1、血液科培训血液科培训恶性血液病化疗骨髓抑制期的管理恶性血液病化疗骨髓抑制期的管理骨髓抑制分级骨髓抑制分级 白细胞减少症白细胞减少症4410109 9/L/L中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症2210109 9/L/L中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏0.520%20%可使用外周血抗凝标本可使用外周血抗凝标本 2 2）保证骨髓细胞数量达到）保证骨髓细胞数量达到10106 6 个个/ml/ml，一般用紫管留取，一般用紫管留取3-5ml3-5ml标本。常温保存，尽快送检标本。常温保存，尽快送检AMLAMLFABFAB分型分型融合基因融合基因融合基因融合基因基因突变基因突变M2M2AML1-ETOAML1-E
2、TO CBF-MYH11, DEK-CAN CBF-MYH11, DEK-CANFLT3FLT3 NPM1 NPM1KITKIT CEBPA CEBPA DNMT3ADNMT3AM3M3PML-RARPML-RARPLZF-RARPLZF-RAR NuMA-RAR NuMA-RAR STAT5b-RAR STAT5b-RAR NPM-RAR NPM-RAR M4M4CBF-MYH11CBF-MYH11 MLL-AF9, DEK-CAN MLL-AF9, DEK-CANM5 M5 MLL-AF9MLL-AF9MLL-AF4, 6, 10,17MLL-AF4, 6, 10,17 MLL-ELL,
3、MLL-ENL MLL-ELL, MLL-ENLAMLAML患者建议必做的项目患者建议必做的项目ALLALL患者建议必做的项目患者建议必做的项目BCR-ABL1BCR-ABL1MLL-AF4MLL-AF4 E2A-PBX1E2A-PBX1TEL-AML1TEL-AML1SIL-TALSIL-TALMYC-IgMYC-Ig贫血贫血（anemiaanemia）贫血的分类贫血的分类形态学形态学MCVMCVMCHMCHMCHCMCHC大细胞性贫血大细胞性贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血单纯小细胞性贫血单纯小细胞性贫血发病机制发病机制RCRC红细胞生成减少红细胞生成减
4、少红细胞破坏过多红细胞破坏过多失血失血单单纯纯贫贫血血RET降低 纯红细胞再生障碍性贫血各种原发/继发骨髓疾病早期 RET升高/正常溶血检查有异常溶血性贫血无异常 MCV, MCH, MCHC 大细胞性贫血小细胞性贫血正常细胞性贫血贫血的形态学分类贫血的形态学分类MCVMCVMCHMCHMCHCMCHC常见病因常见病因大细胞性贫血大细胞性贫血100100343432323636 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 恶性贫血恶性贫血正常正常细胞性贫血细胞性贫血80801001002727343432323636 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 急性失血急性失血 溶血性贫血溶血性贫血 骨髓病性贫血骨髓病性贫血
5、等等小细胞小细胞低色素性贫血低色素性贫血808027273232 缺铁性贫血缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 铁铁粒幼细胞性贫血粒幼细胞性贫血单纯单纯小细胞性贫血小细胞性贫血8080272732323636 慢性病慢性病贫血如贫血如感染、炎症、肝病、感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等 小细胞 低色素性 单纯小细胞性铁代谢 检测小小细细胞胞性性贫贫血血缺铁性贫血 贮存铁(铁蛋白) 减低铁粒幼细胞贫血等贮存铁(铁蛋白)不低无有有无其他慢性疾病、慢性感染慢性炎症肿瘤等慢性病贫血骨髓检查相关检查大大细细胞胞性性贫贫血血血清叶酸VitB12
6、检测不低 相应因素 贫血 骨髓增生异常综合征先天性红细胞生异常性贫血有无内分泌肝病干扰DNA药物史无RET计数高正常/减低有 溶血性贫血失血性贫血不可校正低Schilling试验内因子校正 恶性贫血可校正巨幼细胞贫血正正常常细细胞胞性性贫贫血血慢性病贫血、缺铁性贫血等早期血清铁低 不低内分泌贫血、肝病贫血、肾性贫血肝肾功能内分泌EPO检测异常正常骨髓检查各种原发/继发骨髓疾病早期、先天性红细胞生成异常性贫血等贫血贫血伴有伴有WBCWBC、PLTPLT异常异常 骨髓 检查 继发 骨髓疾病 原发 骨髓疾病 再生障碍性贫血骨髓增生异常综合征 白血病 骨髓纤维化等 骨髓转移瘤等 骨髓 造血 异常增生性
