1、第十章第十章 椎管内麻醉椎管内麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 教学要求教学要求1 1、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的作、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的作用机制。用机制。2 2、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的分、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。事项。3 3、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。意事项。4 4、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞适应、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症。（自学）症和禁忌症。（自学）教学要求教学要求5
2、5、掌握蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞对、掌握蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞对机体生理机能的影响。机体生理机能的影响。6 6、掌握蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、掌握蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以及蛛网膜下隙阻滞后的并发症及其防治。以及蛛网膜下隙阻滞后的并发症及其防治。7 7、掌握硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙、掌握硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞常见并发症及其防治。阻滞常见并发症及其防治。p 重点重点1 1、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外隙阻滞的分类、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项项2 2、蛛网膜下隙阻滞影
3、响平面调节的因素、以、蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以及共发症及其防治及共发症及其防治p 难点难点1 1、小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意、小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项事项2 2、硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞、硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞常见并发症及其防治常见并发症及其防治 椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的名称，椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的名称，从解剖学角度看，椎管内含有与脊椎麻醉相从解剖学角度看，椎管内含有与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外麻醉相关联关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外麻醉相关联的硬脊膜外间隙，因此便将这两种麻醉方法的硬脊膜外间隙，因此便
4、将这两种麻醉方法归类于椎管内麻醉。归类于椎管内麻醉。 第一节第一节 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞一、一、 概概 述述p 蛛网膜下隙阻滞是将局麻蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散药可随脑脊液流动扩散(Bier 1861-1949)二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响的影响（掌握）（掌握）（一）脑脊液的生理（一）脑脊液的生理p 成人脑脊液约成人脑脊液约120150ml，其中，其中60 70ml 存在于脑室，存在于脑室，3540ml在颅蛛网膜下在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约隙，脊蛛网膜下隙内约2535mlp脑
5、脊液透明澄清，脑脊液透明澄清，pH为为7.4，比重，比重1.0031.009。脑脊液似淋巴液，但淋巴。脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少，每细胞少，每mm3 仅仅38个，无红细胞，个，无红细胞，葡萄糖葡萄糖2.54.5mmol/L左右，蛋白质左右，蛋白质0.100.25g/Lp脑脊液的液压：脑脊液的液压：平卧时不超过平卧时不超过100mmH2O 100mmH2O （1mmH20 =9.8Pa1mmH20 =9.8Pa）侧位时侧位时7070170mmH2O170mmH2O坐位时坐位时200200300mmH2O300mmH2O，随静脉压上升而增，随静脉压上升而增高高老年和脱水病人偏低老年和脱水病人偏低
6、血液渗透压改变、血液渗透压改变、PaCO2PaCO2升高、脑脊膜感染升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高或化学物质刺激时则升高 根硬膜、根部蛛网膜和根根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图软膜示意图（二）蛛网膜下隙（二）蛛网膜下隙阻滞的作用阻滞的作用p局麻药在蛛网膜下隙局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；用，是脊麻的直接作用；p自主神经麻痹所产生自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间的生理影响是脊麻的间接作用。接作用。 1直接作用直接作用 （1）作用部位：）作用部位：据据Cohen将将 14C 标记的普标记的普鲁卡
