1、疑似预防接种异常反应的疑似预防接种异常反应的发生原因发生原因 崔心尧崔心尧2015年年7月月目目 录录一、疑似预防接种异常反应发生的因素一、疑似预防接种异常反应发生的因素 二、常见预防接种异常反应及原因分析二、常见预防接种异常反应及原因分析 一、一、疑似预防接种异常反应疑似预防接种异常反应发生发生的的因素因素 1 1、疫苗、疫苗本质方面的因素本质方面的因素 2 2、疫苗使用方面的因素疫苗使用方面的因素 3 3、个体方面的因素个体方面的因素 4 4、其他因素其他因素疫苗本质方面的因素疫苗本质方面的因素 疑似异常反应的含义疑似异常反应的含义 疫苗抗原是一种异种物质(蛋白质,脂类,多糖) 疫苗的附加
2、物(杀菌剂,防腐剂,吸附剂,保护剂也是一种异种物质) 疫苗使用因素(剂量,次数,剂型,途径) 个体因素 上述综合因素产生和促进机体免疫应答,也产生生理病理反应毒株固有的毒株固有的生物学特性生物学特性如如毒力毒力, ,毒性毒性, ,菌体蛋白菌体蛋白, ,代谢产物等代谢产物等 内毒素致热性内毒素致热性( (百日咳百日咳, ,伤寒伤寒, ,流感流感, ,脑膜炎脑膜炎) ) 组织致敏因子（组织致敏因子（HSFHSF）, , 促淋巴细胞增多因促淋巴细胞增多因子（子（LPFLPF）, , 胰岛素激活蛋白（胰岛素激活蛋白（IAPIAP）致敏、）致敏、低血糖低血糖( (百日咳百日咳) ) 致畸致畸, ,关节炎
3、关节炎( (风疹风疹) ) 脑膜炎脑膜炎(Urabe(Urabe腮腺炎疫苗腮腺炎疫苗, ,已停用已停用) ) 毒力返阻毒力返阻( (理论上存在理论上存在) )生物学特性生物学特性毒力、毒性、致病性毒力、毒性、致病性 流感全病毒疫苗接种后发热和轻度类似流流感全病毒疫苗接种后发热和轻度类似流感症状感症状 MVMV接种后发热和轻型皮疹接种后发热和轻型皮疹(5-10%)(5-10%) 腮腺炎疫接种后引起腮腺炎样疾患腮腺炎疫接种后引起腮腺炎样疾患 风疹疫苗引起胎儿风疹疫苗引起胎儿GRSGRS BCGBCG接种引起淋巴结炎接种引起淋巴结炎 内毒素致热内毒素致热, ,血压收缩血压收缩, ,血压下降血压下降,
4、WBC,WBC增高增高*疫苗的纯度与均匀度疫苗的纯度与均匀度 无细胞百日咳抗原无细胞百日咳抗原(PT.FSH)(PT.FSH) 伤寒伤寒ViVi抗原抗原 流脑流脑A A或或A+CA+C多糖抗原多糖抗原 钩端螺旋体外膜抗原钩端螺旋体外膜抗原 HibHib荚膜多糖抗原荚膜多糖抗原( (多聚核糖基核糖醇磷酸盐多聚核糖基核糖醇磷酸盐,PRP),PRP) 肺炎肺炎2323荚膜多糖抗原荚膜多糖抗原(23(23血清型血清型) ) BCGBCG均匀度需保证均匀度需保证*疫苗生产工艺疫苗生产工艺制备工艺决定反应原性制备工艺决定反应原性 脑组织疫苗脑组织疫苗( (碱性蛋白碱性蛋白) ) 组织培养疫苗组织培养疫苗(
5、 (小牛血清小牛血清, ,细胞碎片细胞碎片) ) 鸡胚培养疫苗鸡胚培养疫苗( (卵蛋白卵蛋白) ) 疫苗中的抗生素疫苗中的抗生素( (新霉素新霉素, ,青霉素青霉素, ,庆大霉素庆大霉素, ,链霉素链霉素) ) 血液原料的潜在危险血液原料的潜在危险( (白蛋白白蛋白) )国内疫苗目前使用的抗生素国内疫苗目前使用的抗生素M.MMRM.MMR：硫酸庆大霉素硫酸庆大霉素乙脑：卡那霉素乙脑：卡那霉素水痘：卡那霉素水痘：卡那霉素狂犬：硫酸庆大霉素狂犬：硫酸庆大霉素甲肝：硫酸庆大霉甲肝：硫酸庆大霉素素美国批准使用的抗生素美国批准使用的抗生素狂犬：两性霉素狂犬：两性霉素B B甲肝、甲肝、IPVIPV、水痘、
6、牛痘、流感、水痘、牛痘、流感、M.MMRM.MMR、狂狂犬：新霉素犬：新霉素流感：庆大霉素流感：庆大霉素IPVIPV、牛痘：链霉素牛痘：链霉素DTPDTP、甲、乙肝：青霉素（防霉素）甲、乙肝：青霉素（防霉素）IPVIPV、TdTd、DTPDTP、DTP-DTP-乙肝乙肝- -IPVIPV、甲肝、甲甲肝、甲- -乙肝：多粘菌素乙肝：多粘菌素B B* *疫苗中的附加物疫苗中的附加物成分多而复杂成分多而复杂 悬浮剂悬浮剂 水水, ,盐盐 防腐剂防腐剂 硫柳汞硫柳汞, ,石碳酸石碳酸 杀菌剂杀菌剂 甲醛甲醛, ,- -丙内脂丙内脂 稳定剂稳定剂 明胶明胶, ,山梨醇山梨醇, ,牛奶牛奶, ,糖糖 吸附
7、剂吸附剂 AL(OH)3AL(OH)3 其他其他 培养基中残留蛋白培养基中残留蛋白, ,抗生素等抗生素等* *疫苗中的佐剂疫苗中的佐剂刺激免疫系统的物质刺激免疫系统的物质 铝盐佐剂铝盐佐剂Al(OH)3 油包水佐剂油包水佐剂(弗氏不完全佐剂弗氏不完全佐剂,花生油花生油) 亲脂性化合物亲脂性化合物(皂素皂素) 脂质体脂质体(胆固醇胆固醇+磷脂磷脂) 细苗细苗(结核菌结核菌,百日咳菌百日咳菌) 包壁酰二肽包壁酰二肽(MDP)(结杆菌活性成分或合成结杆菌活性成分或合成)* *有关附加物的情况有关附加物的情况 铝佐剂能激活铝佐剂能激活Th2Th2细胞细胞, ,产生高滴度产生高滴度IgEIgE 铝佐剂浓