7、贫血溶血检查 自身免疫性疾病的检查溶溶血血性性贫贫血血Coombs试验 游离血红蛋白、 结合珠蛋白检测血管外溶血血管内溶血阴性PNH检测多见于遗传性/先天性阳性 免疫性溶血性贫血有无特殊用药史是 药物所致否自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血性贫血血型不合的输血反应等免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP） ITPITP的诊断要点的诊断要点ITPITP的诊断是临床排除性诊断的诊断是临床排除性诊断诊断要点如下诊断要点如下至少至少2 2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常 脾脏一般不增大脾脏一般不增
8、大 骨髓检查：骨髓检查： 巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍必须排除其他继发性血小板减少症必须排除其他继发性血小板减少症EDTAEDTA诱导的假性血小板减少诱导的假性血小板减少遗传遗传/ /先天性血小板减少综合征先天性血小板减少综合征继发性血小板减少继发性血小板减少免疫性免疫性非免疫性非免疫性药物相关性血小板减少药物相关性血小板减少病毒（病毒（HIVHIV、HCVHCV）相关性血小板减少）相关性血小板减少自身免疫性疾病自身免疫性疾病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病再障再障MDSMDS脾亢脾亢DICDICTTPTTP排除其他继发性血小板减少症排除其他继发性血小板减少
9、症+/新诊断新诊断ITPITP持续持续ITPITP慢性慢性ITPITP3 3个月个月3-123-12个月个月1212个月个月难治性难治性ITPITP满足所有三个条件的患者：满足所有三个条件的患者：1 1、脾切除后无效或者术后复发、脾切除后无效或者术后复发2 2、仍需要治疗以降低出血的危险、仍需要治疗以降低出血的危险3 3、除外了其他引起血小板减少症的原因、除外了其他引起血小板减少症的原因重症重症ITPITP血小板血小板101010109 9/L/L存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生了新的出血症状存在需要治疗的出血症状，或常规治疗中发生了新的出血症状需要用其他升高血小板药物或增加现有治疗的
10、药物剂量需要用其他升高血小板药物或增加现有治疗的药物剂量ITPITP的分期的分期ITPITP的治疗原则与目标的治疗原则与目标出出血血风风险险增增加加年龄增长和患病时间延长年龄增长和患病时间延长血小板功能缺陷血小板功能缺陷凝血因子缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血压未被控制的高血压外科手术或外伤外科手术或外伤感染感染阿司匹林阿司匹林/ /非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药/ /华法林华法林血小板血小板=30=3010109 9/L/L血小板血小板303010109 9/L/L从事增加患者出血危险的工作或活动有出血症状有出血症状出血风险增加出血风险增加ITPITP有创检查治疗血小板参考值有创检查治疗血小板参
11、考值口腔科检查口腔科检查202010109 9L L拔牙或补牙拔牙或补牙303010109 9L L小手术小手术505010109 9L L自然分娩自然分娩505010109 9L L大手术大手术808010109 9L L剖腹产剖腹产808010109 9L L分类分类长效长效中效中效短效短效药物药物地塞米松地塞米松贝他米松贝他米松强的松强的松泼尼松龙泼尼松龙甲甲泼尼松龙泼尼松龙曲安西龙可的松可的松氢化可的松氢化可的松ITPITP的一线治疗方案的一线治疗方案糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松贝它米松贝它米松醋酸泼尼松醋酸泼尼松（强的松）强的松）甲泼尼松龙甲泼尼松龙（美卓乐）（美卓乐）（甲强