7、因或利多卡因注入蛛网膜下隙，发现鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下隙，发现脊神经前后根和脊髓都吸收局麻药，推测脊神经前后根和脊髓都吸收局麻药，推测为局麻药的直接作用部位。为局麻药的直接作用部位。 （2）阻滞顺序：）阻滞顺序：先从自主神经开始，感觉先从自主神经开始，感觉神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维（本体感觉纤维（A 纤维）最后被阻滞。纤维）最后被阻滞。 （3）阻滞平面差别：）阻滞平面差别：一般交感神经阻滞平一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高面比感觉消失平面高24神经节段，运动神经节段，运动神经阻滞平面又比感觉消失平面低神经阻滞平面又比感觉消失平
8、面低14节节段。段。 （4）局麻药的临界浓度：）局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。 2间接作用（全身影响）间接作用（全身影响） （1）对循环系统的影响：）对循环系统的影响：当局麻药在蛛当局麻药在蛛网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。被阻滞的平面高低相一致。 （2）对呼吸的影响：）对呼吸的影响：脊麻时呼吸平静，便脊麻时呼吸平
9、静，便于腹部手术操作，是脊麻的优点。于腹部手术操作，是脊麻的优点。（3）对胃肠道影响：）对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。（4）对生殖泌尿系统影响：）对生殖泌尿系统影响：脊髓脊髓T11 至至L1 节段发出的交感神经节前纤维支配肾，但节段发出的交感神经节前纤维支配肾，但肾血管阻力并不受交感神经控制，脊麻对肾血管阻力并不受交感神经控制，脊麻对肾的影响是间接的。肾的影响是间接的。三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用（掌握）（掌握）（一）适应证（一）适应证 1下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 如阑尾切除
10、术、疝修补如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等。术、膀胱手术、子宫及附件手术等。 2肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。 3下肢手术下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可等，其止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。避免止血带不适。（二）禁忌证（二）禁忌证 1中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。对脊可能长期麻痹，应列为绝
11、对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，也应列为禁忌。疑有颅内高压白质炎，也应列为禁忌。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。的病人也应列为禁忌。 2全身性严重感染全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿刺有可能穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿刺有可能使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎，使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎，故应禁忌。故应禁忌。 3高血压高血压病人只要心脏代偿功能良好，高病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。如果收缩压在动脉病变，则应禁用
12、脊麻。如果收缩压在160mmHg以上，舒张压超过以上，舒张压超过110mmHg，应，应慎用或不用脊麻。慎用或不用脊麻。 4休克病人应绝对禁用脊麻。休克病人应绝对禁用脊麻。 休克处于代偿期，其症状并不明显，但在休克处于代偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降，脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏停搏。甚至心脏停搏。 5慢性贫血慢性贫血病人只要血容量无显著减少，病人只要血容量无显著减少，仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻。脊麻。 6脊柱外伤或有严重腰背痛病史者脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁，应禁用脊麻。脊柱畸形者，只要部位
13、不在腰部，用脊麻。脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。 7老年人老年人由于常并存心血管疾病，循环储由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻。用低位脊麻。 8腹内压明显增高者腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，故应列为禁忌。剧烈，故应列为禁忌。 9精神病、严重神经官能症以及小儿精神病、严重神经官能症以及小儿
