1、 非巴比妥类静脉全麻药，种类很多非巴比妥类静脉全麻药，种类很多； 专用专用静脉全麻药静脉全麻药： 氯胺酮氯胺酮、羟丁酸纳、依托咪酯、异丙酚等；、羟丁酸纳、依托咪酯、异丙酚等； 还有还有可用于可用于静脉全麻的药物：静脉全麻的药物： 苯二氮卓类：地西泮（安定）等；苯二氮卓类：地西泮（安定）等； 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）；阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）； 普鲁卡因。普鲁卡因。苯二氮卓类特点：苯二氮卓类特点： 毒性小毒性小，临床效果，临床效果好好，是目前应用最广泛的安定药，是目前应用最广泛的安定药，有替代巴比妥类的趋势；有替代巴比妥类的趋势； 作用机制：作用机制：增强增强GABA的作用的作用。 GA
2、BA：-氨基丁酸，是中枢神经系统的抑制性递质。氨基丁酸，是中枢神经系统的抑制性递质。1ppt课件 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）：阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）： 是指作用于是指作用于CNS，能解除或减轻疼痛并改，能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。变对疼痛的情绪反应的药物。 吗啡：吗啡：常用，镇痛作用强；常用，镇痛作用强； 哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）：镇痛强度较小，：镇痛强度较小， 约为吗啡的约为吗啡的1/10； 芬太尼芬太尼：是当前临床麻醉中最常用的麻：是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；镇痛强度较大，醉性镇痛药；镇痛强度较大， 约为吗啡约为吗啡的的75-125倍。倍。 成瘾
3、成瘾！2ppt课件 普鲁卡因：普鲁卡因： 为短效局麻药，小剂量静脉使用，对为短效局麻药，小剂量静脉使用，对CNS具有镇静和具有镇静和提高痛阈的作用；提高痛阈的作用； 复合全身麻醉中，可用于麻醉维持复合全身麻醉中，可用于麻醉维持。非巴比妥类静脉全麻药，非巴比妥类静脉全麻药，种类很多；种类很多； 专用静脉全麻药专用静脉全麻药 (一一 ) 氯胺酮氯胺酮； (二二) 羟丁酸钠；羟丁酸钠； ( 三三) 依托咪酯依托咪酯 ； ( 四四) 异丙酚等。异丙酚等。 过敏！使用前须过敏！使用前须皮试，做过敏试皮试，做过敏试验！验！3ppt课件 一一.氯胺酮氯胺酮 (一一.) 作用机制作用机制 ( 二二. ) 药理
4、作用药理作用( 三三. ) 体内体内过程过程 ( 四四. ) 临床应用与不良反应临床应用与不良反应 二二.羟丁酸纳羟丁酸纳作用特点作用特点: 三三 .依托咪酯依托咪酯作用特点作用特点: 四四.异丙酚异丙酚作用特点作用特点:一一.氯胺酮氯胺酮 Ketamine 氯胺酮是有氯胺酮是有镇痛镇痛作用的静脉麻醉药，也可肌注给药；作用的静脉麻醉药，也可肌注给药； 是苯环己哌啶的衍生物，其是苯环己哌啶的衍生物，其右旋右旋氯胺酮的氯胺酮的麻醉效价麻醉效价强强，为左旋的，为左旋的4倍，精神异常等不良反应较倍，精神异常等不良反应较少少。4ppt课件(一一.) 作用机制作用机制氯胺酮产生一种独特的麻醉状态氯胺酮产生
5、一种独特的麻醉状态-分离麻醉分离麻醉; 根据根据脑电图脑电图研究发现：研究发现：氯胺酮对丘脑氯胺酮对丘脑-新皮质系统新皮质系统低幅慢波（低幅慢波（抑制作用）；抑制作用）；而对丘脑边缘系统而对丘脑边缘系统高幅快波高幅快波（兴奋作用）；（兴奋作用）；具体表现为具体表现为: 中枢神经系统抑制轻微中枢神经系统抑制轻微,镇痛作用特别强镇痛作用特别强 ，不成比例不成比例;俗称分离麻醉。俗称分离麻醉。 中枢表现分离；中枢表现分离； 主观感觉与外周分离；主观感觉与外周分离； 镇痛作用与其它作用分离。镇痛作用与其它作用分离。 （木僵、镇静、遗忘、显著镇痛）（木僵、镇静、遗忘、显著镇痛）5ppt课件 氯胺酮作用机
