1、血流动力学监测血流动力学监测 上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院 分类分类nNoninvasive hemodynamic monitoring 应用对机体组织没有机械应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜等途径间接取损伤的方法，经皮或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症得有关心血管功能的各项参数，并发症少少nInvasive hemodynamic monitoring 经体表插入各种导管或监测探头到心脏经体表插入各种导管或监测探头到心脏和和/或血管腔内，利用各种检测仪直接测或血管腔内，利用各种检测仪直接测出各项指标。有时可产生严重并发症。出各项指标
2、。有时可产生严重并发症。影响围术期循环功能因素影响围术期循环功能因素n术前：并存症（休克、心脏病），术前术前：并存症（休克、心脏病），术前用药用药n术中：缺氧和二氧化碳潴留，神经牵拉术中：缺氧和二氧化碳潴留，神经牵拉反射，出血，水和电解质紊乱反射，出血，水和电解质紊乱n具体表现：高具体表现：高/低血压，心动过缓低血压，心动过缓/过速，过速，心力衰竭心力衰竭动脉血压动脉血压n血压是血流对血管壁的侧压力血压是血流对血管壁的侧压力(即压强即压强) ,血压可分为动脉血压、毛细血管压和静血压可分为动脉血压、毛细血管压和静脉压脉压 n动脉血压是血流对大动脉的侧压力，它动脉血压是血流对大动脉的侧压力，它代表
3、体循环内的压力，是推动血液在动代表体循环内的压力，是推动血液在动脉血管内向前流动的动力脉血管内向前流动的动力 动脉血压动脉血压n在每个心动周期中，血压随着心室的收在每个心动周期中，血压随着心室的收缩与舒张而发生周期性变化缩与舒张而发生周期性变化 n一个心动周期中的动脉血压由一个心动周期中的动脉血压由4个部分组个部分组成成 动脉血压动脉血压 动脉血压动脉血压 n当左心室收缩射血时，大动脉内压力急当左心室收缩射血时，大动脉内压力急剧上升，大约在收缩中期升到最高值，剧上升，大约在收缩中期升到最高值，称为收缩压称为收缩压(SBP)nSBP是由于每搏心排血量注入大动脉，是由于每搏心排血量注入大动脉，使充
4、盈的大动脉更膨胀。它主要反映左使充盈的大动脉更膨胀。它主要反映左心室收缩力和每搏心排出量的大小，易心室收缩力和每搏心排出量的大小，易受多种因素的影响，波动性较大受多种因素的影响，波动性较大 指标意义指标意义-收缩压收缩压n收缩压（收缩压（SBP）：由心肌收缩性和）：由心肌收缩性和CO决决定，克服各脏器临界闭合压，使重要的定，克服各脏器临界闭合压，使重要的脏器得到足够的血流灌注脏器得到足够的血流灌注nSBP70mmHg，肾小球滤过率减少，肾小球滤过率减少，发生少尿发生少尿nSBP 60mmHg, 易发生心肌缺血和缺易发生心肌缺血和缺氧，甚至心跳停止氧，甚至心跳停止指标意义指标意义-舒张压舒张压
5、n在左心室舒张时，大动脉内压力逐渐下在左心室舒张时，大动脉内压力逐渐下降，在舒张末期降到最低值，称为舒张降，在舒张末期降到最低值，称为舒张压压 （DBP）nDBP的产生是动脉系统在收缩期时仅流的产生是动脉系统在收缩期时仅流走每搏心排血量的走每搏心排血量的13，仍有，仍有23的每的每搏心排血量充盈大动脉。它主要反映外搏心排血量充盈大动脉。它主要反映外周动脉阻力的大小，与周动脉阻力的大小，与SBP相比，波动相比，波动性相对较小性相对较小 指标意义指标意义-舒张压舒张压n舒张压维持动脉灌注压舒张压维持动脉灌注压 （CPP）n冠状动脉灌注压（冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-LVEDPn 指标意义指标
