1、关注产时发热关注产时发热 - - 一个病一个病例引发的思考例引发的思考1PPT学习交流病例回顾病例回顾2PPT学习交流病例回顾病例回顾3PPT学习交流病例回顾病例回顾4PPT学习交流病例回顾病例回顾5PPT学习交流治疗经过治疗经过时间时间病情及处理病情及处理8月月21日日口服中药软化宫颈口服中药软化宫颈3天天8月月24日日拟放置拟放置COOK扩张球囊促宫颈成熟扩张球囊促宫颈成熟8月月25日日0:40球囊自行脱落球囊自行脱落8月月25日日12:30送产房第一次计划分娩送产房第一次计划分娩8月月25日日19:30无有效宫缩，送返回病房无有效宫缩，送返回病房6PPT学习交流时间时间病情及处理病情及处
2、理8月月26日日送产房第二次计划分娩，送产房第二次计划分娩，15:00胎膜自然胎膜自然破裂，羊水清。破裂，羊水清。8月月26日日19:00宫口开宫口开2cm，行分娩镇痛。，行分娩镇痛。8月月26日日22:45宫口开宫口开2cm,羊水羊水II浊，浊，S-4，患者体温，患者体温38.2，考虑相对头盆不称，急诊行剖，考虑相对头盆不称，急诊行剖宫产术。宫产术。治疗经过治疗经过7PPT学习交流手术情况手术情况术中所见术中所见娩出一活女婴，娩出一活女婴，Wt 3780gWt 3780g，羊水，羊水IIIIII浊，浊，有腥臭味有腥臭味，量约，量约330ml330ml，羊水送细菌培养。，羊水送细菌培养。欣母沛
3、注射预防产后出血，术中出血欣母沛注射预防产后出血，术中出血250ml250ml。术后处理术后处理考虑考虑宫内感染宫内感染，将抗生素改用，将抗生素改用复达欣复达欣+ +甲甲硝唑硝唑二联抗感染，完善血培养，并予补二联抗感染，完善血培养，并予补液及促宫缩等治疗。液及促宫缩等治疗。术后诊断术后诊断1.1.相对头盆不称相对头盆不称2.2.宫内感染宫内感染3.3.孕孕2 2产产2 2孕孕41+141+1周周LOALOA剖宫产一活女婴剖宫产一活女婴4.4.轻度贫血轻度贫血8PPT学习交流8 8月月2727日抢救经过日抢救经过时间时间病情及处理病情及处理0:51患者发热，患者发热，最高达最高达39，无寒战，对
4、症处理。无寒战，对症处理。2:00阴道出血阴道出血300ml，予肌注欣母沛加强宫缩。查凝血功，予肌注欣母沛加强宫缩。查凝血功能，血常规等能，血常规等3:30阴道再次出血阴道再次出血300ml，予送产房放置宫腔球囊止血。，予送产房放置宫腔球囊止血。4:11术中阴道流血约术中阴道流血约200ml，不凝，不凝，手术切口见活动性渗手术切口见活动性渗血，不凝血，不凝。T 38.4，P 130次次/分分，R 24次次/分，分，Bp 110/70mmHg，凝血功能回报：，凝血功能回报：Fib 0.45g/L,APTT 57S,TT 35.8S, PT 23.40S，考虑，考虑DIC，不排除不排除羊水栓羊水栓
5、塞、感染性休克塞、感染性休克，立即予地塞米松静推，甲强龙静滴，立即予地塞米松静推，甲强龙静滴，并输并输同型悬浮红细胞同型悬浮红细胞2U，血浆，血浆600ml，冷沉淀，冷沉淀4U，纤维蛋白原纤维蛋白原4g，并转入，并转入ICU进一步监护。进一步监护。术后出血共计术后出血共计1050ml9PPT学习交流产时发热产时发热感染性感染性休克休克10PPT学习交流一、产时发热定义一、产时发热定义11PPT学习交流产时发热原因产时发热原因羊膜腔感染羊膜腔感染羊膜腔感染羊膜腔感染其他系统其他系统的感染的感染硬膜外麻醉硬膜外麻醉镇痛镇痛能量消耗能量消耗等等12PPT学习交流硬膜外麻醉发热原因硬膜外麻醉发热原因体
6、温调节体温调节交感神经阻滞：交感神经阻滞：通过间断给药替代原有的持续给药可能减少发热的发生通过间断给药替代原有的持续给药可能减少发热的发生炎症反应炎症反应感染感染20112011年年metameta分析分析产时应用硬膜外镇痛的产妇其出现产时产时应用硬膜外镇痛的产妇其出现产时发热的相对风险增加发热的相对风险增加3 3倍（倍（RR 3.34RR 3.34，95%95%CI2.63-4.23CI2.63-4.23）13PPT学习交流硬膜外麻醉发热特点硬膜外麻醉发热特点 孕妇在接受椎管内分娩镇痛后，开始出现发热的时间主孕妇在接受椎管内分娩镇痛后，开始出现发热的时间主要集中在椎管内穿刺后要集中在椎管内穿
7、刺后3 35 5小时。小时。-贾瑞结,樊晟,袁红梅.椎管内分娩镇痛致阴道分娩产时发热的临床分析.实用妇产科杂志,2015.14PPT学习交流 单纯由椎管内麻醉引起的产时发热是非感染性的，是不需单纯由椎管内麻醉引起的产时发热是非感染性的，是不需要使用抗生素的。要使用抗生素的。15PPT学习交流1、宫内感染诱因宫内感染诱因16PPT学习交流2、宫内感染途径宫内感染途径 细菌经阴道、宫颈上行性感染，胎膜已破者细菌可直接进细菌经阴道、宫颈上行性感染，胎膜已破者细菌可直接进入羊水，若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水入羊水，若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水 细菌由母体血运经胎盘入胎儿血循环中细菌由母体血
