1、老年人健康管理和重性精神老年人健康管理和重性精神疾病管理服务规范疾病管理服务规范 盐亭县疾病预防控制中心盐亭县疾病预防控制中心 侯仲秋侯仲秋 2014.08.08老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范l服务对象服务对象辖区内辖区内6565岁岁及以上及以上常住常住居民，包括户籍和非户居民，包括户籍和非户籍人口居民。籍人口居民。老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范l服务内容服务内容u时间要求： 每年为老年人提供1次健康管理服务u服务内容包括： 1.生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、 饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗
2、及目前用药和生活自理能力等情况。老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范2.2.体格检查体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。3.辅助检查（七项）辅助检查（七项） 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 4.4. 健康指导健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。(1)对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理
3、(2)对体检中发现有异常（包括辅检）的老年人建议定期复查(3)进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导(4)告知或预约下一次健康管理服务的时间 老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 服务要求服务要求 1. 1. 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 2. 2. 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 3. 3. 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。
4、对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 4. 4. 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导中医药健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范l考核指标考核指标 1. 1.老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100 70%70% 2. 健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100 70%70% 3.老年人中医药健康管理服务率接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 30%30% 4.老年人中医药健康管理服务记录表完整率抽查填写完整
5、的中医药健康管理服务记录表/ /抽查的中医药健康管理服务记录表100。 30%30%老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范l老年人健康管理档案老年人健康管理档案1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表（建档以后新发疾病（如慢性病）应及时更新既往史内容并注明日期）3. 健康体检表（一年一张）及七项辅助检查单4. 老年人生活自理能力评估表（一年一次） 5. 老年人中医药健康管理服务记录表（部分）老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理工作中的主要问题老年人健康管理工作中的主要问题 生活方式和健康状况评估：老年人认识功能或情感状态粗筛均是阴性。 提供的辅助检查不全、无辅助检
6、查单或没有将检测值及时填写在体检表中等。例如，老年人体检仅有血糖，无其他检查项目等；提供了检查项目的未提供辅助检查报告单；年检要求检查空腹血糖，查的是餐后血糖；检验单上无开单医生或检验人员签字老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范体格检查：存在空项和漏项问题；血压测量的问题；身高、体重与腰围几年均无一点改变等。现存主要健康问题及主要用药情况填写问题。健康评价：无评价，或评价片面，或诊断名称不规范，或评价无依据健康指导：不规范、不科学，无针对性等问题。复查无结果，或危险因素的控制前后逻辑有问题。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病
7、患者管理服务规范 服务对象服务对象： 辖区内诊断明确辖区内诊断明确 在家居住的重性精神疾病患者在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 概念： 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。（2011版规范的服务对象主要包括以下6种重性精神疾病患者）重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 精神分裂症：是最常见的重性精神疾病。本病病因不明，多起病于青壮年，主要表现基本个性改变，精神活动与环境不协调，以及思维、情感和行为等方面的障碍。 分裂情感性障碍:介于精神分裂症和
8、双相障碍之间的过渡性诊断，很少见，两组症状可以同时出现，也可能先后在发病中出现。病程呈间歇发作，缓解期相对正常。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 偏执性精神病：以被害或者夸大等某一种妄想为主要表现，妄想内容相对固定，症状呈迁延性它与精神分裂症的主要区别在于，很少有幻觉，患者的情感和行为都与妄想相配合，社会功能多保持完好，较少导致精神残疾。 双相（情感）障碍：以躁狂和抑郁交替反复发作为主要表现的一类情感性精神病，一般呈发作性病程，只要及时治疗，急性期症状大多能控制良好，但需要长期维持治疗以防止复发。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 癫痫所致精神障碍