6、意义-脉压脉压(PP)n脉压：脉压：SBP-DBP,它表示一个心动周期它表示一个心动周期中血压波动的大小，主要反映大动脉管中血压波动的大小，主要反映大动脉管壁的弹性，并间接反映大动脉的缓冲功壁的弹性，并间接反映大动脉的缓冲功能能 n同时受每搏心排血量和左心室射血速率同时受每搏心排血量和左心室射血速率的影响的影响 n脉压下降，可能有低血容量脉压下降，可能有低血容量指标意义指标意义-脉压脉压(PP)n(正常值正常值mmHg)nPP减小减小 多见于高血压早期，是由于交感多见于高血压早期，是由于交感神经兴奋性增高，末梢血管痉挛，以致神经兴奋性增高，末梢血管痉挛，以致SBP不高，不高，DBP相对增高相对
7、增高 n PP增大的常见原因增大的常见原因长期高血压及动脉粥样硬化造成动脉管长期高血压及动脉粥样硬化造成动脉管壁弹性减退，使壁弹性减退，使SBP增高而增高而DBP较低。较低。 指标意义指标意义-脉压脉压(PP)n长期高血压引起心脏超负荷，造成心长期高血压引起心脏超负荷，造成心脏扩大或主动脉搏钙化而致关闭不全，脏扩大或主动脉搏钙化而致关闭不全，心室舒张时部分血流返流左心室，使心室舒张时部分血流返流左心室，使DBP降低，而心室收缩射血时心排血量降低，而心室收缩射血时心排血量增加，使增加，使SBP增高增高n伴有甲状腺功能亢进或严重贫血时伴有甲状腺功能亢进或严重贫血时,也也可使可使PP增大增大指标意义
8、指标意义-平均动脉压平均动脉压 （MAP）n整个心动周期中动脉血压的平均值称为整个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压平均动脉压 （MAP）它代表在整个心动）它代表在整个心动周期中，左心室收缩射血给予动脉血液周期中，左心室收缩射血给予动脉血液的平均推动力，为左心室每搏的实际作的平均推动力，为左心室每搏的实际作功。功。 n与和有关与和有关,反映脏器、组织灌反映脏器、组织灌注是否良好的重要指标之一注是否良好的重要指标之一指标意义指标意义-平均动脉压平均动脉压 （MAP）n nMAP相对比较稳定波动范围较小相对比较稳定波动范围较小n心动周期中收缩期短而舒张期长心动周期中收缩期短而舒张期长n=脉压
9、脉压n正常值正常值mmHg动脉血压动脉血压n组织灌注取决于血压和外周血管阻组织灌注取决于血压和外周血管阻力力，血压不是衡量循环的唯一指标，血压不是衡量循环的唯一指标n血压可分为收缩压、舒张压、脉压血压可分为收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压和平均动脉压n方法：间接测压和直接测压方法：间接测压和直接测压动脉血压方法动脉血压方法-间接测压间接测压n袖带测压法袖带测压法-搏动显示法搏动显示法-听诊法听诊法-触诊法触诊法动脉血压方法动脉血压方法-间接测压间接测压n听诊法听诊法n利用利用Korotkoff Sound原理原理n袖套放气速度一般为每袖套放气速度一般为每2-3次心跳次心跳2-3mmHgn注意事
10、项注意事项 袖带宽度为上臂周径的袖带宽度为上臂周径的1/2，约约12-14cm;肥胖者测压不准确；血压肥胖者测压不准确；血压计定期效对；听诊间歇计定期效对；听诊间歇动脉血压方法动脉血压方法-间接测压间接测压n自动化间断测压法自动化间断测压法n是是80年代心血管监测方法的重要发展年代心血管监测方法的重要发展n基本原理基本原理 采用震荡技术采用震荡技术(oscillometry),袖套充气压迫动脉使之搏动消失，排气袖套充气压迫动脉使之搏动消失，排气时动脉波动大小形成袖套压力变化，换时动脉波动大小形成袖套压力变化，换能器将震荡信号放大，震荡最大时为能器将震荡信号放大，震荡最大时为MAP,根据方程计算
11、根据方程计算SBP和和DBP动脉血压方法动脉血压方法-间接测压间接测压n注意事项注意事项n选用合适的袖套选用合适的袖套 成人、小儿和幼儿成人、小儿和幼儿n袖套橡胶部分紧贴肱动脉袖套橡胶部分紧贴肱动脉n避免肢体活动避免肢体活动n定期效对定期效对动脉血压方法动脉血压方法-间接测压间接测压n优点优点n无创性，重复好无创性，重复好n操作简单，易于掌握操作简单，易于掌握n适应范围广适应范围广n自动化测压自动化测压n自动报警自动报警动脉血压方法动脉血压方法-间接测压间接测压n缺点缺点n不能连续测压不能连续测压n不能显示动脉波形不能显示动脉波形n影响因素较多：低温、低血压、血管活影响因素较多：低温、低血压、
