1、焦虑抑郁病例分享焦虑抑郁病例分享 神经内科神经内科 o1、病例介绍、病例介绍o2、诊疗思路、诊疗思路o3、个人经验、个人经验3o 方XX，男，58岁，农民，2017年12月25日上午就诊n主 诉：头昏头疼，睡眠差伴心慌胸闷3月余，加重1月n现病史：2017年8月6日因中午在务农时出现头晕、恶心伴胸闷、全身无力症状送入我院急症内科观察治疗，诊断先兆中暑给予对症处理后症状缓解第2天出院回家。后渐出现血压增高，心慌胸闷、烦躁、情绪差，偶感疲乏无力，不愿与人交往，怕动，不想做事，工作能力明显下降，食欲差，人消瘦、夜间睡眠差、早醒。8月11日再次入我院急症内科治疗无好转8月13日患者要求入住心内科住院治
2、疗诊断高血压病1级（中危组）及慢性胃炎治疗后8月18日症状好转出院。1月前无明显诱因下，又出现头昏头疼、情绪不稳定、心慌胸闷烦躁、紧张、坐立不安、全身不舒服，失眠、早醒，故来神经内科就诊。4n既往史：2016年10月在我院行胆囊炎胆结石手术史。有高血压病史4月余，口服氨氯地平5mgqd、缬沙坦5mgqd，美托洛尔12.5mgqd，血压控制不理想。心慌胸闷有时服用心宝丸可缓解。n否认家族性遗传性精神病病史，询问该患者有幽闭症病史多年未治疗。5n体格检查：血压140/90mmHg，余无阳性发现n实验室及影像检查：甲状腺功能，头颅CT、心电图检查未见明显异常。n精神检查：n抑郁症状“情绪低落、快感缺
3、失、精力下降”n焦虑症状“精神性焦虑、躯体性焦虑”n生物学症状：生物节律改变（晨重夕轻）、早醒、胃纳差、体重下降、消极意念等n量表评估：HAMD22分，HAMA21分n诊断：抑郁焦虑状态，高血压病1级、躯体化症状障碍6o初诊： HAMD22分，HAMA21分、躯体化症状自评量表（sss）40分o处方：n氟哌噻吨美利曲辛1片bid(早、中午)n米氮平 7.5mg qnn右佐匹克隆片3mg qno第一周复诊：HAMD22分，HAMA12分、躯体化症状自评量表（sss）30分n情绪改善不明显，睡眠好转o处方：n氟哌噻吨美利曲辛1片bid(早、中午)n米氮平 7.5mg qn、右佐匹克隆逐步减药n短程
4、心里辅导（CBT）7o第二周复诊： HAMD13分，HAMA7分,躯体化症状自评量表（sss）15分n情绪明显改善，睡眠好转，血压控制更容易了，坎地沙坦，美托洛尔已停用。o处方：n氟哌噻吨美利曲辛1片bid(早、中午)n米氮平 7.5mg qnn定期短程心里辅导（CBT）n门诊随访一直病情稳定，正常工作生活。门诊随访一直病情稳定，正常工作生活。n目前黛力新逐步减量中。目前黛力新逐步减量中。o1、病例介绍、病例介绍o2、诊疗思路、诊疗思路o3、个人经验、个人经验心身疾病患者的特点o 1、自身有一定的遗传素质、性格特点或心理缺陷自身有一定的遗传素质、性格特点或心理缺陷，容易受到外界刺激的影响。，容
5、易受到外界刺激的影响。 o 2、存在紧张刺激的因素，导致心境长期不稳定。、存在紧张刺激的因素，导致心境长期不稳定。o 3、先有紧张刺激后发病。、先有紧张刺激后发病。o 4、刺激越大越久，心身疾病的表现就会越重。、刺激越大越久，心身疾病的表现就会越重。 o 5、单纯医学治疗而不从心理上进行调适，治疗效、单纯医学治疗而不从心理上进行调适，治疗效果较差。果较差。治疗原则：心身同治治疗原则：心身同治应急应急( (心理压力心理压力) )导致心身疾病导致心身疾病心身医疗：心身医疗：1212月号（月号（19961996）理性部位理性部位情感、本能的部位情感、本能的部位大脑皮质大脑皮质大脑边缘系统大脑边缘系统
6、下丘脑下丘脑 植物神经系统植物神经系统心理压力或应急心理压力或应急心身疾病心身疾病各种主诉各种主诉长期反复压力长期反复压力影响器官功能影响器官功能 心血管系统心血管系统消化系统消化系统等等心身疾病的概念心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化是由量变到质变的o 暂时性的生理反应称为心身反应；o 把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍；o 有器质性病变的则称为心身疾病。 我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1/3o据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计，在综合性医院就诊者中，躯体疾病、心身疾病和心理障碍者约各占13。 o我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段内的统计，脑血
7、管病占13强，其它神经系统疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障碍)占13。o在我国，由于受文化、历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响，与 应激相关的疾病患者中有90就医于综合性医院。这些患者往往以躯体症状为主诉，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，还可能受社会偏见的影响而隐瞒病情、不愿或拒绝去精神专科就诊。 中华医学会公布中华医学会公布:o北京北京,上海上海,广州广州,成都成都4城市三级综合医院中城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分名就诊者的访谈和分析析o抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中心血管科和消化内科病人中, 发生