12、龙）（甲强龙）曲安西龙曲安西龙( (阿赛松阿赛松) )泼尼松龙泼尼松龙可的松可的松氢化可的松氢化可的松0.75mg0.75mg0.5mg0.5mg5mg5mg4mg4mg4mg4mg4mg4mg25mg25mg20mg20mg糖皮质激素的糖皮质激素的等效剂量等效剂量理理盐作用越来越强盐作用越来越强升糖升糖& &抗炎作用及抗炎作用及对对HPAHPA轴的负反馈作用轴的负反馈作用越来越强越来越强ITPITP小结小结急性白血病急性白血病(acute leukemia(acute leukemia，AL)AL) 我国贫血的标准（海平面地区）我国贫血的标准（海平面地区）白血病细胞分化成熟阶段和自然病程白血
13、病细胞分化成熟阶段和自然病程急性白血病急性白血病(acute leukemia(acute leukemia，AL)AL)慢性白血病慢性白血病(chronic leukemia(chronic leukemia，CL)CL)累及的系列累及的系列累及的系列累及的系列髓系髓系淋巴细胞系淋巴细胞系髓系髓系淋巴细胞系淋巴细胞系急性急性髓系白血病髓系白血病（AMLAML）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（ALLALL）慢性髓系白血病慢性髓系白血病（CMLCML）慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（CLLCLL）MmorphologyIimmunologyCcytogeneticsMmolecula
14、r biologymorphologyM0急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病微分化型微分化型BM原粒细胞原粒细胞30%，无嗜天青颗粒及，无嗜天青颗粒及Auer小体小体，光镜下髓过，光镜下髓过氧化物酶及苏丹黑氧化物酶及苏丹黑B阳性细胞阳性细胞95%95%PML-RARPML-RARATRAATRA敏感敏感ArsenicArsenic敏感敏感RAR-PMLRAR-PMLt(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21)0.8%0.8%PLZF-RARPLZF-RARATRAATRA不敏感不敏感ArsenicArsenic耐药耐药RAR-PLZFRAR-PLZFt(11;17)(q1
15、3;q21)t(11;17)(q13;q21)罕见罕见NuMA-RARNuMA-RAR不存在交互易位不存在交互易位ATRAATRA敏感敏感ArsenicArsenic不明不明t(5;17)(q35;q21)t(5;17)(q35;q21)0.5%0.5%NPM-RARNPM-RARATRAATRA敏感敏感ArsenicArsenic不明不明RAR-NPMRAR-NPMDup(17)Dup(17)(q21.3;q23)(q21.3;q23)罕见罕见STAT5b-RARSTAT5b-RAR不存在交互易位不存在交互易位ATRAATRA不敏感不敏感ArsenicArsenic不明不明 变异型变异型AP
16、LAPL诱导缓解诱导缓解巩固治疗巩固治疗维持治疗维持治疗治疗治疗规划规划支持支持治疗治疗 临床凝血功能障碍和明显出临床凝血功能障碍和明显出血血对高白细胞的对高白细胞的APL患者患者 APL分化综合征分化综合征 a a 亚砷酸的监测亚砷酸的监测 b b诱导治疗期间，一般不推荐诱导治疗期间，一般不推荐使用粒细胞集落刺激因子使用粒细胞集落刺激因子 (除非粒缺感染除非粒缺感染)中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 (CNSL)的预防的预防 输注血小板维持输注血小板维持30-5030-5010109 9/L/L，输注冷沉淀、，输注冷沉淀、PPSBPPSB和冰冻血和冰冻血浆维持浆维持FG150mg/dLF
17、G150mg/dL，PTPT和和APTTAPTT值接近正常值接近正常 每日监测每日监测DIC直至凝血功能正常直至凝血功能正常 一般不推荐白细胞分离术一般不推荐白细胞分离术应考虑停用应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松早使用地塞米松(10mg bid )直至低氧血症解除直至低氧血症解除 低危组患者低危组患者 中中/高危组患者高危组患者 或复发患者或复发患者3次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗 a. 警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细