8、度高或未摇匀铝佐剂浓度高或未摇匀, ,刺激结缔组织刺激结缔组织增生增生. .要求每人次剂量不超过要求每人次剂量不超过0.5mg0.5mg 明胶刺激机体产生抗明胶明胶刺激机体产生抗明胶IgEIgE 硫柳汞致敏硫柳汞致敏, ,可发生迟发型变态反应可发生迟发型变态反应有关硫柳汞的意见有关硫柳汞的意见 作用作用 - - 防腐灭活剂防腐灭活剂 不良影响不良影响 - - 高剂量有神经毒性高剂量有神经毒性; ;另可引另可引起超敏反应起超敏反应 WHOWHO观点观点-可建议使用可建议使用, ,应尽快研究降低含应尽快研究降低含量或不用量或不用 欧美观点欧美观点- - 要求提出去除的日程和计划要求提出去除的日程和
9、计划 目前已有少用目前已有少用( (降低降低95%)95%)或不用硫柳汞的疫或不用硫柳汞的疫苗苗* *疫苗污染外源性因子疫苗污染外源性因子一般不允许存在一般不允许存在 不允许动物细胞污染外源因子不允许动物细胞污染外源因子( (潜在病毒潜在病毒) ) 用用SPFSPF鸡鸡( (鸭鸭) )胚细胞制备疫苗胚细胞制备疫苗(MV,(MV,狂苗狂苗) ) 猪明胶取代牛明胶猪明胶取代牛明胶( (疯牛病疯牛病) ) 残留小牛血清不得超过残留小牛血清不得超过50ng/50ng/剂剂 动物血清噬菌体含量不能超过动物血清噬菌体含量不能超过20PFU/ml20PFU/ml差错事故差错事故往往造成严重事件往往造成严重事
10、件 灭活不彻底灭活不彻底, ,如美国脊灰疫苗事件如美国脊灰疫苗事件 减毒不全减毒不全, ,例如我国布氏疫苗事件例如我国布氏疫苗事件 毒性逆转毒性逆转, ,某些类毒素制剂存在微量毒性逆某些类毒素制剂存在微量毒性逆转现象转现象 毒力返祖毒力返祖, ,活疫苗理论上存在毒力返祖活疫苗理论上存在毒力返祖 污染杂菌和致病菌污染杂菌和致病菌 1 1、接种对象不当、接种对象不当 对象选择不当，容易导致不良反应发生如有些对象选择不当，容易导致不良反应发生如有些疫苗明确规定某些接种对象，风疹疫苗不给孕疫苗明确规定某些接种对象，风疹疫苗不给孕妇接种等。妇接种等。（二）疫苗使用方面的因素（二）疫苗使用方面的因素 非无
11、菌注射非无菌注射 一次性注射器或一次性注射器或针头再次使用针头再次使用 注射器或针头消注射器或针头消毒不当毒不当 疫苗或稀释液被疫苗或稀释液被污染污染 溶解后疫苗下次溶解后疫苗下次再用再用2 2、不安全注射问题、不安全注射问题疫苗准备不当疫苗准备不当 疫苗用错稀疫苗用错稀释液溶解释液溶解 误用药物代误用药物代替疫苗或稀替疫苗或稀释液释液3 3、误用与剂型不符的疫苗或稀释液、误用与剂型不符的疫苗或稀释液局部反应局部反应 未充分摇匀未充分摇匀（引起脓肿（引起脓肿 ） 药物作用（如药物作用（如肌肉松弛剂、肌肉松弛剂、胰岛素、氨溶胰岛素、氨溶液）液） 接种部位不当接种部位不当卡介苗皮下注射卡介苗皮下注
12、射代替皮内注射代替皮内注射类毒素疫苗（类毒素疫苗（DTPDTP、DTDT、TdTd）注射太浅注射太浅臀部臀部4 4、接种部位不正确和接种途径不妥、接种部位不正确和接种途径不妥接种剂量差错接种剂量差错卡介苗剂量增大卡介苗剂量增大（0.5ml）A群流脑多糖疫苗群流脑多糖疫苗剂量增大剂量增大5 5、接种剂量和次数的因素、接种剂量和次数的因素不良反应不良反应严重局部反应或脓疡严重局部反应或脓疡发热人数增多、强度大发热人数增多、强度大裂缝安瓿的疫苗裂缝安瓿的疫苗开启后暴露时间过长开启后暴露时间过长疫苗运输疫苗运输/贮运贮运不当不当疫苗未摇匀疫苗未摇匀6 6、使用时未检查或使用中未摇匀、使用时未检查或使用
13、中未摇匀细菌污染细菌污染疫苗冻结而引起的疫苗冻结而引起的局部反应增多局部反应增多引起脓肿引起脓肿 忽略禁忌证忽略禁忌证7 7、禁忌证掌握不严禁忌证掌握不严严重疫苗反应严重疫苗反应禁忌证的定义禁忌证的定义 个体在某种状态下接种疫苗后会极个体在某种状态下接种疫苗后会极大增加发生严重异常反应的机会，它是大增加发生严重异常反应的机会，它是以个体状态为前提，而不以疫苗本身所以个体状态为前提，而不以疫苗本身所决定决定慎用证的定义慎用证的定义 其概念与禁忌证相近，它可能会增其概念与禁忌证相近，它可能会增加发生严重异常反应的机会，或者接种加发生严重异常反应的机会，或者接种可能失去免疫效力（如输血、被动免可能失
