
24、低血压、心，病人发生低血压、心季、发热，考虑停用激素后的皮质激素不足，季、发热，考虑停用激素后的皮质激素不足，胃镜检查，胃镜检查，见十二指肠球部和降部的黏膜水肿伴广泛糜烂和溃疡及见十二指肠球部和降部的黏膜水肿伴广泛糜烂和溃疡及假息肉，病理为严重的淋巴浆细胞浸润伴隐窝脓肿形成，假息肉，病理为严重的淋巴浆细胞浸润伴隐窝脓肿形成，500mg/d 的甲基强的松治疗后的甲基强的松治疗后 2 周，症状消失，周，症状消失，63 天后天后的胃镜检查显示愈合，停用激素，观察的胃镜检查显示愈合，停用激素，观察 7 年无复发。年无复发。5455 溃疡性十二指肠炎溃疡性十二指肠炎 粘膜红肿、多发糜烂、粘膜红肿、多发糜
25、烂、 组织学改变组织学改变结节改变结节改变 ，以致狭窄，以致狭窄 炎性细浸润、隐窝脓肿炎性细浸润、隐窝脓肿56治疗后治疗后-炎症消退炎症消退57分析意见：分析意见： 过去认为过去认为 CD 合并十二指肠改变大约占合并十二指肠改变大约占 2%， 近来报道成人大约近来报道成人大约 34-83%，儿童，儿童 55-84%，CD 有上消化道改变有上消化道改变（有胃镜及病理证实）（有胃镜及病理证实）病因不清。病因不清。 这这2例病人有自直肠到全结肠的广泛黏膜溃例病人有自直肠到全结肠的广泛黏膜溃疡、 糜烂和假息肉改变， 有隐窝脓肿无瘘管，疡、 糜烂和假息肉改变， 有隐窝脓肿无瘘管，无肠的卵石样改变、长轴溃
26、疡、无肉芽肿，无肠的卵石样改变、长轴溃疡、无肉芽肿，提示病人是溃结，不是提示病人是溃结，不是 CD。58从从 1980 年到年到 1998 年年 Sinya 有有 20 例溃结病人手例溃结病人手术，其中术，其中 2 例伴有十二指肠改变，例伴有十二指肠改变，查阅文献有查阅文献有 4 例十二指肠改变的报道，回顾这例十二指肠改变的报道，回顾这 6例，男例，男 3 例、女例、女 3 例，年龄例，年龄 17-46 岁，平均岁，平均 30.8岁，都有十二指肠球部及降部的炎症细胞浸润、岁，都有十二指肠球部及降部的炎症细胞浸润、隐窝脓肿，无肉芽肿，对激素治疗有效。隐窝脓肿，无肉芽肿，对激素治疗有效。过去认为上消化道不存在溃结样改变， 近来少数过去认为上消化道不存在溃结样改变， 近来少数的报道证实，溃结病人有上消化道的炎症改变，的报道证实，溃结病人有上消化道的炎症改变，要注意报道溃结合并十二指肠病灶， 必须依赖症要注意报道溃结合并十二指肠病灶， 必须依赖症状和胃镜检查， 特别是无激素治疗的病人的上消状和胃镜检查， 特别是无激素治疗的病人的上消化道病变。并要进一步研究和随访化道病变。并要进一步研究和随访59谢谢各位！谢谢各位！60616263646566