8、运经胎盘入胎儿血循环中 或因胎盘炎症进入羊水中或因胎盘炎症进入羊水中 细菌经输卵管下行性感染细菌经输卵管下行性感染 胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至 胃肠道内或及入呼吸道内感染胃肠道内或及入呼吸道内感染17PPT学习交流胎盘屏障（胎盘屏障（placental barrierplacental barrier） 早期胎盘屏障，由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、绒毛结缔组织及毛细血管内皮细胞基膜组成 孕20周后，细胞滋养层细胞部分退化，绒毛结缔组织也变薄，胎盘屏障逐渐变薄 孕晚期仅有合体滋养细胞及毛细血管内皮及其间基膜，厚度仅2um，通透性很强孕期李斯特菌感染多发生在妊娠的20周
9、以后的原因之一18PPT学习交流宫颈粘液宫颈粘液屏障作用屏障作用宫颈锥切术后不良妊娠结局的病生理基础宫颈锥切术后不良妊娠结局的病生理基础 宫颈机械承托力的削弱 宫颈粘液栓的破坏（宫颈粘液包括黏蛋白、分泌型1gA、溶酶体样物质） 创面瘢痕组织增生19PPT学习交流3、宫内感染诊断宫内感染诊断 产妇体温产妇体温37.5 进行性上升产妇心率进行性上升产妇心率100次次/分，分，FHR160次次/分分 羊水臭味羊水臭味 子宫压缩子宫压缩 末梢血末梢血WBC15*10 /L，N85%，CRP 8mg/L，且进行性升高且进行性升高 满足满足3条诊断临床宫内感染条诊断临床宫内感染20PPT学习交流3、宫内感
10、染监测指标宫内感染监测指标 末梢血末梢血WBC:妊娠期WBC计数增高，尤以中性粒细胞增多为主，所以WBC并不能很好地反应感染的发生及病情。 CRP:胎膜早破绒毛膜羊膜炎者CRP显著高于非绒毛膜羊膜炎者，较好区分感染、非感染性发热。 -HCG）: 当孕妇血清-HCG和CRP浓度均阳性与绒毛膜炎发生率及预后呈正相关，可联合监测和预测宫内感染及其预后。 PCT: 是宫内感染发展中比CRP、IL-6、WBC计数和中性粒细胞更好的特异度指标，其数值升高更早且更明显21PPT学习交流绒毛膜羊膜炎宫内感染绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎22PPT学习交流 早期：轻度，中性粒细胞浸润绒毛膜板下的纤维蛋白早期：轻度，中
11、性粒细胞浸润绒毛膜板下的纤维蛋白 中期：中性粒细胞浸润胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，中期：中性粒细胞浸润胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉炎炎 晚期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中性粒细胞浸润晚期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中性粒细胞浸润绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎称血管炎、绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎称血管炎、坏死性脐带炎。坏死性脐带炎。急性绒毛膜羊膜炎（病理诊断，分急性绒毛膜羊膜炎（病理诊断，分3期）期）23PPT学习交流误解：误解：绒毛膜羊膜炎代表羊水或蜕膜的感染或认为是在绒
12、毛膜羊膜炎代表羊水或蜕膜的感染或认为是在临床表现出现前的感染临床表现出现前的感染抗生素大量使用抗生素大量使用药物过敏，药物过敏，2.7/100.000 胎儿损伤、胎儿损伤、新生儿不必要的检查和治疗、长时间的住院、母婴分离、新生儿不必要的检查和治疗、长时间的住院、母婴分离、母乳喂养受限母乳喂养受限24PPT学习交流 20152015年年NICHD(NICHD(国立儿童健康与人类发育研究所国立儿童健康与人类发育研究所) )重重新定义和解读新定义和解读“绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎”，称为，称为“宫内炎症宫内炎症或感染或两者同时存在或感染或两者同时存在”，简称为，简称为“Triple lTriple l