14、去免疫效力（如输血、被动免疫），但发生机率小。一般对慎用证者疫），但发生机率小。一般对慎用证者建议推迟接种；或免疫的利益超过异常建议推迟接种；或免疫的利益超过异常反应风险时，接种者可以考虑接种疫苗反应风险时，接种者可以考虑接种疫苗几个重要的禁忌证几个重要的禁忌证 * 两个绝对禁忌证两个绝对禁忌证 对疫苗严重过敏对疫苗严重过敏 DPTDPT接种接种7 7日内发生脑病日内发生脑病 * * 两个暂时禁忌证两个暂时禁忌证 怀孕妇女怀孕妇女 免疫抑制或免疫缺陷免疫抑制或免疫缺陷 体温超过体温超过40.5摄氏度摄氏度 HHE（低张力低应答）低张力低应答） 无法抚慰的持续尖叫无法抚慰的持续尖叫 接种疫苗后接
15、种疫苗后3天突然发病天突然发病 * 你的小孩今天好吗？你的小孩今天好吗？ * * 对食品和药物过敏吗？对食品和药物过敏吗？ * * 上次接种（该疫苗）有问题吗？上次接种（该疫苗）有问题吗？ * * 免疫系统有疾病吗（包括家族史）？免疫系统有疾病吗（包括家族史）？ * * 最近接受过血液制剂吗（如输血等）？最近接受过血液制剂吗（如输血等）？ * * 你怀孕了吗？最近准备怀孕吗？（育龄女你怀孕了吗？最近准备怀孕吗？（育龄女性）性） * 高热、发热，伴有急性症状，暂缓接种高热、发热，伴有急性症状，暂缓接种 * * 急性传染病前驱期（包括可判断地潜急性传染病前驱期（包括可判断地潜伏期）、发病期及恢复期
16、（病后伏期）、发病期及恢复期（病后1 1月内）月内） * * 严重的慢性病发作期严重的慢性病发作期 * * 1 1周内严重腹泻病人（周内严重腹泻病人（OPVOPV） * 有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗一般不予接种原的疫苗一般不予接种 * * 对疫苗或其成分过敏者不予接种对疫苗或其成分过敏者不予接种 * * 对鸡蛋或其产品有过敏反应不接种流感疫对鸡蛋或其产品有过敏反应不接种流感疫苗、黄热病疫苗苗、黄热病疫苗 * * 对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗属禁忌证素的疫苗属禁忌证 * * 用鸡胚纤维细胞
17、培养的疫苗如麻疹和腮腺用鸡胚纤维细胞培养的疫苗如麻疹和腮腺炎对鸡蛋过敏者不属禁忌证。炎对鸡蛋过敏者不属禁忌证。 * 原则上免疫缺陷者不接种活疫苗（单纯原则上免疫缺陷者不接种活疫苗（单纯B B细细胞缺陷可接种水痘疫苗，须慎重！）胞缺陷可接种水痘疫苗，须慎重！） * * 白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤病人不接种活白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤病人不接种活疫苗疫苗 * * 应用免疫抑制剂者至少应用免疫抑制剂者至少3 3个月不接种活疫个月不接种活疫苗（局部吸入例外）苗（局部吸入例外） * * 免疫缺陷或有家族史的人不接种免疫缺陷或有家族史的人不接种OPVOPV，可可用用IPVIPV代替代替 * * 化疗停止至少化
18、疗停止至少3 3个月可考虑接种活疫苗个月可考虑接种活疫苗 * 潜在的致畸及诱发流产或早产是众所周知的安全潜在的致畸及诱发流产或早产是众所周知的安全性考虑性考虑 * * 灭活疫苗可用于有预防接种指征的孕妇灭活疫苗可用于有预防接种指征的孕妇 * * 通常不推荐使用活病毒疫苗（特别是风疹疫苗，通常不推荐使用活病毒疫苗（特别是风疹疫苗，其危险性其危险性1.2%1.6%1.2%1.6%） * * 注意与疫苗无关的先天缺陷被错误归因于疫苗注意与疫苗无关的先天缺陷被错误归因于疫苗 * * 新疫苗可能有未知的作用（小心使用！）新疫苗可能有未知的作用（小心使用！） * * 年轻妇女可能未意识到或透露已怀孕（注射
19、前年轻妇女可能未意识到或透露已怀孕（注射前应询问筛查）应询问筛查） * 脑炎脑炎/ /脑病、癫痫、惊厥等严重神经系统疾患脑病、癫痫、惊厥等严重神经系统疾患不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗 * * 有产科外伤性神经或精神后遗症至少在有产科外伤性神经或精神后遗症至少在1 1年年后特殊保护措施下（抗痉挛药物）接种有关疫后特殊保护措施下（抗痉挛药物）接种有关疫苗苗 * * 接种疫苗后发生虚脱接种疫苗后发生虚脱/ /休克，脑炎休克，脑炎/ /脑病，脑病，不再接种以后剂次的同种疫苗不再接种以后剂次的同种疫苗 * 血液制剂干扰活疫苗病毒复制血液制剂干扰活疫苗病