12、血管活性药物性药物无创性自动连续测压法无创性自动连续测压法nPenaz技术技术 n包括微机、伺服控制系统、手指套和红包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器，于中指或拇指外线光电指体积描记器，于中指或拇指第二节置指套，通过红外线光源发光，第二节置指套，通过红外线光源发光，红外线通过手指，由光检测器接受，经红外线通过手指，由光检测器接受，经手指体积描记器测定动脉大小，微机系手指体积描记器测定动脉大小，微机系统显示统显示SBP,DBP和和MBP及动脉脉搏波及动脉脉搏波无创性自动连续测压法无创性自动连续测压法n动脉张力测定仪（动脉张力测定仪（arterial tonometry)n原理
13、原理 在桡动脉部位安置特制的压力换能在桡动脉部位安置特制的压力换能器，该换能器内安置排列整齐达器，该换能器内安置排列整齐达31个具个具有独立监测性能的微型压力换能器，通有独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确立换能器在桡动脉上最佳过电子系统确立换能器在桡动脉上最佳位置，取得动脉波动最大信号位置，取得动脉波动最大信号-收缩压，收缩压，最小信号为舒张压最小信号为舒张压。动脉穿刺置管直接测压动脉穿刺置管直接测压n适应症适应症n重危病人和复杂大手术重危病人和复杂大手术n体外循环心内直视术体外循环心内直视术n低温和控制性降压低温和控制性降压n严重高血压和心肌梗塞严重高血压和心肌梗塞n各种重症休克各
14、种重症休克n心肺复苏以后心肺复苏以后动脉穿刺置管直接测压动脉穿刺置管直接测压n测压途径测压途径n桡动脉桡动脉n股动脉股动脉n足背动脉足背动脉n肱动脉肱动脉动脉穿刺置管直接测压动脉穿刺置管直接测压n注意事项注意事项n测压导管系统内不可有空气和回血测压导管系统内不可有空气和回血n压力换能器置于第四肋间腋中线水平压力换能器置于第四肋间腋中线水平n测压前压力换能器通大气，调零点测压前压力换能器通大气，调零点n测压导管系统每测压导管系统每15-20min肝素盐水冲肝素盐水冲洗洗n直接测压较间接测压高直接测压较间接测压高5-20mmHg动脉穿刺置管直接测压动脉穿刺置管直接测压n常见并发症为血栓形成常见并发
15、症为血栓形成n相关因素相关因素n置管时间置管时间 20-50h发生率发生率50%n导管粗细和材料导管粗细和材料n病情和用药病情和用药n测压部位测压部位动脉穿刺置管直接测压动脉穿刺置管直接测压n预防桡动脉血栓形成的措施预防桡动脉血栓形成的措施n常规做常规做Allens试验试验n注意无菌操作注意无菌操作n减少动脉损伤减少动脉损伤n经常肝素盐水冲洗经常肝素盐水冲洗n末梢循环欠佳时，拔除动脉导管末梢循环欠佳时，拔除动脉导管中心静脉压中心静脉压(CVP)n中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure)由四种成分组成由四种成分组成n右室充盈压右室充盈压n静脉内容量（静脉内壁压）静
16、脉内容量（静脉内壁压）n作用于静脉外壁压力（静脉收缩压和张作用于静脉外壁压力（静脉收缩压和张力）力）n静脉毛细血管压静脉毛细血管压中心静脉压中心静脉压(CVP)n意义意义 结合其他血流动力学参数综合分析结合其他血流动力学参数综合分析有利于判断右心室前负荷有利于判断右心室前负荷,血容量及右心血容量及右心功能功能n正常值正常值:512 cmH2O中心静脉压中心静脉压(CVP)n适应症适应症n各类大中手术各类大中手术n大量输血、静脉营养大量输血、静脉营养n脱水、失血和血容量不足脱水、失血和血容量不足n各类休克各类休克n心力衰竭心力衰竭中心静脉压中心静脉压(CVP)n注意事项注意事项n确定导管在深静脉