18、胞10109/L并持续增长相关。表并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）b. 治疗前：心电图评估治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐）和肌酐治疗期间：维持治疗期间：维持K离子浓度离子浓度4mEq/dL；维持；维持Mg浓度浓度1.8mg/dl重新评估患者重新评估患者QTc间期间期500 msAPLAPL支持治疗支持治疗发热发热呼吸困难呼吸困难肺间质浸润肺间质浸润心包心包/ /胸膜渗出胸膜渗出水潴留水潴留肾损害肾损害心力衰竭心力衰竭 分化综合征的处理分化综合征的处理停停ATR
19、AATRA吸氧吸氧地塞米松地塞米松10mgBid10mgBid分化综合征分化综合征 低危低危进行进行3次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗中高危中高危进行进行6次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗CNSLCNSL的防治的防治 确诊确诊 CNSL 每周鞘内注射每周鞘内注射 Ara-C 50 mg + DX 5mg +/MTX 10mg 1-2次次直至直至 CSF 正常正常脑脊液正常后再巩固脑脊液正常后再巩固6次次AMLAML危险分层危险分层FABFAB染色体染色体分子学分子学低危低危t(8;21)t(8;21)t(15;17)t(15;17)Inv(16)/t(6;16)Inv(16)/t(6;16)A
20、ML1/ETOAML1/ETOPML/RARPML/RARCBFCBF/MYH11/MYH11NPM1+ FLT3-ITD-NPM1+ FLT3-ITD-CEBPACEBPA双突变双突变中危中危Normal(Normal(正常核型正常核型) )+8+8t(9;11)t(9;11)MLLT3-MLLMLLT3-MLLNPM1+FLT3-ITD+NPM1+FLT3-ITD+NPM1-FLT3-ITD-NPM1-FLT3-ITD-c-KITc-KITASXL1ASXL1高危高危COMPLEX(3)COMPLEX(3)-5/5q-;-7/7q-5/5q-;-7/7q-11q2311q23除外除外t(9
21、;11)t(9;11)Inv(3)/t(3;3)Inv(3)/t(3;3)t(6;9)t(6;9)t(9;22)t(9;22)EVI1EVI1DEK/CANDEK/CANBCR/ABLBCR/ABLNPM1- FLT3-ITD+NPM1- FLT3-ITD+WT1WT1DNMT3ADNMT3ATET2TET2TP53TP53RUNX1RUNX1慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CMLCML）的管理的管理慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CMLCML）的标志性染色体和融合基因）的标志性染色体和融合基因t(9;22)(q34;11)BCR-ABL210M-BCRBCR区的断裂点区的断裂点发生在外显子发
22、生在外显子12-16BCR-ABL190U-BCRBCR区的断裂点区的断裂点发生在外显子发生在外显子1-2BCR-ABL230m-BCRBCR区的断裂点区的断裂点发生在外显子发生在外显子17-20慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CMLCML）的分期）的分期慢性期（慢性期（CPCP）加速期加速期（APAP）急变期急变期（BPBP）相对危险计算相对危险计算种类种类TKI体外活性体外活性适应症适应症第一代第一代伊马替尼伊马替尼初发初发CMLCML的一线的一线治疗药物的首选治疗药物的首选第二代第二代尼洛替尼尼洛替尼达沙替尼达沙替尼体外实验显示达沙替尼无突变体外实验显示达沙替尼无突变的的BCR-ABLB