6、制：氯胺酮作用机制： 抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、 L- 谷氨酸）与谷氨酸）与NMDA-R（N-甲基甲基d-天门冬氨酸受体）互天门冬氨酸受体）互相作用；相作用； 即：即： NMDA-R非竞争性非竞争性拮抗剂；拮抗剂；与与 阿片受体结合阿片受体结合，兴奋，兴奋-R，产生镇痛作用。，产生镇痛作用。 ( 二二. ) 药理作用药理作用 1.氯胺酮对氯胺酮对CNS的作用：的作用： (1). 对意识的作用对意识的作用: 氯胺酮氯胺酮 iv ,意识逐渐消失意识逐渐消失,界限不分明界限不分明,中枢神经系统抑制轻微中枢神经系统抑制轻微,病人常有眼睛睁开、凝视，肌肉不病人常有眼睛睁
7、开、凝视，肌肉不自主活动等。自主活动等。 (2).镇痛作用特别强镇痛作用特别强 ，与与意识抑制轻微意识抑制轻微不成比例不成比例;俗称分离俗称分离麻醉。麻醉。6ppt课件 (3).脑电图脑电图: 波活动减弱波活动减弱,出现出现和和波波; 脑电图出现慢波脑电图出现慢波,说明脑电活动受抑说明脑电活动受抑制。制。 (4).颅内压颅内压 ,脑血流量和脑耗氧量脑血流量和脑耗氧量 ; 预防：过度通气预防：过度通气,造成造成PCO2 可可纠正纠正; (PCO2 脑血流量和脑耗氧脑血流量和脑耗氧量量 ). 7ppt课件 (5).苏醒期可出现苏醒期可出现精神运动性反精神运动性反应应。预防：预防：氯胺酮氯胺酮 麻醉
8、前用药，给予麻醉前用药，给予地西泮、巴比妥类药，地西泮、巴比妥类药，以减少术后恶梦、精神异常等以减少术后恶梦、精神异常等不良反应的发生率。不良反应的发生率。8ppt课件 2.心血管系统心血管系统:（1） 氯胺酮综合结果以氯胺酮综合结果以兴奋为主兴奋为主 （一般病人）：（一般病人）： 直接直接抑制心肌；抑制心肌； 兴奋兴奋交感神经交感神经中枢中枢而而间接间接的兴奋心的兴奋心血管。血管。 一般人：兴奋交感神经中枢作用一般人：兴奋交感神经中枢作用直接抑制心肌作用直接抑制心肌作用 ； 间接的兴间接的兴奋心血管！奋心血管！9ppt课件氯胺酮氯胺酮是静脉麻醉药中是静脉麻醉药中唯一唯一对循环对循环系统有较明
9、显系统有较明显兴奋作用兴奋作用的药物；的药物；一般认为，一般认为，氯胺酮氯胺酮对心血管的兴奋对心血管的兴奋作用是中枢性的；作用是中枢性的；氯胺酮对心血管的兴奋氯胺酮对心血管的兴奋效应效应是：是： 抑制摄取去甲肾上腺素；抑制摄取去甲肾上腺素； 促进交感神经节释放去甲肾上腺素。促进交感神经节释放去甲肾上腺素。 可使可使 病人病人HR 收缩力收缩力 CO BP10ppt课件（2）但在危重病人但在危重病人：例休克、大手术时，病人例休克、大手术时，病人已已处于强处于强烈的应激状态之中，心血管功能处烈的应激状态之中，心血管功能处在代偿的边缘，几在代偿的边缘，几无无心力贮备可以心力贮备可以动用；动用；就会使
10、氯胺酮就会使氯胺酮由由中枢兴奋而中枢兴奋而掩盖掩盖的的循环循环抑制抑制作用明显表现出来；作用明显表现出来；具体表现为具体表现为循环循环抑制；出现抑制；出现BP甚至心脏骤停！甚至心脏骤停！11ppt课件 3.呼吸系统呼吸系统: (1) 缓慢缓慢iv ,对呼吸影响小对呼吸影响小,且很快恢且很快恢复复;(一般不需插管一般不需插管,吸吸O2即可即可). (2) iv 快或量大快或量大,尤其是与麻醉性镇痛尤其是与麻醉性镇痛药伍用时药伍用时,则则呼吸抑制呼吸抑制显著显著,偶可呼吸偶可呼吸暂停暂停;(准备好插管、呼吸机准备好插管、呼吸机). (3) 松弛松弛支气管平滑肌支气管平滑肌;(哮喘哮喘适用适用).