17、确定导管在深静脉n换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房换能器和玻璃管零点置于第四肋间右房水平水平n确保测压系统通畅确保测压系统通畅n遵守无菌操作遵守无菌操作中心静脉压中心静脉压(CVP)n并发症的防治并发症的防治n感染感染n出血和血肿出血和血肿n气胸和血胸、气栓气胸和血胸、气栓n神经和淋巴管的损伤神经和淋巴管的损伤肺小动脉插管和测压肺小动脉插管和测压nSwan-Ganz 导管导管, CVP,右房压右房压(RAP), 肺动脉压肺动脉压(PAP)n肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP), SvO2, DO2, VO249右心与肺动脉压正常值右心与肺动脉压正常值 正常值平均压正常值平均压 范范 围围
18、 (mmHg) (mmHg) RAP 5 1-10 RVP 25/5 15-30/0-8 PASP 23 15-30PADP 9 5-10 PAP 15 10-20 PAWP 10 5-15肺小动脉插管和测压肺小动脉插管和测压n适应症适应症n重危病人重危病人 ARDS,低血容量性休克低血容量性休克n循环不稳定病人循环不稳定病人 血管活性药物血管活性药物n急性心肌梗塞急性心肌梗塞肺小动脉插管和测压肺小动脉插管和测压n并发症并发症n心律失常，气囊破裂心律失常，气囊破裂n感染、感染、 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎n导管扭曲、打折导管扭曲、打折n肺栓塞、肺出血肺栓塞、肺出血心排血量（心排血量（card
19、iac output)测定测定n一侧心室每分钟射出的总血量；是反一侧心室每分钟射出的总血量；是反映心泵功能的重要指标映心泵功能的重要指标前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收心肌收缩性缩性心率心排血量测定方法心排血量测定方法温度稀释法温度稀释法连续心排血量测定连续心排血量测定心阻抗血流图心阻抗血流图多谱勒心排血量监测多谱勒心排血量监测心排血量测定方法心排血量测定方法温度稀温度稀释法释法心排血量测定方法心排血量测定方法连续心排连续心排血量测定血量测定心排血量测定方法心排血量测定方法心阻抗血心阻抗血流图流图经食道超声心动图经食道超声心动图（transesophageal enchocardiography
20、)超声心动图就是应用超声心动图就是应用声波反射声波反射原理以原理以观察心脏与大血管内径的宽度、心室观察心脏与大血管内径的宽度、心室壁的厚度与活动情况，心瓣膜的活动壁的厚度与活动情况，心瓣膜的活动规律，以及血流的方向、速度等的图规律，以及血流的方向、速度等的图像像 经食道超声心动图经食道超声心动图（transesophageal enchocardiography)优点优点 离胸壁较深远的结构离胸壁较深远的结构( (如心房和大血管如心房和大血管) )可得可得到更清晰的图像到更清晰的图像可不影响心血管手术而行连续监测可不影响心血管手术而行连续监测因角度不同，能更容易看到一些重要结构，因角度不同，能
21、更容易看到一些重要结构，如心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、如心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等左冠状动脉等和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头 经食道超声心动图经食道超声心动图（transesophageal enchocardiography)TEETEE基本设基本设备是食管超备是食管超声心动图由声心动图由探头、主机探头、主机和图像记录和图像记录系统等组成系统等组成 术中术中TEETEE的适应症的适应症 n冠状动脉移植术；瓣膜成形及瓣膜替换术；二冠状动脉移植术；瓣膜成形及瓣膜替换术；二尖瓣闭式扩张术；胸主动脉瘤、夹层动脉瘤手尖瓣闭式扩