9、：癫痫患者在癫痫发作前、发作时、或发作间歇期都可能表现出幻觉、妄想以及其它思维、情感和行为异常。精神病症状可以呈发作性，也可以持续存在，严重程度与癫痫发作的形式和频率有关，应采用抗癫痫药物和抗精神病药物的综合治疗措施。 精神发育迟滞：由于其智能低于常人，可以表现出常人无法理解的言语和行为异常，甚至各种精神症状，其严重程度与智力低下程度成正比。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 重性精神疾病社区管理目的 提高患者对治疗的依从性 减少病情复发 减少肇事肇祸 促进患者的社会康复 降低精神疾病造成的家庭和社会负担 促进社会和谐重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规
10、范 服务内容（一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时 ： 需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息 为患者进行一次全面评估 为其建立一般居民健康档案（个人基本信息表） 并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范（二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次； 每次随访应对患者进行危险性评估； 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等； 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。 重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规
11、范（三）（三）分类干预分类干预 危险性分级危险性分级 精神症状精神症状 自知力自知力 工作、社会功能工作、社会功能 药物不良反应药物不良反应 躯体疾病情况躯体疾病情况病情稳定患者病情稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 危险性评估危险性评估 0级：无符合以下15级中的任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、
12、自杀； 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。 重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 服务要求：服务要求： （一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 （二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 （三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。 重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 其他要求其他要求 每次随访根据患者病情
13、的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 服务内容服务内容 ( (一）一） 健康体检 在患者病情许可的情况下 征得监护人与患者本人同意后 每年进行1次健康检查，可与随访相结合。 内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 常见的精神病症状常见的精神病症状 幻觉：是一种虚幻的知觉，客观上根本不存在任何相应的刺激物，病人却能够感知到它的存在，如听到不存在的声音（幻听）临床上最常见，看到不可能看到的东西（幻视），病人
14、常嗅到一些不愉快的气味（幻嗅）等等。 妄想：是一种不符合事实的病态信念，病人对此坚信不疑，不能以其文化水平和社会背景来解释，也无法通过摆事实、讲道理让其放弃。如被害妄想、夸大妄想、关系妄想、罪恶妄想、钟情妄想等等。思维联想障碍：联想是指人脑中由一个概念引出其它概念的心理活动。联想障碍表现在联想的速度、数量、结构、自主性等方面。如思维迟缓为明显的语量减少和语速缓慢；思维奔逸为语量增多语速加快；思维散漫则问东答西、词不答意等等重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 情感障碍：表现为与现实不符的兴高采烈（情感高涨）或郁郁寡欢（情感低落），或突然出现令人不解的暴怒（情感暴发），或在本
15、应该悲伤的场合大笑（情感倒错）等。 意志行为障碍：表现为一反常态的举止轻浮（低级意向亢 进），或者吃常人不能吃的东西（异食症）或者机械地重复某些毫无意义的动作（刻板动作） ，或者躁动不安、行为杂乱（精神运动性兴奋），或者完全不语不动（木僵）等。 一般患者除了表现出上述功能亢进的阳性症状之外，慢性患者还可以有精神功能减退或缺失的阴性症状，如： 思维贫乏：联想数量减少，概念贫乏，词汇短缺。表现为沉默少语、说话内容空洞单调。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 情感淡漠：患者几乎对任何事物缺乏情感体验，终日面无表情，讲话单调、目光茫然、与周围的人或事似乎断绝了情感联系。 意志缺乏
16、：患者对自已的现状和前途毫不关心，没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施，对周围人的劝说也无动于衷。 注意障碍：患者终日发呆发愣，做事说话显得心不在焉，难以集中精力完成一项有意义的事。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 自知力自知力 临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定重性精神疾病患者病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完全恢复是病情痊愈的重要指标之一。 自知力完全：患者真正认识到自己有病，并能透彻地分 析哪些是病态表现，愿意配合治疗。 自知力不全：患者经过治疗，部分地承认有病，但又缺 乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者在疾病状态下，通常都