23、CR-ABL细胞株的抑制能力细胞株的抑制能力为为IMIM的的325325倍，尼洛替尼的倍，尼洛替尼的1616倍倍IMIM治疗不耐受、治疗不耐受、反应欠佳或失败反应欠佳或失败（耐药）的患者（耐药）的患者，考虑换用第二，考虑换用第二代代TKITKI酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂( (TKI)TKI)血液学反应血液学反应（HRHR）细胞遗传学反应细胞遗传学反应（CyRCyR）分子学反应分子学反应（MRMR）完全完全（CHRCHR） 血小板计数：血小板计数：45045010109 9/L/L 白细胞计数白细胞计数101010109 9/L/L 外周血中无髓性不成熟外周血中无髓性不成熟细胞，嗜碱性粒细
24、胞细胞，嗜碱性粒细胞5%95%Ph+ 95%CML-CP治疗反应的定义治疗反应的定义治疗时间治疗时间疗效满意疗效满意警告警告治疗失败治疗失败细胞遗传细胞遗传学反应学反应分子学反应分子学反应（BCR-ABLBCR-ABL IS IS）细胞遗传细胞遗传学反应学反应分子学反应分子学反应（BCR-ABLBCR-ABL IS IS）细胞遗传学细胞遗传学反应反应分子学反应分子学反应（BCR-ABLBCR-ABL IS IS）3 3 个月个月- -至少达至少达PCyRPCyR10%10%- -未达到未达到PCyRPCyR10%10%- -未达未达 CHRCHR- -无无CyRCyR6 6 个月个月- -达达
25、CCyRCCyR1%10%10%1212个月个月达达MMRMMR（0.1%1%1%其他任何时其他任何时间间- -达达MMRMMR0.1-1%0.1-1%失去失去CHRCHR失去失去CCyRCCyR确认丧失确认丧失MMRMMR* *突变突变CCA/CCA/PhPh+ +1%1%注：注：CHRCHR：完全血液学反应；：完全血液学反应；PCyRPCyR：部分细胞遗传学反应（：部分细胞遗传学反应（Ph+ 1-35%Ph+ 1-35%）；）； CCyRCCyR：完全细胞遗传学反应（：完全细胞遗传学反应（Ph+ 0%Ph+ 0%）；）；MMRMMR：主要分子学反应（：主要分子学反应（ BCR-ABLBCR
26、-ABL IS IS 0.1% 0.1% ） 疗效评价疗效评价针对不同的不敏感突变选择二代针对不同的不敏感突变选择二代TKITKI达沙替尼不敏感突变达沙替尼不敏感突变 尼洛替尼尼洛替尼不敏感突变不敏感突变突变突变F317LF317LY253HY253HE255K/VE255K/VE255K/VE255K/VQ252HQ252HF359C/VF359C/V3 3 4 4级中性粒细胞减少（级中性粒细胞减少（ ANC1000/mmANC1000/mm3 3 ）停药至停药至ANC1500/mmANC1500/mm3 3n 如停药如停药2 2周内周内ANCANC恢复，恢复用药（原剂量）恢复，恢复用药（原
27、剂量）n 如停药后如停药后ANC1000/mmANC1000/mm3 3持续超过持续超过2 2周，恢复用药时原剂量减周，恢复用药时原剂量减量量25%-33%25%-33%（不低于（不低于300mg300mg）N Engl J Med 2002;346:645-52.伊马替尼中性粒细胞减少处理伊马替尼中性粒细胞减少处理34级血小板减少（级血小板减少（ 血小板血小板50,000/ mm3）停药至血小板停药至血小板75,000/mm3n如停药如停药2周内血小板恢复，恢复用药（原剂量）周内血小板恢复，恢复用药（原剂量）n如停药后如停药后3 IULN n 肝转氨酶肝转氨酶5 IULN 恢复治疗的情况恢复
28、治疗的情况n 胆红素水平胆红素水平1.5 IULNn 肝转氨酶肝转氨酶2.5 IULN伊马替尼肝转氨酶升高的处理伊马替尼肝转氨酶升高的处理干扰素干扰素(IFN)(IFN)是一种造血负调控因子是一种造血负调控因子其作用机制较复杂：其作用机制较复杂：抗增殖作用抗增殖作用免疫调节作用免疫调节作用细胞毒作用细胞毒作用调节骨髓造血微环境调节骨髓造血微环境抗血管生成抗血管生成抗病毒作用。抗病毒作用。IFNIFN起效慢，需起效慢，需1919个月才获得个月才获得CCyRCCyR。IFNIFN对对CMLCML干细胞亲和力高，而干细胞亲和力高，而TKITKI对成熟分化对成熟分化CMLCML细胞亲和力高，细胞亲和力
