1、2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识解读解读南阳市第一人民医院急诊科南阳市第一人民医院急诊科 王维玖王维玖急性上消化道出血的急诊诊治急性上消化道出血的急诊诊治1一、概述一、概述定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰腺、胆囊等病变引起）的急性出血。分为非静脉曲张性出血（占80-90%）和静脉曲张性出血，是临床常见急症之一。2一、概述一、概述根据出血速度及病情轻重，临床上也可分以下两种：1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后良好。2.危险性急性上消化道出血：在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器
2、官功能障碍。3二、常见病因二、常见病因1.急性消化性溃疡出血： 是上消化道出血最常见的病因。 当溃疡累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能障碍时，可在短时间内大量出血。2.： 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上消化道出血致死率最高的病因。43.恶性肿瘤出血 主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。 占全部上消化道出血的。 肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中在出血时已有转移病灶。二、常见病因二、常见病因5二、常见病因二、常见病因4.合并凝血功能障碍的出血： 是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。 药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等； 血液病：血友病、白血
3、病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（）； 其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功能障碍、败血症、流行性出血热等。65.慢性肝病出血： 慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝血功能障碍，加重了出血治疗的难度。 出现腹水的患者若出血得不到及时处理，容易出现细菌性腹膜炎、呼吸衰竭，由急性肾小管坏死、低灌注或肝肾综合征导致的肾功能障碍，使肝功能进一步恶化，甚至出现肝性脑病。二、常见病因二、常见病因7二、常见病因二、常见病因8消化性溃疡 急性胃粘膜病变 二、常见病因二、常见病因9食道胃底静脉曲张破裂
4、出血食道胃底静脉曲张破裂出血二、常见病因二、常见病因10三、临床表现三、临床表现1、呕血与黑便幽门以上出血易致黑便，幽门以下出血易致呕血。若出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，向下排出呈黑便，黑便为Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁。若出血量大，幽门以下可返流到胃内呕出引起呕血。112、周围循环衰竭：出血量400ml，可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等；出血量700ml，上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量 时可产生休克。三、临床表现三、临床表现123、氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；出血致使循环衰竭，肾血流量下降肾前性氮质血症；持久和严重的休克造
5、成急性肾衰竭肾性氮质血症。三、临床表现三、临床表现134、贫血和血象变化红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3-4小时开始减少，多为正细胞正色素性贫血。 白细胞出血后2-5小时升高，一般大于1万，血止后2-3天恢复正常。血小板略升高但肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血患者若有脾功能亢进则白细胞和血小板可不升高三、临床表现三、临床表现145、发热体温多在 以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。三、临床表现三、临床表现156、其他原发病症状： 上腹痛 纳差 黄疸三、临床表现三、临床表现16四、急诊临床处置四、急诊临床处置1.紧急评估： 患者意识丧失、呼吸停止、
6、大动脉搏动不能触及，立即心肺复苏!意识判断A气道B呼吸C循环17四、急诊临床处置四、急诊临床处置1.紧急评估：意识判断：意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。格拉斯哥昏迷评分GCS 8分表示患者昏迷，需气道保护。气道评估（airway，A）：保证气道开放。呼吸评估（breathing，B）：评估患者的呼吸频率、呼吸节律，必要时及时人工通气。不推荐-无创通气。18四、急诊临床处置四、急诊临床处置1.紧急评估：循环：对疑有上消化道出血的患者及时测脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计出血量，进而判断血流动力学是否稳定。 液体复苏时机:a.心率次
7、 b.收缩压 （或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降 ） c.四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现 d.持续的呕血或便血。19四、急诊临床处置四、急诊临床处置2.紧急处置（1）:常规“”建立静脉通路（）监护（）吸氧（）20四、急诊临床处置四、急诊临床处置2.紧急处置（2）:心电图、血压、血氧饱和度监测 判断循环严重出血 两条及以上静脉通路，必要时中心静脉 置管意识障碍、排尿困难、休克 留着尿管、记录每小 时尿量大出血 头偏向一侧，避免误吸。肝硬化、EGVB患者下胃管需慎重，避免加重出血。21四、急诊临床处置四、急诊临床处置2.紧急处置（3）: EGVB的治疗： a、限制性液体复
8、苏、 b、血红蛋白小于70g/l输红细胞、 c、应用血管活性药物，推荐PPI+生长抑素、 d、尽早胃镜检查（12h内）、 e、治疗失败的高危患者，尽早行经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）、 f、预防性应用抗生素22四、急诊临床处置四、急诊临床处置2.紧急处置（4）: 容量复苏容量复苏先晶后胶先晶后胶消化道出血未控制情况下，早期输血消化道出血未控制情况下，早期输血输血休克、血红蛋白 、血细胞比容、心率 次输红细胞；对活动性出血和血小板计数 的输注血小板；对纤维蛋白原浓度 或APTT 倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆限制性液体复苏门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎血容
9、量充足的判定及输血目标目标：收缩压 ；脉搏 次；尿量 ；血 ；意识清楚或好转；无显著脱水貌。对大量失血的患者输血达到血红蛋白 ，血细胞比容 为宜。血管活性药物的使用去甲肾上腺素等23四、二次评估四、二次评估1.病史、查体、实验室+辅助检查：24四、二次评估四、二次评估2. 病情严重程度的评估25四、二次评估四、二次评估3.是否存在活动性出血的评估26五、急诊临床治疗五、急诊临床治疗1.基础治疗27五、急诊临床治疗五、急诊临床治疗2.治疗药物：抑酸药物 PPI 首选埃索美拉唑、80mg静注，8ml/h泵入止凝血治疗 血小板减少者停阿司匹林、氯比格雷 血友病人输凝血因子 去甲肾8mg+生理盐水10
10、0ml鼻饲生长抑素等 病人首选药物 250ug静注、继以250ug/h泵入、5d 严重者加倍28五、急诊临床治疗五、急诊临床治疗2.治疗药物：抗菌药物 EGVB患者预防应用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率血管升压素及其类似物 包括垂体后叶素、特利加压素等 常见消化道不良反应，多联合硝酸脂类药物减轻其副作用29五、急诊临床治疗五、急诊临床治疗3.三腔二囊管压迫止血：不推荐为首选治疗，并发症多（吸入性肺炎、窒息、食管粘膜坏死、心律失常等）30五、急诊临床治疗五、急诊临床治疗4.急诊内镜检查和治疗： 内镜治疗时机 ：相对 内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后 内早期内镜检查适
11、合大多数上消化道出血患者。5.介入治疗： 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。包括选择性血管造影及栓塞（）、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（）6.外科手术治疗31六、三次评估六、三次评估1.再出血和死亡风险评估：评分评分分级32六、三次评估六、三次评估1.器官功能障碍评估-多器官功能障碍的诊断标准：心血管功能障碍：SBP MAP 休克、室速或室颤呼吸功能障碍：氧合指数 中枢神经功能障碍：意识、GCS评分凝血系统功能障碍：血小板、凝血四项肝脏系统功能障碍：胆红素、白蛋白肾脏系统功能障碍：血肌酐、尿量胃肠功能障碍诊断：肠鸣音、胃引流液、便潜血阳性、腹内压33六、三次评估六、三次评估2.转诊专科病房治疗原发病或随访： 待患者病情稳定、出血控制后，可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访。34急急性性上上消消化化道道出出血血急急诊诊诊诊治治流流程程35 谢谢！谢谢！36