14、等不等不合作病人，除非术前已用基础麻醉，一般合作病人，除非术前已用基础麻醉，一般不采用脊麻。不采用脊麻。（三）麻醉前准备和麻醉前用药（三）麻醉前准备和麻醉前用药 1术前访视病人术前访视病人 麻醉医师术前访视病人应麻醉医师术前访视病人应明确以下问题：明确以下问题：（1）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌证。从手术部位和性质考虑，应用脊麻是证。从手术部位和性质考虑，应用脊麻是否安全可靠。否安全可靠。（2）采用哪一种脊麻最合理，确定拟用局麻）采用哪一种脊麻最合理，确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点。
15、病人体位和穿刺点。（3）麻醉过程可能出现的问题，应如何防治）麻醉过程可能出现的问题，应如何防治。 2麻醉前用药麻醉前用药 蛛网膜下隙阻滞的麻醉前用药量不宜过大，蛛网膜下隙阻滞的麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。麻醉前晚常口服一定量安定类药或平面。麻醉前晚常口服一定量安定类药或巴比妥类药。巴比妥类药。 （四）常用局部麻醉药（四）常用局部麻醉药1普鲁卡因普鲁卡因 p纯度高的白色晶体，于麻醉时临时用脑脊液等溶纯度高的白色晶体，于麻醉时临时用脑脊液等溶解，为无色透明液体解，为无色透明液体p成人用量成人用量100150mg，最高剂量，最高
16、剂量200mg，鞍区麻，鞍区麻醉用醉用50100mg。小儿可按年龄和脊柱长度酌减。小儿可按年龄和脊柱长度酌减p常用浓度为常用浓度为5%，最低有效浓度为，最低有效浓度为2.5%，最高浓度，最高浓度为为6%p持续时间仅持续时间仅4590min，只适用于短小手术，只适用于短小手术p其效果可靠，平面容易调节，失败机会少，故仍其效果可靠，平面容易调节，失败机会少，故仍为临床所习用为临床所习用 2. 丁卡因丁卡因: p 蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一p 常用剂量为常用剂量为1015mg，最高剂量为，最高剂量为20mgp 需用葡萄糖液配成重比重溶液后使用需用葡萄糖液配成重比
17、重溶液后使用p 常用浓度为常用浓度为0.33%，最低有效浓度为，最低有效浓度为0.1% 3利多卡因利多卡因 p 起效时间起效时间13minp 常用浓度为常用浓度为2%3%p 一般用量一般用量100mg，最高剂量，最高剂量120mgp 用用5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液0.5ml即可配成重比即可配成重比重液重液4布比卡因布比卡因 p 目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物p 常用剂量为常用剂量为812mg，最多不超过，最多不超过20mgp 用用0.5%0.75%的浓度的浓度p 用用10%葡萄糖液配成重比重溶液。葡萄糖液配成重比重溶液。（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术
18、1.1.体位体位 p蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位p采用重比重溶液时，手术侧向下采用重比重溶液时，手术侧向下p采用轻比重溶液时，手术侧向上采用轻比重溶液时，手术侧向上p鞍区麻醉一般取坐位鞍区麻醉一般取坐位 2穿刺部位和消毒范围穿刺部位和消毒范围 穿刺常选用穿刺常选用L3-4 棘突间棘突间隙，此处的蛛网膜下隙，此处的蛛网膜下 隙隙最宽（终池），脊髓至最宽（终池），脊髓至此形成终丝，无损伤脊此形成终丝，无损伤脊髓之虑。髓之虑。 3穿刺方法穿刺方法 p穿刺点用穿刺点用0.5%1%普鲁卡因作皮内、皮下普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润和棘间韧带逐层浸润p常用的蛛网膜下隙穿刺术
19、有以下两种常用的蛛网膜下隙穿刺术有以下两种: （1）直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿）直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。刺点皮肤。（2）侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开）侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润，穿刺针与皮肤成处作局部浸润，穿刺针与皮肤成75角对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜角对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下隙。而达蛛网膜下隙。图图11-1 11-1 直入与侧入穿刺法直入与侧入穿刺法（六）阻滞平面的调节（六）阻滞平面的调节 阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。临床阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，同时上常以针刺
20、皮肤测痛的方法来判断，同时用手测试皮肤触觉消失及观察运动神经麻用手测试皮肤触觉消失及观察运动神经麻痹的进展情况，也有助于了解其作用范围。痹的进展情况，也有助于了解其作用范围。 图图11-2 11-2 脊神经的体表分布脊神经的体表分布图图11-3 11-3 脊柱的生理曲度脊柱的生理曲度 （七）麻醉中管理（七）麻醉中管理 1. 血压下降和心率缓慢血压下降和心率缓慢 阻滞平面超过阻滞平面超过T4后，常出现血压下降，多后，常出现血压下降，多数于注药后数于注药后1530min发生，同时伴心率缓发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐，面色苍白，躁动不安