20、毒复制 * * 水痘和水痘和MMRMMR在接受血液前在接受血液前1414天进行接种，或天进行接种，或延迟至抗体已衰退后接种（至少延迟至抗体已衰退后接种（至少6 6周）周） * * 血液制剂循环抗体不影响灭活疫苗血液制剂循环抗体不影响灭活疫苗 * * 接受造血干细胞移植接受造血干细胞移植MMRMMR在在2424月后给予接种月后给予接种 * 总的原则是不接种总的原则是不接种 * * 有疫情时下列情况慎用：有疫情时下列情况慎用： 可考虑接种：可考虑接种：3434年以上无发作；年以上无发作；2 2年以上脑年以上脑电图正常；无中重度脑功能障碍电图正常；无中重度脑功能障碍 1 1年以上不发作，无严重脑功能
21、障碍，考虑接年以上不发作，无严重脑功能障碍，考虑接种种DTDT，TdTd，OPVOPV，BCGBCG，风疹，腮腺炎疫苗风疹，腮腺炎疫苗 有一定危险性的有流感、乙肝；有一定危险性的有流感、乙肝；MVMV、DPTDPT接种接种 需在药物保护下接种（也可能自然发病）需在药物保护下接种（也可能自然发病） * * 急、慢性肾炎恢复期（白喉）急、慢性肾炎恢复期（白喉） * * 高血压患者（伤寒）高血压患者（伤寒） * * 血友病、血小板减少症、维生素血友病、血小板减少症、维生素K K缺乏症肌缺乏症肌内注射有引起出血和局部血肿危险内注射有引起出血和局部血肿危险 * * 有出血倾向的患者不作肌内注射可改皮下注
22、有出血倾向的患者不作肌内注射可改皮下注射射 * * 如已知对明胶或凝胶过敏的人，应慎种含有如已知对明胶或凝胶过敏的人，应慎种含有该物质的疫苗该物质的疫苗 * * 活疫苗应在输血前活疫苗应在输血前2 2周给予，输血后至少周给予，输血后至少3 3个个月给予月给予 个体方面的因素个体方面的因素 * 健康状况健康状况* * 过敏性体质过敏性体质 * * 免疫功能不全免疫功能不全* * 精神因素精神因素1 1、健康状况、健康状况 *如重度营养不良、经常低热、消耗性疾如重度营养不良、经常低热、消耗性疾病恢复期进行预防接种，容易引起反应病恢复期进行预防接种，容易引起反应加重加重 消化功能消化功能差差口服糖丸
23、口服糖丸 易发生胃肠道症状易发生胃肠道症状过敏性体质过敏性体质过敏的物质过敏的物质 异常反应中的过敏反应异常反应中的过敏反应在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应20世纪世纪80年代发表的文献统计，其中年代发表的文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的左右是接种疫苗后引起的过敏反应过敏反应我国报告常见的过敏反应我国报告常见的过敏反应 - 过敏性休克过敏性休克 - 不伴过敏性休克的过敏反应不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性皮疹过敏性皮疹 过敏性紫癜过敏性紫癜(肾炎肾炎) 血管性水肿血管性水肿 其他其他过敏反应过敏反应常见的过敏反应类型常见的过敏反应类型我国常
24、用疫苗的异常反应（我国常用疫苗的异常反应（1 1）疫疫 苗苗 过敏性过敏性 过敏性过敏性 过敏性过敏性 Arthus Arthus 血管性血管性 血清病血清病 剥脱性剥脱性 皮皮 疹疹 休休 克克 紫紫 癜癜 反反 应应 水水 肿肿 皮皮 炎炎脊灰疫苗脊灰疫苗 + + 麻疹疫苗麻疹疫苗 + + + + +百百 白白 破破 + + + + +破破 类类 + + + + + + + + +乙肝疫苗乙肝疫苗 + + + + + + +甲肝疫苗甲肝疫苗 + + +流脑疫苗流脑疫苗 + + + + + + + + +乙脑疫苗乙脑疫苗 + + + + + + 狂犬疫苗狂犬疫苗 + + + + + + +我
25、国常用疫苗的异常反应（我国常用疫苗的异常反应（2 2）疫疫 苗苗 无菌无菌 惊惊 厥厥 VAPP VAPP 精神精神 多发性多发性 类中毒类中毒 重症多重症多 听力听力 坏死性坏死性 类癫痫类癫痫 胃肠道胃肠道 化脓化脓 症状症状 神经炎神经炎 反反 应应 形红斑形红斑 减退减退 筋膜炎筋膜炎 样反应样反应 反反 应应 脊灰疫苗脊灰疫苗 + + + + +麻疹疫苗麻疹疫苗 + + +百百 白白 破破 + + + + + + + + +破破 类类 + + +乙肝疫苗乙肝疫苗 + +甲肝疫苗甲肝疫苗 + + + + +流脑疫苗流脑疫苗 + + +乙脑疫苗乙脑疫苗 + +狂犬疫苗狂犬疫苗 + + +
26、3 3、免疫功能不全、免疫功能不全体液免疫缺陷体液免疫缺陷 严重的抗体缺乏不接种减毒活疫苗严重的抗体缺乏不接种减毒活疫苗 轻型的抗体缺乏；轻型的抗体缺乏；OPVOPV不接种，其它活疫苗不接种，其它活疫苗需慎种需慎种 国外考虑国外考虑MV. MV. 水痘疫苗可推荐水痘疫苗可推荐 灭活疫苗不影响安全，但抗体产生可能不灭活疫苗不影响安全，但抗体产生可能不佳佳细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 严重缺陷所有活疫苗不接种严重缺陷所有活疫苗不接种 部分缺陷所有活疫苗不接种部分缺陷所有活疫苗不接种 灭活疫苗一般可考虑接种灭活疫苗一般可考虑接种 严重缺陷接种可能无效严重缺陷接种可能无效 部分缺陷疫苗效果较差部分缺陷疫苗