22、张术；胸主动脉瘤、夹层动脉瘤手术；体外循环下的先心病手术；肥厚性心肌病术；体外循环下的先心病手术；肥厚性心肌病解除流出道梗阻手术；心内占位性病变手术；解除流出道梗阻手术；心内占位性病变手术；心内膜炎怀疑有赘生物形成；主动脉粥样硬化心内膜炎怀疑有赘生物形成；主动脉粥样硬化斑块的评估；小切口或窗口式的微创手术；术斑块的评估；小切口或窗口式的微创手术；术中评估急性血液动力学扰乱及无法找到原因的中评估急性血液动力学扰乱及无法找到原因的顽固性血液动力学紊乱；心脏病病人的非心脏顽固性血液动力学紊乱；心脏病病人的非心脏手术；胸腔镜手术等手术；胸腔镜手术等 术中术中TEETEE的适应症的适应症 指导有创监测和
23、治疗的操作指导有创监测和治疗的操作 判断手术效果及并发损害判断手术效果及并发损害 监测心肌缺血和血栓监测心肌缺血和血栓CABG患者连续患者连续5秒食管超声监测，箭头所指出为左房附壁血栓（秒食管超声监测，箭头所指出为左房附壁血栓（A、B）进进入左室（入左室（C C）食管超声心动图显示偏心性二尖瓣反流束（箭头所指）提示前叶病变 主动脉瓣返流主动脉瓣返流主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣返流二尖瓣返流二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄TEE禁忌症禁忌症 n食管狭窄n食管近期曾行手术n食管损伤及肿瘤病人 相对禁忌症相对禁忌症 n包括曾行食管和胃手术包括曾行食管和胃手术n坐位手术坐位手术n曾行纵隔放射性治疗、食管裂孔疝、
24、咽曾行纵隔放射性治疗、食管裂孔疝、咽下部憩室、食管静脉曲张、巴雷特食管、下部憩室、食管静脉曲张、巴雷特食管、口咽部损伤口咽部损伤n有胃肠道疾病病人慎用有胃肠道疾病病人慎用 TEE并发症并发症 n一般无严重并发症一般无严重并发症 n婴幼儿应防止放置偏粗的超声探头造成婴幼儿应防止放置偏粗的超声探头造成食管损伤食管损伤 nTEETEE探头的清洗和消毒，避免感染及交叉探头的清洗和消毒，避免感染及交叉感染感染 n采用低流量和停循环期间，应将超声探采用低流量和停循环期间，应将超声探头退出或将探头尖头退出或将探头尖(因较硬因较硬)放入胃中放入胃中 周围循环监测周围循环监测n反映外周组织灌流状态反映外周组织灌
25、流状态n外周血管阻力（外周血管阻力（SVR)n毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间n体温体温n尿量尿量周围循环监测周围循环监测n毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间n甲皱充盈试验正常秒甲皱充盈试验正常秒n压迫指甲后苍白区延迟，同时伴口唇青压迫指甲后苍白区延迟，同时伴口唇青紫，为周围血管收缩、微循环供血不足紫，为周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭病和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭病人人周围循环监测周围循环监测n体温体温n肢体未梢温度和颜色肢体未梢温度和颜色n未梢皮温与直肠温度差值：正常未梢皮温与直肠温度差值：正常23,提示周围血提示周围血管收缩，管收缩，CO减少和微循环障碍减少和微循环障碍周围循环监测周围循环监测n肾功能无异常者，尿量可反映血容量、肾功能无异常者，尿量可反映血容量、心排血量、组织灌流量心排血量、组织灌流量n尿量：正常成人尿量：正常成人30ml/h, 小儿每小时小儿每小时1ml/kg, 尿量减少尿量减少, 提示低血容量、休提示低血容量、休克、心排血量减少和周围组织灌流不足克、心排血量减少和周围组织灌流不足循环功能的判断循环功能的判断循环功能循环功能低血容量低血容量心泵功能心泵功能心肌氧供心肌氧供需平衡需平衡谢谢谢谢