8、发生率高达率高达 25%o经精神科医生测评后发现经精神科医生测评后发现,其中其中39-73%患有抑郁症和焦虑症患有抑郁症和焦虑症,尤尤其在帕金森病其在帕金森病,中风中风,冠心病高血压冠心病高血压,功能性消化不良和产后功能性消化不良和产后,更年期综合更年期综合症病人患有抑郁症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于但未诊断率高于90%;仅有仅有1/6病人的抑郁病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗焦虑患者得到相应治疗心身疾病的影响o 略高于1/3的病人是躯体疾病o 不足1/3的病人是心理疾病o 其余的其余的1/31/3是与心理因素密切相关的躯体是与心理因素密切相关
9、的躯体疾病即心身疾病。疾病即心身疾病。吴文源上海精神医学2003据国内统计，在综合性医院内科初诊病人据国内统计，在综合性医院内科初诊病人分类中分类中抑郁症抑郁症惊恐障碍惊恐障碍社交焦虑症社交焦虑症PTSD焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病WHO基层保健研究（1996）：合病率50%国NCS研究（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%抑郁症和焦虑障碍共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IV MDD与其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦虑物质滥用冲动控制终生共病12月共病全美最新调查研究结果显示全美最新调查研究结果显示2001.2-2002.12，全美18岁的
10、成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105. 心身疾病的治疗原则o 心心-身同治原则身同治原则
11、 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。 o 心理干预目标心理干预目标 消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 消除生物学症状 MAOI抗抑郁药的发展1950 1960 1970 1980 1990 2000非选择性抗抑郁药TCA SSRI选择性5-羟色胺重吸收抑制剂SNRI去甲肾上腺素及5-羟色胺重吸收抑制剂单胺氧化酶抑制剂去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药NaSSA传统抗抑郁药传统抗抑郁药 新型抗抑郁药新型抗抑郁药Classical antidepressants newer antidepressants SNRIDNRI抑郁障碍的全程治疗急性期急性期 6
12、 - 12 周周巩固期巩固期4-9 月月长期治疗长期治疗1年或以上年或以上缓解缓解康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)时间时间复燃复燃复发复发有有效效发作次数急 性 治疗期巩 固 治疗期维 持 治疗期剂量备注1次68周45个月6个月1年足量停药时宜逐步减半，第2次68周45个月13年足量直至停药；如有复发第3次68周45个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁药疗程氟哌噻吨、美利曲辛复方制剂能迅速缓解轻症抑郁焦虑的部分症状 氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂由抗精神病药氟哌噻吨0.5mg（1/10片的复康素或相当于1/4
13、片的泰尔登，低剂量时具有镇静和抗焦虑和抗抑郁作用）和三环类抗抑郁药美利曲辛10mg（低剂量应用时具有兴奋性）组成。从药理上分析，临床观察到的疗效主要是其抗焦虑作用和兴奋特性，所以能缓解轻症抑郁焦虑（例如心因性抑郁）的部分症状。1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 2.Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 2.Barbee JG e
14、t al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 3.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-533.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-53 世界著名的ISIS公司调研报告显示：起效快、疗效好、复发率低、可同时减轻焦虑、顺应性高、可改善睡眠是医生选择抗抑郁药的前六位的关键特征。 起效快：3-5天 配方独特：同时提高5-HT、NE、DA，治疗谱更广 安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用， 抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用 服用方便，价格合理黛力新的优点SS
15、RI拮抗5-HT再摄取受体阻断5-HT重吸收突触间隙5-HT含量增加用药早期5-HT神经元细胞抑制降低2-4周后5-HT自受体脱敏5-HT释放负反馈5-HT自受体超敏5-HT神经元细胞受抑制5-HT释放SSRI类在用药早期造成5-HT自受体超敏，抑制5-HT的释放。2-4周后5-HT自受体脱敏，5-HT释放增加，才可起效。5-HT再摄取受体神经传递SSRISSRI类抗抑郁药物起效时间可能的限制拮抗NE 2受体抑制NE重吸收解除2受体对5-HT神经元细胞的抑制拮抗5-HT受体阻断5-HT重吸收黛力新能够同时作用于DA能、NE能、5-HT能系统，协同作用，同时提升DA、NE、5-HT3种单胺类递质