21、等症状。吐，面色苍白，躁动不安等症状。 2呼吸抑制呼吸抑制 当胸段脊神经阻滞后可引起肋间肌麻痹，表当胸段脊神经阻滞后可引起肋间肌麻痹，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，病人潮现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，病人潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀。气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀。 3 3恶心、呕吐诱因有三：恶心、呕吐诱因有三： 血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 手术牵引内脏手术牵引内脏四、蛛网膜下隙阻滞的并发症四、蛛网膜下隙阻滞的并发症（一）头痛（一）头痛 头痛是脊麻后最常见的并发症之
22、一。头痛是脊麻后最常见的并发症之一。（二）尿潴留（二）尿潴留（三）神经并发症（三）神经并发症 1 脑神经受累脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率脊麻后脑神经受累的发生率平均为平均为0.25%。累及第。累及第6对脑神经较多见，对脑神经较多见，约占约占60%，其次为第，其次为第7对脑神经，约占对脑神经，约占30%，其他神经受累只占，其他神经受累只占10%。 2 假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎 也称无菌性或化学性脑脊膜也称无菌性或化学性脑脊膜炎炎p据报道发生率为据报道发生率为1:2 000；p多在脊麻后多在脊麻后34天发病，起病急骤；天发病，起病急骤；p临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格临床表现主要是头
23、痛及颈项强直，克尼格征阳性；征阳性；p有时有复视、晕眩及呕吐。有时有复视、晕眩及呕吐。3粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则继发性地出现增生性改变及纤刺激严重则继发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜炎。炎。 4马尾神经综合征马尾神经综合征 发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。病人于脊发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复。神麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复。神经系统检查发现骶尾神经受累，大便失禁及经系统检查发现骶尾神经受累，大便失
24、禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。 5脊髓炎脊髓炎 此类脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，此类脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。病人表而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。现为感觉丧失及松弛性麻痹。 一、一、概概 述述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬硬膜外阻滞膜外阻滞。 第二节第二节 硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞（掌握）（掌握
25、）p 根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类：滞分为四类： 1高位硬膜外阻滞高位硬膜外阻滞 ：于：于C5T6之间进行之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。甲状腺、上肢或胸壁手术。 2中位硬膜外阻滞中位硬膜外阻滞 ：穿刺部位在：穿刺部位在T6T12之间，常用于腹部手术。之间，常用于腹部手术。 3低位硬膜外阻滞低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。隙，用于下肢及盆腔手术。 4骶管阻滞骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，经骶裂孔进行穿刺，阻滞
26、骶神经，适用于肛门、会阴部手术。适用于肛门、会阴部手术。二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响（一）局麻药作用的部位（一）局麻药作用的部位 局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟延迟”的脊麻为主要作用方式。的脊麻为主要作用方式。（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 1局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度 2局麻药注射的速度局麻药注射的速度 3体位体位 6妊娠妊
27、娠 7动脉硬化动脉硬化 8其他其他 如脱水、休克及恶液质病人如脱水、休克及恶液质病人（三）硬膜外间隙的压力（三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为胸部硬膜外间隙最高，约为98%；腰部次之，；腰部次之，为为88.3%；骶管不出现负压。；骶管不出现负压。 （四）硬膜外阻滞的影响（四）硬膜外阻滞的影响1对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 硬膜外阻滞对中枢神经系统的硬膜外阻滞对中枢神经系统的直接影响直接影响有三有三方面：方面：注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起