27、效果较差补体缺乏补体缺乏 早期补体成分缺乏：早期补体成分缺乏：C C1.1.C C2.2.C C3.3.C C4 4缺乏，缺乏， 无禁忌症无禁忌症 后期补体成分缺乏：后期补体成分缺乏：C C5 5CC9 9，以及以及C C3 3， 备解素和备解素和B B因子缺乏，一般无禁忌症因子缺乏，一般无禁忌症 所有常规疫苗接种可能安全有效所有常规疫苗接种可能安全有效吞噬细胞功能缺乏吞噬细胞功能缺乏 慢性肉芽肿病，白细胞功能支持缺乏，慢性肉芽肿病，白细胞功能支持缺乏， 髓过氧物酶缺乏，不接种髓过氧物酶缺乏，不接种BCG,TYBCG,TY2121a a （伤寒活疫苗）伤寒活疫苗） 儿童慢性肉芽肿病不是肺炎疫苗
28、的适应症儿童慢性肉芽肿病不是肺炎疫苗的适应症 其它灭活和减毒活疫苗安全有效其它灭活和减毒活疫苗安全有效原发和继发免疫缺陷者原发和继发免疫缺陷者的预防接种的预防接种 HIVHIV感染感染 艾滋病艾滋病 * * OPV.BCG.LAIVOPV.BCG.LAIV不接种不接种 * * 禁止给严重免疫缺陷的儿童接种禁止给严重免疫缺陷的儿童接种MMRMMR、水痘疫苗水痘疫苗 恶性肿瘤、器官恶性肿瘤、器官 活病毒疫苗活病毒疫苗 不接种不接种 移植、免疫抑制剂、移植、免疫抑制剂、 活细菌疫苗活细菌疫苗 不接种不接种 放射治疗放射治疗 脾功能丧失脾功能丧失 无禁忌症无禁忌症 慢性肾病慢性肾病 LAIV LAIV
29、 不接种不接种 * 在接种时精神紧张在接种时精神紧张 晕厥反应、心因性反应晕厥反应、心因性反应 * 接种时间：接种时间：如在天气炎热时注射，局部炎症如在天气炎热时注射，局部炎症和全身发热都容易增强和全身发热都容易增强 * * 药物影响：药物影响：免疫抑制剂使用者不应接种活疫免疫抑制剂使用者不应接种活疫苗苗 * * 其他：其他：接种后进行剧烈运动和重度体力劳动接种后进行剧烈运动和重度体力劳动会加重反应等会加重反应等 * 肾炎、慢肝、心血管疾病（各种疫苗）肾炎、慢肝、心血管疾病（各种疫苗） * * 心肌炎（白喉）心肌炎（白喉） * * 肺结核（肺结核（BCGBCG、伤寒）伤寒） * * 经期综合症
30、（腹痛、腹胀、头痛、腰酸、经期综合症（腹痛、腹胀、头痛、腰酸、乏力）（菌苗）乏力）（菌苗） * 脊灰：潜伏期（引起接种同侧肢体瘫痪）脊灰：潜伏期（引起接种同侧肢体瘫痪） * * 诱发慢性肾炎（白喉、百日咳）诱发慢性肾炎（白喉、百日咳） * * 高血压（伤寒、霍乱）高血压（伤寒、霍乱） * * 孕妇早产（伤寒、霍乱）孕妇早产（伤寒、霍乱） * * 神经系统疾患者接种可能诱发癫痫，晕厥、神经系统疾患者接种可能诱发癫痫，晕厥、癔病等癔病等 * * 诱发癫痫发作诱发癫痫发作 * * 牛皮癣复发（卡介苗）牛皮癣复发（卡介苗） * * 乙脑流行期（争议较大）乙脑流行期（争议较大） 二、常见的疑似异常反应及
31、二、常见的疑似异常反应及 原因分析原因分析热热 原原 导致恒温动物或人体体温异常升高的物质（致热导致恒温动物或人体体温异常升高的物质（致热物质）物质） 1ug/kg 1ug/kg 体重的热源进入机体，即可导致异常升温体重的热源进入机体，即可导致异常升温外原性热原：外原性热原： 化学性热源化学性热源 细菌性热源（主要是细菌内毒素）细菌性热源（主要是细菌内毒素）内原性热原内原性热原 主要是中性粒细胞释放致热物质主要是中性粒细胞释放致热物质 单核细胞、嗜酸性粒细胞、脾脏细胞、肺泡巨噬单核细胞、嗜酸性粒细胞、脾脏细胞、肺泡巨噬细胞也可释放致热物质细胞也可释放致热物质根据腋温将发热分为低热（根据腋温将发
32、热分为低热（37.1-37.5 37.1-37.5 ）、中热（）、中热（ 37.6-38.537.6-38.5 ）和高）和高热（热（ 38.638.6 ）热原的致热机理热原的致热机理我国和我国和WHOWHO免疫接种体温反应标准比较免疫接种体温反应标准比较接种含吸附制剂的疫苗，在急性炎症过后，接种含吸附制剂的疫苗，在急性炎症过后，渗出物中的纤维蛋白呈逐渐增加而进入修渗出物中的纤维蛋白呈逐渐增加而进入修复期，因吸附剂不易吸收，炎症持续的时复期，因吸附剂不易吸收，炎症持续的时间较长，而在局部形成硬结，间较长，而在局部形成硬结，7 7天至天至2-32-3个个月或更长时间不能退去月或更长时间不能退去红肿