29、高，TKITKI不能促进不能促进CMLCML干细胞死亡。接受干细胞死亡。接受IFNIFN治疗治疗2 2年以上年以上CMLCML患者获得患者获得CCyRCCyR后停后停药药其仍然能维持中位时间其仍然能维持中位时间6 6年的年的CCyRCCyR状状态，这表明态，这表明IFNIFN可使一部分患者获得可使一部分患者获得较高的长期较高的长期osos率。因此有学者甚至率。因此有学者甚至认认为为IFNIFN有有“治愈治愈”CML”CML可能。可能。CMLCML干扰素干扰素(IFN)(IFN)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（lymphomalymphoma）类型类型遗传改变遗传改变受累基因受累基因发生率发生率FLt(1
30、4;18)(q32;q21)Bcl-28085%MCLt(11;14)(q13;q32)CCND195%Burkittt(8;14)(q24;q32)MYC90%DLBCL3q27重排Bcl-630%40%t(14;18)(q32;21)Bcl-215%35%8q24重排MYC5%20%淋巴肿瘤的分型淋巴肿瘤的分型DLBCLGCB生发中心型CD10 +的所有类型BCL-6 + 、CD10-、 IRF4/MUM-1 -Non-GCB非生发中心型CD10- BCL-6 +、IRF4/MUM-1 +弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤弥弥漫漫性性大大B B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤（DLBCLDLBCL
31、）I,III,II期期无大肿块无大肿块无不良预后因素无不良预后因素R-CHOP 4R-CHOP 4周期周期+ +局部放疗局部放疗R-CHOP 6R-CHOP 6周期周期无大肿块无大肿块伴不良预后因素伴不良预后因素R-CHOP 6-8R-CHOP 6-8周期周期+-+-局部放疗局部放疗伴大肿块伴大肿块R-CHOP 6-8R-CHOP 6-8周期周期+ +局部放疗局部放疗无条件用无条件用R R的患者的患者如耐受性好如耐受性好CHOPECHOPEIIIIII，IVIV期期R-CHOP8R-CHOP8周期周期老年或耐受性差老年或耐受性差R-CHOP 6R-CHOP 6周期周期+R 2+R 2周期周期难
32、治或复发难治或复发（4 4周期未达到周期未达到CRCR）二线挽救方案化疗二线挽救方案化疗2-32-3周期达到周期达到PRPR自体干细胞动员采集达自体干细胞动员采集达到到CRCR进行自体干细胞移植进行自体干细胞移植侵及特殊部位侵及特殊部位中枢、鼻咽、硬膜外、椎旁、骨髓、多发骨侵及、睾丸中枢、鼻咽、硬膜外、椎旁、骨髓、多发骨侵及、睾丸、乳腺、肾上腺、肾脏、卵巢子宫、乳腺、肾上腺、肾脏、卵巢子宫级别级别IPI 4-5IPI 4-5分，分，期，伴有期，伴有B B症状症状淋巴结侵犯淋巴结侵犯结外病灶结外病灶2 2个个生化指标生化指标LDHLDH明显升高明显升高免疫组化免疫组化MYCMYC阳性阳性DLBC
33、LDLBCL需预防需预防CNSCNS侵犯的情况侵犯的情况多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（Multiple myelomaMultiple myeloma）（MMMM）Patient CriteriaMGUSSmoldering Myeloma1Symptomatic Myeloma1PCLM-protein 3 g/dL spike 3 g/dL spike and/orIn serum and/or urineMonoclonal plasma cells in bone marrow, % 11.5 mg/L or ULN) R: Renal dysfunction (serum creatin
34、ine 2 mg/dL or creatinine clearance40ml/min) A: Anemia (Hb 10 g/dL or 2 g normal) B: Bone disease (lytic lesions or osteoporosis)*Repeated infections Amyloidosis Hyperviscosity *Any one or more of the following: -Bone marrow clonal plaasma cells60% -Abnormal Serum Free Light Chain ratio100 or1 focal