28、短时间头晕；药速度过快会引起短时间头晕；局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥；药进入循环而引起惊厥； 连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受，此时利多卡因的血液浓度虽然超人耐受，此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值（过急性中毒阈值（10g/ml10g/ml），而病人仅），而病人仅出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压。硬膜外阻滞对神经系统的间接影响血压。硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是
29、阻滞后低血压引起的。是阻滞后低血压引起的。 2 2对心血管系统影响对心血管系统影响 硬膜外阻滞对心血管系统的影响大硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三方面的因素：约有三方面的因素： （1 1）神经性因素：）神经性因素： 节段性地阻滞交感神经传出纤维，引节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张。起阻力血管及容量血管扩张。 硬膜外阻滞平面高至胸硬膜外阻滞平面高至胸4 4 以上时，心以上时，心脏交感神经纤维麻痹，心率徐缓，心脏脏交感神经纤维麻痹，心率徐缓，心脏射血力量减弱。射血力量减弱。 （2）药理性因素：）药理性因素： 硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产硬膜外间隙的局麻药吸收后，
30、对平滑肌产生抑制，同时阻滞生抑制，同时阻滞-受体而致心排出量减受体而致心排出量减少，酸血症时此抑制作用更为严重。少，酸血症时此抑制作用更为严重。 肾上腺素吸收后兴奋肾上腺素吸收后兴奋-受体，心排出量增受体，心排出量增加，周围阻力下降。加，周围阻力下降。（3）局部因素）局部因素：局麻药注入过快，脑脊液压：局麻药注入过快，脑脊液压升高，升高， 引起短暂的血管张力及心排出量引起短暂的血管张力及心排出量反射性升高。反射性升高。 3对呼吸系统影响对呼吸系统影响 （1）阻滞平面的影响：）阻滞平面的影响：普遍认为阻滞平面普遍认为阻滞平面对呼吸功能有明显的影响，平面愈高影对呼吸功能有明显的影响，平面愈高影响愈
31、大。当感觉阻滞平面在胸响愈大。当感觉阻滞平面在胸8 以下时，以下时，呼吸功能基本无影响，感觉阻滞达到胸呼吸功能基本无影响，感觉阻滞达到胸2-4 或颈部，因膈神经受累，肺活量下或颈部，因膈神经受累，肺活量下降。故高位硬膜外阻滞的局麻药浓度宜降。故高位硬膜外阻滞的局麻药浓度宜低，还应有呼吸支持的准备。低，还应有呼吸支持的准备。 （2 2）局麻药种类、浓度的影响：）局麻药种类、浓度的影响：在感觉阻在感觉阻滞平面相同时，利多卡因及布比卡因滞平面相同时，利多卡因及布比卡因对呼吸影响最小，而依替卡因对呼吸对呼吸影响最小，而依替卡因对呼吸的影响最大。关于局麻药浓度，利多的影响最大。关于局麻药浓度，利多卡因卡
32、因1.5%1.5%对呼吸功能影响小，而对呼吸功能影响小，而2%2%可可能引起通气功能下降，总的认为能引起通气功能下降，总的认为0.80.81%1%利多卡因对运动神经纤维影响最小。利多卡因对运动神经纤维影响最小。（3 3）硬膜外阻滞用于）硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或老年、体弱、久病或过度肥胖病人过度肥胖病人，如阻滞平面过高，在原，如阻滞平面过高，在原来的通气储备不足的情况下会进一步低来的通气储备不足的情况下会进一步低落，甚至低到不足以维持静息通气的程落，甚至低到不足以维持静息通气的程度。度。 （4）其他因素）其他因素：术前用药及辅助用药都有：术前用药及辅助用药都有抑制呼吸中枢的作用，若用量大
33、，会直抑制呼吸中枢的作用，若用量大，会直接影响静息通气。手术操作如开腹、脏接影响静息通气。手术操作如开腹、脏器牵引、填塞及手术体位等因素都在不器牵引、填塞及手术体位等因素都在不同程度上干扰肺通气，加重硬膜外阻滞同程度上干扰肺通气，加重硬膜外阻滞对呼吸功能的影响。对呼吸功能的影响。 4 4对内脏的影响对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血压下降至血压下降至606070mmHg 70mmHg 以下时，肝血流以下时，肝血流量减少量减少26%26%；待血压恢复后，肝血流量也；待血压
34、恢复后，肝血流量也恢复正常。恢复正常。 5对肌张力的影响对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用。仍有一定的肌松作用。 主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用。因而产生一定的肌松弛作用。三、硬脊膜外阻滞的临床应用三、硬脊膜外阻滞的临床应用（一）适应证与禁忌
35、证（一）适应证与禁忌证p主要适用于腹部手术；主要适用于腹部手术；p颈部、上肢及胸部手术也可应用，管理稍复杂；颈部、上肢及胸部手术也可应用，管理稍复杂；p凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉采用硬膜外麻醉p严重贫血、高血压症及心脏代偿功能不良者应慎用；严重贫血、高血压症及心脏代偿功能不良者应慎用；p严重休克病人应禁用；严重休克病人应禁用；p穿刺部位有感染病灶者，也视为禁忌；穿刺部位有感染病灶者，也视为禁忌；p呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。（二）麻醉前访视和麻醉前用药（二）麻