17、要否认自己有病，拒绝治疗。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 社会功能 此项目包括五个方面，分别划为良好、一般、较差三个等级，判定见表：重性精神疾病患者的社会功能状况 良好良好 一般一般 较差较差个人生活料理 料理个人起居、饮食、卫生等， 料理个人起居、饮食、卫生等，虽 不能料理个人起居、饮食、卫生等， 需 与病 或正常人无明显差距 不如病前，但在督促下可以完成 要反复督促，甚至在帮助下才能完成 家务劳动 接近病前水平或正常 虽然比病前稍差，但尚能独立完成 基本不能参与家务劳动，或在反复督促下， 简单家务 才能从事简单家务，或完成质量不令人满意生活劳动及工作 病前水平或好
18、正常人 仍能从事原来的劳动/工作，但能力 完全不能从事原来的劳动/工作，甚至比原来 下降，或能较好的完成 简单的劳动/工作也不能完成学习新知识及技能 接近病前水平或好正常人 学习效果下降，但尚能坚持 不能学习或学习效果很差社会人际交 接近病前水平或好正常人 能力下降，但还能与外界保持一定联系 很少或基本不与别人交往重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 患病对家庭、社会的影响 轻度滋事:是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情， 例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事:是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法，但未触犯刑法，例
19、如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸:是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。 重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 随访分类 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类，并分类干预： 病情稳定患者病情稳定患者 危险性为危险性为0 0级，且精神症状基本消失、自级，且精神症状基本消失、自知力基本恢复，社会能力处于一般或良好，无严重药物反知力基本恢复，社会能力处于一般或良好，无严重药物反应，躯体疾病稳定，无其它异常。应，躯体疾病稳
20、定，无其它异常。 干预要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案每3 个月随访一次重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 病情基本稳定患者：病情基本稳定患者：指危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者干预要求： 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化；分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系。或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周；若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每3个月随访一次；若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内
21、随访转诊情况重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 病情不稳定患者病情不稳定患者 指危险性为35级 ，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者 干预要求1.基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院2.必要时报告当地公安部门，协助送院治疗3.对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，规范治疗，2周内随访重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 服务内容健康体检健康体检 在患者病情许可的情况下 征得监护人与患者本人同意后 每年进行1次健康检查，可与随访相结合。 内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分
22、类)、转氨酶、血糖、心电图。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范存在的问题 资料未按要求归档，部分单位或部分年份未使用2011版随访表、基本信息补充表，部分单位2012年及以前资料缺失或清理。 患者的诊断证明、知情同意及管理存在时间逻辑错误。 患者的年度体检无患者本人或监护人的知情同意签字。体检项目不齐，体检完成率低。 患者随访表记录不全；“此次随访服务分类”不正确，对“基本稳定”或“不稳定”患者未按规范进行管理。稳定率高。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 建议重精档案顺序:封面一个人基本信息一体检表(附报告单)一信息补充表(附专科医生诊断依据，时间
23、必须在建信息补充表之前或同步)一知情同意书（时间在随访之前或同步）一随访表(附用药记录、单处方、应急处置记录等，时间在随访时间之前或同步)，按时间顺序清理，不能出现逻辑错误。（资料请从同意管理开始归档保存） 重性精神疾病病人的健康档案的个人基本信息补充表的倒数第二栏：专科医生的意见（不一定是专科医生本人签写的意见，你可以转抄收集的资料中，专科医生的意见），这一栏如果没意见是不是可以不填？如果没意见就填写无，但后面必须附专科医生诊断依据，时间要在建个人基本信息补充表的时间之前 ，否则档案视为不合格。重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 重性精神疾病病人的健康档案的个人基本信息补充表的倒数第二栏：专科医生的意见（不一定是专科医生本人签写的意见，你可以转抄收集的资料中，专科医生的意见），这一栏如果没意见是不是可以不填？如果没意见就填写无，但后面必须附专科医生诊断依据，时间要在建个人基本信息补充表的时间之前 ，否则档案视为不合格。重性精神疾病管理治疗工作考评标准重性精神疾病管理治疗工作考评标准业务管理基层医疗卫生机构考评（业务管理基层医疗卫生机构考评（300分）分）谢 谢！