35、 lesions detected by functional imagineCT and/or whole body MRI20162016年年NCCNNCCN重新修订重新修订MMMM的诊断标准的诊断标准 高危组高危组 中危组中危组 基于基于ISSISS分期：浆细胞恶性克隆增殖；细胞遗传学缺陷分期：浆细胞恶性克隆增殖；细胞遗传学缺陷OS24OS210血红蛋白（g/L）1008010080血小板计数（109/L）1005010050中性粒细胞绝对值（109/L）0.83个）。IPSS-R危险度分类：极低危：1.5分；低危：1.53分；中危：34.5分；高危：4.56分；极高危：6分中华血液学杂
36、志.2014;35(11):1042-8.慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/ /小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤(chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma,CLL/SLL ) CD19+ CD5+ CD5- CD23+ CD20+ CD22+ CD79-/+ slgdim FMC7-/+ CD23- CD20+ CD22+ CD79+ slg+ FMC7+ CCND1+ CD10+ CD10- CLL MCL FL CD25+ CD103+ HCL CD25- MZL B B淋巴增殖性疾病的免疫表型鉴别诊断淋巴增殖性
37、疾病的免疫表型鉴别诊断CLLCLL常见的染色体异常及临床特征常见的染色体异常及临床特征染色体异常染色体异常常规细胞遗传学常规细胞遗传学（% %）FISHFISH（% %）累及基因累及基因临床特征临床特征正常正常50501818del(13q)del(13q)10105555Rb,miR15a/16-1Rb,miR15a/16-1预后好预后好del(11q)del(11q)8 81818ATMATM年轻年轻巨大淋巴结巨大淋巴结预后差预后差+12+1213131616mdm2mdm2不典型形态学不典型形态学晚期晚期del(17p)del(17p)4 47 7p53p53CLL/PLCLL/PL耐药
38、耐药预后差预后差 分期分期 危险危险 临床指征临床指征 总生存期总生存期( (年年) ) Rai 0 低 仅外周血和骨髓中淋巴细胞增多 10/ 中 淋巴结肿大/肝脾肿大 7-9 / 高 贫血/血小板减少 1.5-5 Binet A 低 3个区域淋巴结肿大 10 B 中 3个区域淋巴结 7 C 高 贫血/血小板减少 5CLLCLL分期分期SLLSLL分期根据分期根据Ann-ArborAnn-Arbor分期分期 分期分期 治疗治疗早期（早期（Rai 0，Binet A）不给于治疗，监测至疾病进展不给于治疗，监测至疾病进展中期（中期（Rai 和和，Binet B）监测至出现活跃期疾病症状或指征监测至
39、出现活跃期疾病症状或指征晚期（晚期（Rai 和和，Binet C）需要治疗需要治疗治疗指征治疗指征活跃期疾病需满足以下症状和活跃期疾病需满足以下症状和/ /或体征或体征: :进行性骨髓衰竭（贫血和进行性骨髓衰竭（贫血和/ /或血小板减少）或血小板减少）明显（左肋缘下明显（左肋缘下6cm6cm）、症状性或进行性脾肿大）、症状性或进行性脾肿大明显（明显（10cm10cm）淋巴结肿大或进行性症状性淋巴结肿大）淋巴结肿大或进行性症状性淋巴结肿大进行性淋巴细胞增多；进行性淋巴细胞增多；2 2个月内增多个月内增多50%50%或淋巴细胞倍增时间或淋巴细胞倍增时间6 6个月个月标准治疗无效的自身免疫性贫血或血
40、小板减少标准治疗无效的自身免疫性贫血或血小板减少全身症状：过去全身症状：过去6 6个月内非意愿性体重减轻个月内非意愿性体重减轻10%10%，原因未明的盗汗，原因未明的盗汗1 1个月，原因个月，原因未明的发热未明的发热38.138.1达两周达两周CLLCLL的部分临床不良预后因素及新的预后因素的部分临床不良预后因素及新的预后因素临床临床/ /实验室不良预后因素实验室不良预后因素1 1. .高龄高龄a a2 2. .高分期（高分期（RaiRai / /或或BinetBinet C C）3 3. .体能状况差体能状况差4 4. .淋巴细胞倍增时间短（淋巴细胞倍增时间短（1212个月）个月）5 5.