16、在突触间隙的含量，用药3-5天内迅速起效。突触间隙NE含量突触间隙5-HT含量拮抗D2受体促进DA的合成与释放突触前膜储存DA的囊泡中含有NE突触间隙DA含量5-HT、NE、DA之间存在相互作用锥体外系副作用国家评价期间评价期间使用黛力新的总量(片)病人年数*发生锥体外系副作用病例数丹麦1976-1986191,490,000262,315无瑞典1976-1986112,018,000155,4662例英国1976-1986229,904,000314,9373例挪威*1984-198636,960,00050,630无*病人年：每个病人以黛力新2片/日，治疗1年。*挪威的评价时间短是因为其自
17、1984年起开始有副作用登记制度。发生锥体外系副作用的病例，全部为女性，且为60岁以上或/和合并有器质性脑损伤，治疗时间长（0.5-3年），每日剂量均超过2片。黛力新对临床各科疾病的疗效黛力新对临床各科疾病的疗效* * 治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低应用科室应用科室 疾病名称疾病名称 治愈数治愈数/ /病例数病例数 总有效率总有效率 神经症神经症 375/397375/397 94%94% 顽固性失眠顽固性失眠 25/2825/28 89%89% 脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁 共共 162162 例例 P P0.010.01* * 神经
18、科神经科 伴焦虑抑郁的偏头疼伴焦虑抑郁的偏头疼 共共 6868 例例 p p0.010.01* * 功能性消化不良功能性消化不良 155/160155/160 97%97% 消化科消化科 肠易激综合征肠易激综合征 112/114112/114 98%98% 伴有心理障碍的心血管病伴有心理障碍的心血管病 56/6256/62 90%90% 心血管科心血管科 心脏神经症心脏神经症 20/2220/22 90%90% 妇产科妇产科 更年期综合征更年期综合征 27/3027/30 90%90% 躯体化障碍躯体化障碍 43/4643/46 93%93% 其他其他 酒中毒焦虑抑郁症状酒中毒焦虑抑郁症状 6
19、1/6261/62 98%98% 【成分与结构成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟氟哌哌噻吨噻吨(Flupentixol)美利曲新美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-N N=CH-CH2OHCF3S S黛力新黛力新美利曲辛(Melitracen)氟哌噻吨(Flupentixol)0.5mg 10mg 黛力新的成分与结构突触后膜D1受体氟哌噻吨大剂量小剂量突触前膜D2受体（自身调节受体）降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲辛抑制
20、突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁黛力新的药理作用作用部位作用部位作用结果作用结果作用部位作用结果【黛力新适应症黛力新适应症】 1 1、焦虑、抑郁性神经症、焦虑、抑郁性神经症 2 2、植物神经功能紊乱、植物神经功能紊乱 3 3、多种焦虑、抑郁状态多种焦虑、抑郁状态 4 4、多种顽固性和慢性疼痛、多种顽固性和慢性疼痛【临床应用临床应用】3 3、外、外 科：手术前的焦虑，严重创伤和手术科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；4 4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，
21、妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁； 5 5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；6 6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。劣。【用量与用法用量与用法】 （起效时间：（起效时间：3-53-5天）天） 成成 人：每天人：每天2 2片，早晨一次顿服或早晨及中片，早晨一次顿服或早晨及中 午各服午各服1 1片片 严重病例：每天严重病例：每天3 3片，早晨片，早晨2 2片，中午片，中午1 1片，口服片，口服 老年患者：每天老
22、年患者：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服 维持剂量：每天维持剂量：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服o1、病例介绍、病例介绍o2、诊疗思路、诊疗思路o3、个人经验、个人经验与同类药物相比黛力新在综合科室应用优势对非精神专科医生，黛力新容易上手，用药没有太多禁忌，这得益于她以下优点：1、作用谱广，抗焦虑同时抗抑郁，可广泛用于轻中度焦虑抑郁；2、副作用少，无耐药、成瘾、嗜睡副作用，无消化道副作用较少，长期用药相对安全；3、抗焦虑抑郁同时有精神振奋作用；4、起效35天，相对较快，患者顺应性好；5、价格合理；个人经验个人经验o 临床上对于轻度的抑郁焦虑患者，尤其合并有轻度躯体临床上对于轻度的抑郁焦虑患者，尤其合并有轻度躯体疾病的患者，可应用氟哌噻吨美利曲辛，起效快、副作用疾病的患者，可应用氟哌噻吨美利曲辛，起效快、副作用小。小。o 抑郁患者什么情况下建议选用米氮平 1、伴失眠者o 2、伴焦虑、激越者o 3、伴胃肠道症状者o 4、伴性功能障碍或对性生活要求高者o 5、老年患者o 6、需要合并用药者（例如并心脑血管疾病，糖尿病等）o 7、其他药物治疗无效者o 8、难治性抑郁的联合用药：
