1、如何撤离有创机械通气如何撤离有创机械通气重症医学科 陈德珠主要内容主要内容自主呼吸能力测试气道开放能力评估气道自洁能力评估撤机后的呼吸支持有创机械通气撤离过晚有创机械通气撤离过晚气道损伤肺损伤VAP呼吸机依赖有创机械通气撤离过早有创机械通气撤离过早呼吸衰竭恶性心脏事件再插管（24小时再插管率、48小时再插管率）上气道梗阻VAP有创机械通气撤离时机有创机械通气撤离时机程序性脱机程序性脱机程序性脱机程序性脱机撤机可行性判断撤机可行性判断导致有创机械通气的原因是否控制、好转导致有创机械通气的原因是否控制、好转气道、肺疾病 心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌无力中枢驱动能力下降周围神经肌肉功能受损撤机前评价撤机
2、前评价必备条件必备条件呼吸中枢功能稳定，有呼吸的触发PaO2/FiO2150* or SpO290% on FiO240%，并且PEEP5 cmH2O无明显呼吸性酸中毒血流动力学稳定（无或小剂量升压药物）非必备条件非必备条件血红蛋白 7 mg/dL中心温度 38.5意识状态清醒或容易唤醒撤机前评价撤机前评价程序性脱机程序性脱机SBTSBTSBT的常用方法的常用方法T管试验(T-piece, T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自动导管阻力补偿（automatic tube compensation, ATC)对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始S
3、BT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用T管或CPAP (Conditional recommendation, Moderate quality evidence) 专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。SBTSBT方法的选用方法的选用美国美国ATS/ACCPATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南机械通气撤机临床实践指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165T T管试验管试验是指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变患者完全处于自主呼吸状态低水平低水平CPAP
4、CPAP将通气模式改为CPAP保持气道内正压为5 cmH2OFiO2维持不变低水平低水平PSVPSV将通气模式改为PSV压力支持水平为5-8 cmH2OPEEP、FiO2维持不变自动导管阻力补偿自动导管阻力补偿（automatic tube compensation，ATC)是近年来研发的一种撤机新技术呼吸机通过提供一定的预置压力，补偿气管插管本身所造成的气道阻力减少患者因此而额外增加的WOBSBTSBT的实施过程的实施过程3分钟初筛试验30-120分钟SBT失失败败成成 功功继续机械通气，24小时后再评估SBTSBT成功的标准成功的标准拔管前是否需要行血气分析拔管前是否需要行血气分析程序性脱
5、机程序性脱机定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 上气道梗阻上气道梗阻(upper airway obstruction(upper airway obstruction，UAO)UAO)气囊漏气试验预测气囊漏气试验预测UAO充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作气囊漏气试验
6、的操作完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作绝对漏气量： 650-210=440ml相对漏气量： (650-210)/650=67.7%气囊漏气量的计算气囊漏气量的计算绝对潮气量绝对潮气量110ml110ml相对相对潮气量潮气量15%15%阳性阳性儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径偏大近期气道的损伤拔管后易发生拔管后易发生UAOUAO的高危因素的高危因素Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617
7、-1618.阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性阳性结果的处理 延迟拔管或气管切开 应用糖皮质激素 应用气道扩张药物气囊漏气试验结果解读气囊漏气试验结果解读GCS评分大于等于8分吸痰间隔大于2小时吸痰管刺激咳嗽能力主动咳嗽能力气道自洁能力评估气道自洁能力评估吸痰管刺激咳嗽能力气道自洁能力评估气道自洁能力评估+ + 能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外+ + 能咳至导管外露端能咳至导管外露端+ 有呛咳反射，但不见痰液+ 无呛咳反射主动咳嗽能力 （白卡试验）气道自洁能力评估气道自洁能力评估5 5 连续多次强有力的咳嗽连续多次强有力的咳嗽4 4 更有力的
8、咳嗽更有力的咳嗽3 3 有明显的咳嗽声响有明显的咳嗽声响2 较弱的咳嗽声响1 但无明显的咳嗽声响0 咳嗽指导下，无咳嗽动作对于已经通过SBT但存在拔管高风险机械通气超过24小时的病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气(Strong recommendation, moderate quality of evidence) 高危因素包括：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其他严重合并症，SBT期间出现喘息 专家发现研究证据支持拔管后预防性无创通气在减少ICU住院时间和短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者 但需要强调的是拔管后应立即使用无创通气无创通气序贯治疗无创通气序贯治疗美国美国ATS/ACCPATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南机械通气撤机临床实践指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165从上呼吸机的时候就要制定撤机计划每天评估是否达到撤机条件达到撤机条件的患者应该每天进行SBT，直至撤机成功SBT失败的病人应该积极寻找原因并予以相应处理高危病人应该评估充分气道开放能力以及气道自洁能力撤机后呼吸支持手段影响撤机时机小小 结结谢谢您的聆听，谢谢您的聆听， 欢迎批评指正！欢迎批评指正！