11、12ppt课件 (4) 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 .4.其它其它: (1) 眼压轻度眼压轻度 ; (2) 增强妊娠宫缩的频率和强度增强妊娠宫缩的频率和强度, 可致可致早产、流产；早产、流产； (3) 不影响肝、肾功能。不影响肝、肾功能。预防预防:麻醉前用药麻醉前用药,必须给足量的抗胆碱必须给足量的抗胆碱药药,阿托品或东莨菪碱，以减少其唾液阿托品或东莨菪碱，以减少其唾液和支气管分泌物。和支气管分泌物。13ppt课件 ( 三三. ) 体内过程体内过程 1.起效快：起效快： 氯胺酮脂溶性氯胺酮脂溶性高高，易透过血脑屏障，易透过血脑屏障，脑内浓度迅速增加脑内浓度迅速增加 ；iv氯胺酮氯胺酮1min 血
12、药浓度达高峰；血药浓度达高峰； 2.苏醒迅速苏醒迅速: 氯胺酮与血浆蛋白很氯胺酮与血浆蛋白很少少结合结合,迅速从迅速从脑再分布到其他血运丰富的组织脑再分布到其他血运丰富的组织; 14ppt课件 3.肝代谢肝代谢: 氯胺酮氯胺酮主要经主要经肝肝微粒体酶转化为去微粒体酶转化为去甲氯胺酮甲氯胺酮,其代谢产物由其代谢产物由肾肾排出排出;去甲氯胺酮去甲氯胺酮也也有有药理药理活活性性,其麻醉效其麻醉效价约为氯胺酮的价约为氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期消除半衰期更长更长;氯胺酮麻醉结束后仍有氯胺酮麻醉结束后仍有一定的镇痛作用一定的镇痛作用!15ppt课件反复应用氯胺酮可加速药物的反复应用氯胺酮可加速药物
13、的 降解降解,产生产生耐药性耐药性;地西泮延迟氯胺酮的生物转化，使地西泮延迟氯胺酮的生物转化，使其作用时间其作用时间延长延长。16ppt课件( 四四. ) 临床应用与不良反应临床应用与不良反应临床应用：临床应用： (1) 单纯氯胺酮麻醉单纯氯胺酮麻醉: 主要适用于一般全麻难以施行的场所主要适用于一般全麻难以施行的场所;(一般不需插管一般不需插管,吸吸O2即可即可).例例:设备条件差设备条件差:基层、野战医院；基层、野战医院； 插管困难：小儿、烧伤病人插管困难：小儿、烧伤病人。(2) 复合麻醉的组成部分复合麻醉的组成部分;氯胺酮氯胺酮是是静脉复合或静吸复合麻醉的组成部分静脉复合或静吸复合麻醉的组
14、成部分,充分发挥充分发挥其其镇痛作用特别镇痛作用特别 强强 ,起效特别快的优点起效特别快的优点!17ppt课件 2.不良反应不良反应: (1) 苏醒期精神运动反应苏醒期精神运动反应 (2) 少数可出现复视、变形甚至失明；少数可出现复视、变形甚至失明； (3) 循环兴奋或抑制循环兴奋或抑制; (4) 依赖性。依赖性。 3. 禁忌证禁忌证: (1)心血管疾病心血管疾病:高血压、冠心病、心衰等；高血压、冠心病、心衰等； (2)颅内高压颅内高压; (3)精神病患者。精神病患者。18ppt课件 项目项目 硫喷妥钠硫喷妥钠 与与 氯胺酮氯胺酮的比较的比较-1 C N S 普通抑制普通抑制 分离麻醉分离麻醉
15、 颅内压颅内压 脑血流脑血流 脑耗氧脑耗氧 镇镇 痛痛 无无 强强 循循 环环 抑制抑制 兴奋为主兴奋为主 H R B P 呼吸抑制呼吸抑制 重重 轻轻 局部刺激局部刺激 重重 轻轻19ppt课件 二二.羟丁酸钠作用特点羟丁酸钠作用特点: GABA：-氨基丁酸，是中枢神经系氨基丁酸，是中枢神经系统的抑制性递质。统的抑制性递质。 羟丁酸钠羟丁酸钠是是GABA的中间代谢产物的中间代谢产物;可增加可增加GABA的合成和释放。的合成和释放。1. 抑制抑制 CNS活动，催眠效应有活动，催眠效应有剂量依赖性；剂量依赖性；2. 不影响脑血流量，不增加颅不影响脑血流量，不增加颅内压；内压；20ppt课件3.无