41、.弥漫性骨髓浸润表现弥漫性骨髓浸润表现6 6. .幼稚淋巴细胞百分比增加幼稚淋巴细胞百分比增加7 7. .男性男性8 8. .高乳酸脱氢酶水平高乳酸脱氢酶水平b b9 9. .高高22微球蛋白水平微球蛋白水平c c1010. .可溶性可溶性CD23CD23水平升高水平升高新的新的/ /分子不良预后因素分子不良预后因素1 1. .荧光原位杂交显示荧光原位杂交显示17p17p和和11q11q缺失缺失2 2.CD38.CD38过度表达（大于过度表达（大于30%30%）3 3.ZAP-70.ZAP-7020%20%4 4. .IgVHIgVH未突变未突变5 5.NOTCH-1.NOTCH-1突变突变6
42、 6. .脂蛋白脂肪酶高表达脂蛋白脂肪酶高表达7 7. .特异性特异性micoRNAmicoRNA表达变异表达变异（即（即miR-15amiR-15a和和miR-16-1miR-16-1下调与预后良好相关下调与预后良好相关而而miR-29miR-29家族下调与预后差相关）家族下调与预后差相关）缩写：缩写：IgVHIgVH指免疫球蛋白重链可变区基因指免疫球蛋白重链可变区基因ZAP-70ZAP-70指指zetazeta相关蛋白相关蛋白-70-70a a患者年龄越大，病情可能越差，没有实际年龄界限患者年龄越大，病情可能越差，没有实际年龄界限b b水平超过正常水平超过正常c c22微球蛋白异常，尤其当
43、水平在微球蛋白异常，尤其当水平在4g/mg4g/mg以上时以上时主主要要标标准准 1.Hb1.Hb185g/L185g/L（男性）、（男性）、HbHb165g/L165g/L（女性）或者其他血细胞比容增加的（女性）或者其他血细胞比容增加的证据证据 2. 2.存在存在JAK JAK 2 V617F2 V617F突变或其他功能类似的突变突变或其他功能类似的突变次次要要标标准准 1.1.骨髓活检显示符合年龄的三系增生活跃骨髓活检显示符合年龄的三系增生活跃2.2.血清血清EPOEPO水平低于正常参考值水平低于正常参考值3.3.体外体外EECEEC形成形成20082008年年WHOWHO真性红细胞增多症
44、诊断标准真性红细胞增多症诊断标准 符合符合2 2条主要标准条主要标准+1+1条次要标准，或者符合条次要标准，或者符合1 1条主要标准条主要标准+2+2条次要标准可诊条次要标准可诊分层分层标准标准治疗策略治疗策略高危组高危组高高危危因因素素血栓病史血栓病史防血防血+ +阿斯匹林阿斯匹林+ +羟基脲羟基脲年龄年龄6060岁岁低危组低危组心血管危因素，心血管危因素，40-6040-60岁岁WBC1510WBC15109 9/L/L高水平高水平JAK2V617FJAK2V617F突变突变防血防血+ +阿斯匹林阿斯匹林PVPV危险分层及治疗策略危险分层及治疗策略目标值：红细胞压积目标值：红细胞压积50%
45、50%以下以下分层分层标准标准治疗策略治疗策略高危组高危组高高危危因因素素既往血栓病史既往血栓病史阿斯匹林阿斯匹林+ +羟基脲羟基脲干扰素干扰素（年龄（年龄406060岁岁PLT150010PLT1500109 9/L/L中危组中危组无高危因素，无高危因素，40-6040-60岁岁存在存在心血管危险因素心血管危险因素无无心血管危险因素心血管危险因素阿斯匹林阿斯匹林+ +羟基脲羟基脲阿斯匹林阿斯匹林低危组低危组无高危因素，年龄无高危因素，年龄4040岁岁阿斯匹林阿斯匹林ETET根据血栓形成危险度的分层及治疗策略根据血栓形成危险度的分层及治疗策略目标值：目标值：PLT 100-400109/LPLT 100-400109/L 心血管危险因素：吸烟；高血压；高血脂；肥胖心血管危险因素：吸烟；高血压；高血脂；肥胖