33、硬结平均直径红肿硬结平均直径2.52.5cmcm为弱反应；为弱反应；2.6-2.6-5.05.0cmcm为中反应；为中反应；5.15.1cmcm为强反应为强反应n过敏性体质的人初次接触抗原产生过敏性体质的人初次接触抗原产生IgEIgEnIgEIgE吸附于肥大细胞、嗜碱性吸附于肥大细胞、嗜碱性WBCWBCn与原抗原结合，细胞脱颗粒与原抗原结合，细胞脱颗粒n释放活性物质（乙酰胆碱、缓激肽、组胺、释放活性物质（乙酰胆碱、缓激肽、组胺、SDSSDSA A与血清毒素）与血清毒素）n作用效应器官作用效应器官( (皮肤、呼吸道、消化道、泌尿皮肤、呼吸道、消化道、泌尿道）道）, ,发生过敏反应发生过敏反应过敏
34、性休克过敏性休克导致循环衰竭（伴或不伴支气管痉挛导致循环衰竭（伴或不伴支气管痉挛和和/ /或喉头痉挛或喉头痉挛/ /喉头水肿）的严重速喉头水肿）的严重速发型（发型（1 1小时以内）变态反应。注射肾小时以内）变态反应。注射肾上腺素治疗。各种疫苗可引起。上腺素治疗。各种疫苗可引起。不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较内容内容 不伴过敏性休克的过敏反应不伴过敏性休克的过敏反应 过敏性休克过敏性休克发生时间发生时间接种后接种后2小时小时接种后接种后1小时小时发生症状发生症状呼吸短促、喘鸣、喉头呼吸短促、喘鸣、喉头 循环衰竭（怕冷、苍白循环衰竭（怕冷、苍白 痉
35、挛痉挛/水肿；荨麻疹或面部、水肿；荨麻疹或面部、 /发绀、脉细、心律慢、发绀、脉细、心律慢、 全身水肿全身水肿 血压下降等）；伴有或血压下降等）；伴有或 不伴有支气管痉挛不伴有支气管痉挛/喉头喉头 痉挛痉挛/水肿；荨麻疹、水肿；荨麻疹、 水肿症状。水肿症状。严重程度较严重，或仅有皮疹严重程度较严重，或仅有皮疹 严重或较严重严重或较严重 轻度水肿轻度水肿处理处理 不严重无需报告，不严重无需报告， 注射肾上腺素，对症治疗，注射肾上腺素，对症治疗， 抗组胺药物抗组胺药物 严重者需抢救严重者需抢救 习惯性称为血管神经性水肿，实际上没有证据表习惯性称为血管神经性水肿，实际上没有证据表明有神经系统参与的一
36、种反应明有神经系统参与的一种反应,其特点是出现急、其特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹消退快，消退后不留痕迹 注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）和使用未经注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）和使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发生。提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发生。 常伴随荨麻疹的同时发生常伴随荨麻疹的同时发生,属第属第I型变态反应型变态反应.目前目前一般认为一般认为,是由于患者黏膜通透性异常是由于患者黏膜通透性异常,黏膜表面缺黏膜表面缺乏分泌性乏分泌性IgA,因而伴有因而伴有lgE抗体的过分增长所致抗体的过分增长所致 抗体（抗体（IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA）与细胞（主要是血细胞）与细胞（
37、主要是血细胞）本身的抗原结合本身的抗原结合 抗体与吸附在细胞表面的抗原或半抗原（化学药抗体与吸附在细胞表面的抗原或半抗原（化学药品）结合，复合物吸附于细胞表面品）结合，复合物吸附于细胞表面 补体参与引起细胞溶解或损伤补体参与引起细胞溶解或损伤 补体不参与溶解，吸附细胞被巨噬细胞吞噬，发补体不参与溶解，吸附细胞被巨噬细胞吞噬，发生反应（出血性多见）生反应（出血性多见）导致青肿或（和）出血，血小板计数导致青肿或（和）出血，血小板计数 5 抗原时，在注射局部发生抗原时，在注射局部发生ArthusArthus反应反应局部过敏性坏死反应局部过敏性坏死反应( (Arthus)Arthus)反应反应n属第属
38、第型变态反应，即以前注射的抗原已产生型变态反应，即以前注射的抗原已产生 循环抗体，当抗体大量出现后，所注射的抗原循环抗体，当抗体大量出现后，所注射的抗原 还未从局部消失，因而在原注射部位产生免疫还未从局部消失，因而在原注射部位产生免疫 复合物，并沉积于血管基底膜和组织间隙，激复合物，并沉积于血管基底膜和组织间隙，激 活补体，吸引中性白细胞，吞噬复合物，使白活补体，吸引中性白细胞，吞噬复合物，使白 细胞和复合物均被破坏，释放组胺和溶酶体酶，细胞和复合物均被破坏，释放组胺和溶酶体酶， 引起炎症破坏组织，发生坏死反应引起炎症破坏组织，发生坏死反应血清病发生的机理血清病发生的机理指初次大量注射动物血清