16、明显毒性无明显毒性,对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小；轻度兴奋心血管轻度兴奋心血管 BP轻度轻度 ,脉搏缓脉搏缓慢、有力，慢、有力，CO基本正常或稍有增加，基本正常或稍有增加，同时增加心肌对缺同时增加心肌对缺O2的耐受力；的耐受力；4.肝、肾无明显毒性肝、肾无明显毒性;黄疸病人也可选用。黄疸病人也可选用。5.起效慢起效慢;因通过血脑屏障慢；因通过血脑屏障慢；6.几乎全部体内代谢几乎全部体内代谢; 在体内进行氨基转换在体内进行氨基转换,进入三羧酸循环进入三羧酸循环,并产生能量。并产生能量。21ppt课件 7.临床应用临床应用: (1)静脉诱导静脉诱导;主要用于老人、儿童或不宜主要用于老人、儿
17、童或不宜用用硫喷妥钠硫喷妥钠 的危重病人；的危重病人； (2)麻醉维持麻醉维持:复合麻醉维持成份复合麻醉维持成份,经常与麻经常与麻醉性镇痛药芬太尼合用醉性镇痛药芬太尼合用; 8.禁忌证禁忌证:低钾血症病人慎用低钾血症病人慎用,术中作术中作ECG监测监测,以防心律失常以防心律失常; 羟丁酸纳在代谢过程中羟丁酸纳在代谢过程中,使血浆使血浆K+转转入细胞内入细胞内,注药后注药后15min可出现一过性血可出现一过性血清钾降低。清钾降低。22ppt课件 三三 .依托咪酯作用特点依托咪酯作用特点: 又名又名:甲苄甲苄咪咪唑唑，仅右旋异构体有镇，仅右旋异构体有镇静、催眠作用。静、催眠作用。 1. 起效起效快
18、快、持续时间、持续时间短短、麻醉作用、麻醉作用强强；效价为硫喷妥钠效价为硫喷妥钠 的的12倍，脑电图同倍，脑电图同硫喷妥钠。硫喷妥钠。 2.诱导期兴奋诱导期兴奋,肌阵挛肌阵挛; 预先注射芬太尼预先注射芬太尼,有助于减有助于减少不随意肌肉活动的发生少不随意肌肉活动的发生!23ppt课件 3. 对心血管抑制轻对心血管抑制轻(突出优点突出优点); 4. 抑制肾上腺皮质抑制肾上腺皮质(重要缺点重要缺点); 使皮质醇合成明显减少。使皮质醇合成明显减少。 5. 刺激性强刺激性强; 可发生注射局部疼痛、静脉炎。可发生注射局部疼痛、静脉炎。 6. 适用于不宜用硫喷妥钠的病人适用于不宜用硫喷妥钠的病人; 主要作
19、全麻诱导主要作全麻诱导;可作麻醉维持可作麻醉维持,复合麻醉。复合麻醉。24ppt课件 四四.异丙酚作用特点异丙酚作用特点: 又名：丙泊酚或二异丙酚，常用。又名：丙泊酚或二异丙酚，常用。 1. 不溶于水不溶于水,脂溶性脂溶性高高;临床应用的是白色临床应用的是白色乳剂；乳剂； 2. 速效速效;起效迅速起效迅速,苏醒迅速。苏醒迅速。(比硫快比硫快). 异丙酚异丙酚 iv 后即起效后即起效,持续约持续约5-10min, 麻醉效价约为硫喷妥钠的麻醉效价约为硫喷妥钠的1.8倍。倍。 3.麻醉深度易控制麻醉深度易控制; 4.降低降低脑血流、脑代谢、颅内压；脑血流、脑代谢、颅内压；25ppt课件 5. 心血管
20、抑制心血管抑制重重 BP ,小剂量使用时，小剂量使用时，呼吸抑制轻呼吸抑制轻; 6. 无无肝、肾影响；肝、肾影响； 7.抑制抑制肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能 ：使皮质醇合成明：使皮质醇合成明显减少；显减少； 8.蛋白结合率蛋白结合率高高(98%);脂溶性高脂溶性高,分布广分布广; 9.刺激性刺激性强强;可发生注射局部疼痛、静脉炎。可发生注射局部疼痛、静脉炎。 26ppt课件10.用途用途:静脉麻醉诱导静脉麻醉诱导;复合麻醉的麻醉维持复合麻醉的麻醉维持(主要用途主要用途);门诊病人胃、肠镜检查，无痛人流等短小手术的麻醉门诊病人胃、肠镜检查，无痛人流等短小手术的麻醉;ICU病人的镇静。病人的镇静。