36、醉前访视和麻醉前用药1麻醉前访视麻醉前访视 目的在于目的在于p了解病情和手术要求，决定穿刺部位；了解病情和手术要求，决定穿刺部位；p选择局麻药浓度和剂量；选择局麻药浓度和剂量；p检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉；麻醉；p检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染；检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染；p既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正常；常；p如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正。如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正。 2麻醉前用药麻醉前用药 p为预防中毒反应，术前为预防中毒反应，术前12h给予巴比妥类给予巴比妥类药或苯二氮
37、唑类药；药或苯二氮唑类药；p对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人，加用阿托品，以防脉率减慢；高的病人，加用阿托品，以防脉率减慢；p对术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药；对术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药；p病人精神紧张，应做好思想解释工作，并病人精神紧张，应做好思想解释工作，并酌情增加镇静药用量，必要时加用神经安酌情增加镇静药用量，必要时加用神经安定药。定药。（三）常用局部麻醉药（三）常用局部麻醉药1 1利多卡因利多卡因 p作用快，潜伏期短（作用快，潜伏期短（5 512min12min）；）；p穿透弥散力强，阻滞完善；穿透弥散力强，阻滞完善；p常用常用1%
38、1%2%2%溶液；溶液；p作用持续时间作用持续时间1.5h1.5h；p成年人一次最大用量为成年人一次最大用量为400mg400mg；p久用后易出现快速耐药性。久用后易出现快速耐药性。 2 2丁卡因丁卡因 p常用浓度常用浓度0.25%0.25%0.33%0.33%；p用药后用药后101015min15min痛觉减退，痛觉减退，202030min30min麻醉麻醉始完全；始完全；p维持时间维持时间3 34h4h；p一次最大用量一次最大用量60mg60mg。 3 3布比卡因布比卡因 p常用浓度常用浓度0.5%0.5%0.75%0.75%；p注药后注药后4 410min10min起效，起效，15153
39、0min30min麻醉完全；麻醉完全；p维持维持4 47h7h；p肌松弛效果只有在肌松弛效果只有在0.75%0.75%溶液时才满意。溶液时才满意。（四）应用局麻药的注意事项（四）应用局麻药的注意事项1局麻药中加用肾上腺素局麻药中加用肾上腺素 p目的在于减缓局麻药吸收速度，延长作用目的在于减缓局麻药吸收速度，延长作用时间。时间。2局麻药浓度的选择局麻药浓度的选择 p决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是麻醉决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是麻醉药容量；药容量；p决定阻滞深度和作用持续时间的主要因素决定阻滞深度和作用持续时间的主要因素是麻醉药浓度。是麻醉药浓度。 3局麻药的混合使用局麻药的混合使用 临床上
40、常将长效和短效局麻药及起效快和临床上常将长效和短效局麻药及起效快和起效慢的局麻药配成混合液，以达到潜伏起效慢的局麻药配成混合液，以达到潜伏期短而维持时间长的目的。期短而维持时间长的目的。 4 4注药方法注药方法 一般可按下列顺序慎重给药：一般可按下列顺序慎重给药： 注射试验剂量注射试验剂量：一般为：一般为3 35ml5ml，目的，目的在于排除误入蛛网膜下隙的可能。如果注在于排除误入蛛网膜下隙的可能。如果注药后药后5min5min内出现下肢痛觉和运动消失以及内出现下肢痛觉和运动消失以及血压下降等症状，提示局麻药已误入蛛网血压下降等症状，提示局麻药已误入蛛网膜下隙，严重时可发生全脊麻，应立即进膜下
41、隙，严重时可发生全脊麻，应立即进行抢救。此外，从试验剂量所出现的阻滞行抢救。此外，从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。的耐受性，以指导继续用药的剂量。 注入试验剂量后注入试验剂量后5 510min10min，如无蛛网，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔膜下隙阻滞征象，可每隔5min5min注入注入3 35ml5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预求为止。也可根据临床经验一次注入预定量。定量。 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松术中病人由无痛转而出
42、现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的一般为首次总量的1/21/3。以后可根据需。以后可根据需要追加维持量，直至手术结束。要追加维持量，直至手术结束。 （五）硬膜外间隙穿刺术（五）硬膜外间隙穿刺术 1 1体位体位 硬膜外阻滞穿刺的体位有侧卧位硬膜外阻滞穿刺的体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位，具体及坐位两种，临床上主要采用侧卧位，具体要求与蛛网膜下隙阻滞法相同。要求与蛛网膜下隙阻滞法相同。 2 2穿刺点的选择穿刺点的选择 穿刺点应根据手术部位选
43、定，一般取支穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙。配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙。连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1 12 2个棘突间隙。个棘突间隙。3 3穿刺术穿刺术 p颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；多主张用直入法；p胸椎的中下段、棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，胸椎的中下段、棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用侧入法。穿刺困难时可用侧入法。 （1 1）直入法）直入法：在选定棘突间隙靠近下棘突的：在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润，局麻必上缘处作皮