39、（或含有动物血清的指初次大量注射动物血清（或含有动物血清的疫苗及其他异种蛋白抗原），或同种异体血清疫苗及其他异种蛋白抗原），或同种异体血清（人血浆）后（人血浆）后812天产生特异性抗体，达到一定天产生特异性抗体，达到一定滴度即与残存在血循环中的血清结合成可溶性复滴度即与残存在血循环中的血清结合成可溶性复合物（因抗原量多于抗体），促使血管活性物质合物（因抗原量多于抗体），促使血管活性物质的释放，增加血管通透性，在补体参与下，吸引的释放，增加血管通透性，在补体参与下，吸引中性粒细胞至复合物积沉处，对肾脏、心脏、关中性粒细胞至复合物积沉处，对肾脏、心脏、关节、皮肤等产生过敏性综合征，属第节、皮肤等产
40、生过敏性综合征，属第III型变态反型变态反应。参与此型的主要是应。参与此型的主要是IgG和和IgM抗体抗体血清病的临床表现血清病的临床表现* * 注射后注射后1313周出现，最快周出现，最快3 3天天 * * 广泛性淋巴结肿胀，偶见脾肿大广泛性淋巴结肿胀，偶见脾肿大 * * 90% 90%病例有皮疹，少数紫癜病例有皮疹，少数紫癜 * * 局限性水肿局限性水肿 * * 部分病例起病部分病例起病3434日后发热日后发热3838左右左右 * * 头痛、腹痛、恶心、呕吐头痛、腹痛、恶心、呕吐 * * 半数病人周身关节疼痛半数病人周身关节疼痛 * * 严重者发生昏迷和偏瘫，脑水肿，喉头水肿严重者发生昏迷
41、和偏瘫，脑水肿，喉头水肿 * * 中性粒细胞增多，血沉加快，一过性蛋白尿中性粒细胞增多，血沉加快，一过性蛋白尿关关 节节 痛痛通常包括周围小关节的关节痛。持续通常包括周围小关节的关节痛。持续10天以天以 上上;一过性（持续一过性（持续10天以内）。该症有自限天以内）。该症有自限 性。止痛药有效。本反应由风疹，性。止痛药有效。本反应由风疹，MMR引起引起* 机理不清楚，可能与免疫缺陷，产生免疫复机理不清楚，可能与免疫缺陷，产生免疫复合物，沉积在关节内引起炎症合物，沉积在关节内引起炎症接种疫苗后接种疫苗后512日发生日发生* 美国美国CDC1997年年(VIT)修改增加和风疹疫苗修改增加和风疹疫苗
42、有关有关n抗原使抗原使T T细胞致敏细胞致敏n致敏致敏T T细胞再次接触抗原细胞再次接触抗原n直接杀灭靶细胞直接杀灭靶细胞n或释放淋巴因子或释放淋巴因子n吸引单核细胞浸润（表现为局部炎症或坏死）吸引单核细胞浸润（表现为局部炎症或坏死）n单核细胞浸润单核细胞浸润/ /溶酶体酶（引起组织坏死溶酶体酶（引起组织坏死/ /全全身反应）身反应）变态反应性脑脊髓炎变态反应性脑脊髓炎极为罕见的异常反应，注射含脑组织疫极为罕见的异常反应，注射含脑组织疫苗（碱性蛋白）发生的一种属于第苗（碱性蛋白）发生的一种属于第IVIV型型变态反应变态反应* * 常见的临床类型：脑脊髓型、脊髓炎型、常见的临床类型：脑脊髓型、脊
43、髓炎型、脑膜脑炎型和周围神经炎型脑膜脑炎型和周围神经炎型* * 接种疫苗后接种疫苗后615615日发生，最长日发生，最长3030天天剥脱性皮炎剥脱性皮炎是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤反应，与是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤反应，与 接触性皮炎有关。若在发生变态反应后，释放接触性皮炎有关。若在发生变态反应后，释放 的皮肤因子量大而溶酶体少，则表现为接触性的皮肤因子量大而溶酶体少，则表现为接触性 皮炎；若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎皮炎；若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎* * 我国在接种流脑疫苗、我国在接种流脑疫苗、DPTDPT、MMRMMR、腮腺炎疫腮腺炎疫苗等有报告苗等有报告* * 潜伏期一般
44、潜伏期一般1-21-2周周预防接种与神经系统疾患预防接种与神经系统疾患热性惊厥热性惊厥 癫痫癫痫 脑病脑病/ /脑炎脑炎 急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹 臂丛神经炎臂丛神经炎 无法抚慰的持续尖叫无法抚慰的持续尖叫 休克休克- -虚脱反应（虚脱反应（HHEHHE无法抚慰的持续尖叫无法抚慰的持续尖叫持续持续3 3小时以上无法抚慰的连续哭闹伴小时以上无法抚慰的连续哭闹伴高声尖叫。高声尖叫。1 1天左右可安静下来；止痛药天左右可安静下来；止痛药可能有用。可引起反应的疫苗有可能有用。可引起反应的疫苗有DTPDTP，百百日咳疫苗日咳疫苗脑脑 病病具有下列三种情况中任何两种的严重疾病的具有下列三种情况中任何两