21、 临床无痛胃镜，临床无痛胃镜， 全麻用药全麻用药 丙泊酚丙泊酚（异丙酚）异丙酚）120mg 芬太尼芬太尼 0.02mg Sig：iv sossos27ppt课件 常用常用麻醉药物麻醉药物对对全麻不同成分全麻不同成分的影响的影响-2 药物名称药物名称 意识抑制意识抑制 疼痛抑制疼痛抑制 肌肉松弛肌肉松弛 硫喷妥钠硫喷妥钠 + 氯胺酮氯胺酮 + + 依托咪酯依托咪酯 + 异丙酚异丙酚 + 28ppt课件 常用常用静脉静脉麻醉麻醉药药物物特性比较特性比较-3： 药物名称药物名称 麻醉作用特点麻醉作用特点 临床应用临床应用 硫喷妥钠硫喷妥钠 诱导快，苏醒快，诱导快，苏醒快， 诱导麻醉，诱导麻醉， 但镇
22、痛、肌松作用差；但镇痛、肌松作用差； 复合麻醉复合麻醉 氯胺酮氯胺酮 分离麻醉，分离麻醉， 短时小手术，短时小手术， 痛觉消失，意识模糊痛觉消失，意识模糊 小儿基础麻醉，小儿基础麻醉， 复合麻醉；复合麻醉；29ppt课件 常用常用麻醉药物麻醉药物对对全麻不同成分全麻不同成分的影响的影响-8 药物名称药物名称 意识抑制意识抑制 疼痛抑制疼痛抑制 肌肉松弛肌肉松弛吸入吸入麻醉药麻醉药 + + + 静脉：静脉：硫喷妥钠硫喷妥钠 + 氯胺酮氯胺酮 + + 依托咪酯依托咪酯 + 异丙酚异丙酚 + (注注)吸入吸入麻醉药麻醉药 ：安氟醚、异、七、地氟醚。：安氟醚、异、七、地氟醚。30ppt课件 病案讨论病
23、案讨论-3 1. 病历摘要病历摘要 2. 全麻用药全麻用药 3.苏醒期表现苏醒期表现 4.分析与讨论分析与讨论31ppt课件 1. 病历摘要：病历摘要： 某男，某男，38岁，岁，65kg，因全身重度烧伤于，因全身重度烧伤于全麻全麻下行削痂植下行削痂植皮手术。皮手术。术前用药术前用药：阿托品、鲁米那（笨巴比妥钠）；：阿托品、鲁米那（笨巴比妥钠）；入入手术室实施心电监测，并行有创动脉血压监测，手术室实施心电监测，并行有创动脉血压监测，HR90次次/min， BP 14/9KPa （105/68 mmHg）。 2.全麻用药：全麻用药： 首次首次氯胺酮氯胺酮2mg/kg iv，用药，用药5min 后开
24、始手术，后开始手术，15min时时安定安定10mg iv， 术中间断术中间断氯胺酮氯胺酮 iv维持麻醉维持麻醉，生命体征稳定，手术顺利，生命体征稳定，手术顺利，历时历时4 hour ，术毕安全送回病房。，术毕安全送回病房。32ppt课件 3.苏醒期表现：苏醒期表现： 病人回病房病人回病房2 hour后苏醒，但后苏醒，但神志恍惚神志恍惚，大声喊叫，大声喊叫，语无伦次，语无伦次，躁动躁动，打人、骂人等表现；第二天神志开，打人、骂人等表现；第二天神志开始清醒，第三天，逐渐恢复正常。患者家属始清醒，第三天，逐渐恢复正常。患者家属否否认有精认有精神病史及家族史。神病史及家族史。 4.分析与讨论：分析与讨论： 氯胺酮氯胺酮 ：使用方便，：使用方便， 不良反应表现出：不良反应表现出： 苏醒期产生幻觉、噩梦、躁动等苏醒期产生幻觉、噩梦、躁动等精神运动性反应精神运动性反应。 成年人较小儿更易发生，成年人较小儿更易发生，多用于多用于小儿或作复合麻醉的组成部分。小儿或作复合麻醉的组成部分。33ppt课件