44、丘，然后再作深层浸润，局麻必须完善，否则疼痛可引起反射性背肌紧张，须完善，否则疼痛可引起反射性背肌紧张，增加穿刺困难。增加穿刺困难。 （2 2）侧入法）侧入法：侧入法是在棘突间隙中点旁开：侧入法是在棘突间隙中点旁开1.5cm1.5cm处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙。经黄韧带进入硬膜外间隙。 4 4硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后，根据阻力的突然穿刺针到达黄韧带后，根据阻力的突然消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙。即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙。
45、（1 1）阻力突然消失）阻力突然消失：当穿刺针抵达黄韧带时，：当穿刺针抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感。阻力增大，并有韧性感。（2 2）负压现象）负压现象：临床上常用负压现象来判断：临床上常用负压现象来判断硬膜外间隙。硬膜外间隙。（六）连续硬膜外阻滞置管方法（六）连续硬膜外阻滞置管方法 1 1插管操作步骤插管操作步骤 插管时应先测量皮肤到硬膜外间隙的距插管时应先测量皮肤到硬膜外间隙的距离。将穿刺针全长减去针蒂至皮肤的距离即离。将穿刺针全长减去针蒂至皮肤的距离即得。得。 操作者以左手背贴于病人背部，以拇指和操作者以左手背贴于病人背部，以拇指和示指固定针蒂，其余示指固定针蒂，其余3 3指夹住导管
46、尾端；用指夹住导管尾端；用右手持导管的头端，经针蒂插入针腔，进右手持导管的头端，经针蒂插入针腔，进至至10cm10cm处稍有阻力，表示导管已到达针尖处稍有阻力，表示导管已到达针尖斜口，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外斜口，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外间隙；继续缓慢插入间隙；继续缓慢插入3 35cm5cm，至导管的，至导管的15cm15cm刻度处停止。刻度处停止。 拔针时，应一手退针，一手固定好导管，拔针时，应一手退针，一手固定好导管，以防将导管带出。在拔针过程中不要随意以防将导管带出。在拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。调整好导管在硬
47、膜外的长度。如插入过长，调整好导管在硬膜外的长度。如插入过长，可轻轻把导管向外拉至预定的刻度。可轻轻把导管向外拉至预定的刻度。导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，应无阻力，回吸无血或脑脊液，表示导管应无阻力，回吸无血或脑脊液，表示导管通畅，位置正确，即可固定导管。通畅，位置正确，即可固定导管。（七）硬膜外阻滞平面的调节（七）硬膜外阻滞平面的调节1 1导管的位置和方向导管的位置和方向 p头侧置管时，药物易向头侧扩散；头侧置管时，药物易向头侧扩散；p尾侧置管时，药液多向尾侧扩散。尾侧置管时，药液多向尾侧扩散。 2药物容量和注药速度药物容量和注药速度 容量愈大
48、、注速愈快、阻滞范围愈广，容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广，反之则阻滞范围窄。反之则阻滞范围窄。 3 3体位体位 硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。位的影响，故临床可不必调整体位。4 4病人的情况病人的情况 p婴幼儿婴幼儿的硬膜外间隙窄小，药液易向头侧的硬膜外间隙窄小，药液易向头侧扩散，所需药液量小。扩散，所需药液量小。p老年人老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁，药液的外泄减少，阻滞范围容易扩闭锁，药液的外泄减少，阻滞范围容易扩大，用药量需减少大，用药量需减少20%20%。（八）硬膜外阻滞失败
49、（八）硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败一般包括三种情况：硬膜外阻滞失败一般包括三种情况： 阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；或偏于一侧）； 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）； 完全无效。完全无效。原因：原因： 麻醉人员自恃操作熟练，穿刺时麻痹大意，麻醉人员自恃操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误；由于图快而进针过猛，有时不免失误； 用具不合适：穿刺针斜面过长，导管质地用具不合适：穿刺针斜面过长，导管质地过硬，都增加穿破硬膜的可能性，尤以后过硬，都增加穿破硬膜的可能性，尤以后者易造成不易发
50、觉的穿破。者易造成不易发觉的穿破。 （2 2）病人因素：）病人因素：多次接受硬膜外阻滞，由于反复创伤、出多次接受硬膜外阻滞，由于反复创伤、出血或药物的化学刺激，硬膜外间隙因粘连血或药物的化学刺激，硬膜外间隙因粘连而变窄，甚至闭锁，穿刺针穿过黄韧带后而变窄，甚至闭锁，穿刺针穿过黄韧带后往往也可穿破硬膜；往往也可穿破硬膜；脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块或腹水，脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难，反复试探脊柱不易弯曲而造成穿刺困难，反复试探性穿刺时有可能穿破硬膜；性穿刺时有可能穿破硬膜；老年人韧带钙化，穿刺时用力过大，常在老年人韧带钙化，穿刺时用力过大，常在穿过黄韧带后滑入