45、种的严重疾病的急性发病：急性发病：n癫痫发作癫痫发作n持续持续1 1天以上的意识严重改变天以上的意识严重改变n持续持续1 1天以上的行为明显改变天以上的行为明显改变 DTPDTP接种后接种后4848小时内或麻疹或小时内或麻疹或MMRMMR疫苗疫苗接种后接种后7-127-12天发生，与免疫接种有关。无特天发生，与免疫接种有关。无特效治疗，支持疗法效治疗，支持疗法癫痫发作癫痫发作不伴病灶性神经系统体征或症状的全身性惊厥不伴病灶性神经系统体征或症状的全身性惊厥热性癫痫发作：体温热性癫痫发作：体温3838（肛温）；（肛温）；无热性癫痫发作或复发无热性癫痫发作或复发, ,体温正常。此反应有自体温正常。此
46、反应有自限性限性, ,支持疗法。支持疗法。如有发热，可用醋酸酚和降温措施；抗惊厥药如有发热，可用醋酸酚和降温措施；抗惊厥药极少用。各种疫苗均可引起应，尤其是百日极少用。各种疫苗均可引起应，尤其是百日咳、麻疹制剂。咳、麻疹制剂。低张力低应答反应（低张力低应答反应（HHEHHE休克休克- -虚脱）虚脱）1010岁以下儿童接种疫苗后岁以下儿童接种疫苗后4848小时（通常在小时（通常在1212小时）内突然发生并持续小时）内突然发生并持续1 1分钟至数小时的反应分钟至数小时的反应必须有下列所有情况必须有下列所有情况n无力（低张力性）无力（低张力性）n应答减弱（低应答性）应答减弱（低应答性）n面色苍白或发
47、绀、丧失注意力或记忆力面色苍白或发绀、丧失注意力或记忆力 发作属一过性和自限性，无需特殊治疗。不属发作属一过性和自限性，无需特殊治疗。不属进一步免疫接种的禁忌证。可引起反应的疫苗主要进一步免疫接种的禁忌证。可引起反应的疫苗主要是是DTPDTP，其他疫苗极少见其他疫苗极少见临床表现临床表现（1）一般在接种后）一般在接种后2-28天内发生天内发生（2）本病多见于成年人。急性或亚急性起病，病前及）本病多见于成年人。急性或亚急性起病，病前及发病早期多伴有发热及全身症状发病早期多伴有发热及全身症状（3）病初以肩和上肢的疼痛为主，继而出现肌无力和）病初以肩和上肢的疼痛为主，继而出现肌无力和肌萎缩肌萎缩（4
48、）臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼）臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧，夜间或肢体活动时疼痛痛持续性或有阵发性加剧，夜间或肢体活动时疼痛更甚，病因多为臂丛邻近组织的病变压迫，如颈椎更甚，病因多为臂丛邻近组织的病变压迫，如颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等 ( 5 ) 1997美国美国CDC增加和含有破伤风疫苗有关增加和含有破伤风疫苗有关百日咳杆菌的抗原成分的生物学活性及免疫功能百日咳杆菌的抗原成分的生物学活性及免疫功能 百日咳杆菌具有的保护性抗原：百日咳杆菌具有的保护性抗原： 主要是主要是PT、FHA、OMP，以及少
49、量的以及少量的AGG。 DPTDPT接种与严重神经系统疾患（接种与严重神经系统疾患（1 1） 上世纪上世纪7070年代因年代因DPTDPT安全性问题，英、日、瑞典停安全性问题，英、日、瑞典停止接种，病例明显增加止接种，病例明显增加 英、美、澳、加、日等研究，结论认为不支持英、美、澳、加、日等研究，结论认为不支持DPwTDPwT和神经系统反应有因果关系和神经系统反应有因果关系 英国对英国对1976197619791979年年11821182例分析认为这种反应充例分析认为这种反应充其量是极其罕见的，不表示事件的因果关系其量是极其罕见的，不表示事件的因果关系 WHO 1999WHO 1999年文件指
50、出，脑病虽列为罕见反应，但年文件指出，脑病虽列为罕见反应，但不能肯定这一结论，其危险性等于不能肯定这一结论，其危险性等于0 0DPTDPT接种与严重神经系统疾患（接种与严重神经系统疾患（2 2） IOMIOM(Institute of Medicine (Institute of Medicine 医学研究所医学研究所) ) 调查结果脑病的危险性为调查结果脑病的危险性为0 010.5/1010.5/10万，无因果万，无因果关系，与自然感染发生率相比，危险性极低关系，与自然感染发生率相比，危险性极低（1 1:89-4300 :89-4300 ） 国外报道国外报道5959例热性惊厥、休克、尖叫、脑