13、”，并将其进行如下分类。并将其进行如下分类。-Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.25PPT学习交流分类特点与内涵孤立的母体发热（记录发热）任何情况下孕妇口腔温度39（ 102.2 ），是“记录发热”，如果口腔温度38 （ 100.4 ）但39 （
14、 102.2 ），在30分钟内重新测量，如果重复值也仍然38 （ 100.4 ）是“记录发热”可疑的Triple l无明确原因的发热含并以下任意之一1、胎心基线升高（大于160次/分，超过10分钟或更长，除外加速、减速和周期性的变异）2、母体白细胞计数超过15000/mm3（在未应用皮质激素情况下）3、宫颈口有明确脓液流出确诊的Triple l上述所有合并客观的实验室感染证据，例如：1、羊水烟菌革兰氏染色阳性2、羊水葡萄糖含量低或羊水培养阳性或羊水白细胞计数高3、羊膜腔内感染或炎症的组织学证据Triple l的分类的分类26PPT学习交流-Rosemary D. Higgins, MD 1 ,
15、 George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.27PPT学习交流三、宫内感染对母胎影响三、宫内感染对母胎影响28PPT学习交流三、宫内感染对母胎影响三、宫内感染对母胎影响 短期影响短期影响阴道助产率阴道助产率剖宫产率剖宫产率产后出血产后出血感染性休克感染性休克新生儿低新生儿低ApgarApgar评分评分新生儿呼
16、吸窘迫新生儿呼吸窘迫新生儿惊厥新生儿惊厥远期影响远期影响新生儿脑损伤、脓毒血症新生儿脑损伤、脓毒血症新生儿脑瘫新生儿脑瘫新生儿死亡新生儿死亡大脑温度升高大脑温度升高1-2可导致缺血性损伤导致脑损伤可导致缺血性损伤导致脑损伤母体高热、新生儿脑损伤的风险增加母体高热、新生儿脑损伤的风险增加0.12-1.13%，如同时存，如同时存在酸中毒，此风险增加至在酸中毒，此风险增加至12.5%-NICE. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE clinical guideline 190
17、. 2014:1108.29PPT学习交流 世界败血症日（世界败血症日（world sepsis dayworld sepsis day）：）：全球败血症全球败血症联盟（联盟（GSAGSA）将）将20122012年年9 9月月1313日定为首个世界败血症日，并日定为首个世界败血症日，并于每年的于每年的9 9月月1313日召开，日召开，20172017年年9 9月月1313日的主题是：日的主题是：孕产妇孕产妇及新生儿败血症。及新生儿败血症。30PPT学习交流四、宫内感染四、宫内感染- -产程的处理产程的处理T/P/FHR升高升高羊水异味羊水异味宫体压痛宫体压痛WBC/CRP/PCT升高升高胎监异
18、常胎监异常宫内感染？1、阴道分娩2、剖宫产1、抗生素的使用；2、儿科医生守产尽早终止妊娠尽早终止妊娠31PPT学习交流Triple lTriple l的处理的处理 有文献报道，孤立的产时发热导致新生儿脑病的发病率增有文献报道，孤立的产时发热导致新生儿脑病的发病率增加加3.13.1倍，绒毛膜羊膜炎增加倍，绒毛膜羊膜炎增加5.45.4倍。倍。 一旦证实，包括可疑的和已证实的一旦证实，包括可疑的和已证实的Triple lTriple l，需使用抗感，需使用抗感染治疗并尽快终止妊娠。染治疗并尽快终止妊娠。 抗生素：广谱、早期。抗生素：广谱、早期。 终止妊娠：短时间内无法自然分娩则行剖宫产。终止妊娠：短
19、时间内无法自然分娩则行剖宫产。32PPT学习交流-Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.新生儿的管理新生儿的管理33PPT学习交流重视产时发热重视产时发热 减少母体发热降低孕妇、胎儿及新生儿并发症 鉴别发热原因：感染性或非感染因素 处理原则：针对发热
20、原因进行治疗、严格避免无医学指征过度检查和治疗，包括引产催产等34PPT学习交流转入转入ICU后处理后处理8月月27日，患者宫腔球囊引流量日，患者宫腔球囊引流量20ml，予拔除。，予拔除。35PPT学习交流结局结局36PPT学习交流实验室指标：实验室指标：CRPFIBPCTPLT37PPT学习交流出院诊断出院诊断38PPT学习交流值得深思的几点值得深思的几点：39PPT学习交流优化产时发热优化产时发热的临床照护的临床照护预测预测疑似（疑似（suspected）宫内感染宫内感染单纯孕妇发热单纯孕妇发热预防预防推荐抗生素治推荐抗生素治疗，退热药，疗，退热药，产程评估产程评估预备预备评估新生儿感染状况评估新生儿感染状况优化母体、新生儿照优化母体、新生儿照护护产时发热产时发热40PPT学习交流41PPT学习交流
