1、6/9/20221齐齐 滨滨6/9/20222Insert title text here 对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。 对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。 以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。重症心肌炎的可能。 老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，
2、老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟！是不是面具面容哟！6/9/20223 气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）胃肠炎的代碱） 眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！ 年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出
3、血坏死以及嗜血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。 腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。炎诊断。6/9/20224 静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。硫仑样反应。 手外伤手外伤2 2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。 胸外伤，胸腔开放均需手
4、术，应考虑肋间血管损伤可胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克以引起失血性休克死亡！死亡！ 凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。 突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。不适应首先考虑主动脉夹层分离。 要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性。查结果，否则应怀疑诊断的正确性。6/9/20225 皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能。皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能。 对
5、否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题。颅脑肯定有问题。 有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能。可能。 心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能。物中毒可能。 夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能。反流性食管炎可能。 高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。他创伤可使椎体压痛减轻。6/9/20226
6、 中老年急腹症，症状体征又中老年急腹症，症状体征又“四面不靠四面不靠”，腹胀，腹胀明显，要想到血管因素。明显，要想到血管因素。 胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！ 对于女性的腹痛，只要是对于女性的腹痛，只要是1616岁以上一律查岁以上一律查HCGHCG； 5050岁以上病人首次以呼吸困难就诊首先考虑岁以上病人首次以呼吸困难就诊首先考虑心源性！心源性！ 顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药张素转换酶抑制剂类的降压药, ,卡托普利之类的卡托普利之类的. .6/9/2022
7、7 异物刺伤异物刺伤, ,一定要拍片一定要拍片, ,会有异物残留体内会有异物残留体内的可能的可能! ! 莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。 突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。高度支持溶血危象。 不论多大年纪的病人，不论住院病人还是不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。立即测个血糖总不会有错。6/9/20228 急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置现巨大的倒置
8、T T波伴明显的波伴明显的QTQT间期延长，或间期延长，或有巨大的双相有巨大的双相T T波，发生原因不明，可能与波，发生原因不明，可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的图，而仅有巨大倒置的T T波，并结合晕厥或波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征发了脑缺血综合征”。6/9/20229 任何你判断情况可能不稳定的患者，立即任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。建立一条静脉
9、通道总是不会错的。 有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；因为外伤可能诱发心梗； 续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病。无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病。 主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起为腹痛，脏器缺血引起6/9/202210 外伤后外伤后X X线检查阴性的患者一定要告知其线检查阴性的患者一定要告知其复查复查, ,尤其可能肋骨骨折、踝腕部一些有尤其可能肋骨骨折、踝腕部一些有可能当时看不出来的部位可能当时看不出来
10、的部位, ,免得患者事后免得患者事后说你没诊断出来。说你没诊断出来。6/9/202211 拍颈椎的拍颈椎的X X线片一定不要忘了开口位线片一定不要忘了开口位 任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常、患者状态多好，一定要交时超声多正常、患者状态多好，一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗。一惊，或出一身冷汗。 不要依赖放射线医生的报告，不管多忙，不要依赖放射线医生的报告，不管多忙，一定要自己仔细看片子。一定要自己仔细看片子。6/9/202212套用一句豪斯医生里面的经套用一句豪斯医生里面的经
11、典台词：典台词：“everybody everybody lieslies！”有时候患者提供的有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的！自己看到的，查到的！6/9/202213急性胸痛急性胸痛考虑考虑急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞的的病人，一定要加做病人，一定要加做右胸导联右胸导联，因为，因为V3r-V5rV3r-V5r诊断右室梗塞敏感性特异诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现间只能在急诊室心电图中出现。6/9/202214 操作完气管插管，医生一定要在确定操作完气管插管，医生一
12、定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班。气才能离开或交班。 PCIPCI术后病人下床活动时突然出现胸闷术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，气短伴全身大汗，血压下降等情况，千万不要忘了考虑肺梗塞。千万不要忘了考虑肺梗塞。6/9/202215急性起病四肢无力急性起病四肢无力 查血钾、心查血钾、心电图。电图。考虑脊髓病变一定要检查脊柱考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛。有无压痛。老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎。老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎。青霉素过敏要注意其的潜伏期。青霉素过敏要注意其的潜伏期。6/9/202216 外伤病人诉眼
13、睛不舒服，或视力下降，常外伤病人诉眼睛不舒服，或视力下降，常规的颅脑规的颅脑CTCT，视神经管，视神经管CTCT等的同时，千万等的同时，千万不要忽视眼科会诊，可考虑的诊断有：视不要忽视眼科会诊，可考虑的诊断有：视网膜剥离，球后出血，诱发青光眼。网膜剥离，球后出血，诱发青光眼。 外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性动脉瘤。一定得警惕外伤性动脉瘤。6/9/202217幼儿外伤，首次幼儿外伤，首次CTCT无异常，或无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要仅有颅骨骨折，夜间千万不
14、要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。幼儿开颅手术死亡率奇高。6/9/202218 青少年突发腹痛青少年突发腹痛, ,呕吐呕吐, ,乏力乏力, ,要测血糖要测血糖, ,警惕糖警惕糖尿病酮症酸中毒。尿病酮症酸中毒。 糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。毒。 呼吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定呼吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论，及时有效的呼吸支持可能逆转。论，及时有效的呼吸支持可能逆转。 有机磷
15、农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，防止毒素再次缓慢吸收。防止毒素再次缓慢吸收。6/9/202219 昏迷病人可能的十种原因：昏迷病人可能的十种原因： 脑间解毒尿，滴滴心肝肺脑间解毒尿，滴滴心肝肺 脑脑脑病；间脑病；间癫痫；癫痫； 解解电解质紊乱；电解质紊乱； 毒毒中毒；尿中毒；尿尿毒症；尿毒症； 滴滴低血糖；滴低血糖；滴低血压低血压 心心心脏病；肝心脏病；肝肝昏迷肝昏迷 肺肺肺性脑病。肺性脑病。6/9/202220 服用地高辛病人出现黄绿视、心律失服用地高辛病人出现黄绿视、心律失常，一定查地高辛血药浓度，警惕地常，一定查地高辛血药浓度，警惕地高辛中毒
16、。高辛中毒。 深静脉置管术后应检胸片查看管头位深静脉置管术后应检胸片查看管头位置，除外气胸。置，除外气胸。 对于外伤的病人体格检查，尽量做到对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露充分。暴露充分。6/9/202221对于醉酒后可能有外伤的意识障碍对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者，千万不要用患者，千万不要用“他只是喝醉了他只是喝醉了”去思考。因为病史不清，好多酒精去思考。因为病史不清，好多酒精过量的临床表现，如低血压，神志过量的临床表现，如低血压，神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现，要慎之又损伤、脏器出血的表现，要慎之又慎。慎。6/9/202222
17、对于腹痛患者，下初步诊断后，仍对于腹痛患者，下初步诊断后，仍要反复观查腹部情况。因为据统计，要反复观查腹部情况。因为据统计，腹痛初诊只有腹痛初诊只有30%30%是确诊的。是确诊的。脑出血或脑外伤病人收缩压未高于脑出血或脑外伤病人收缩压未高于180mmHg180mmHg时不要轻易降压啊！时不要轻易降压啊！6/9/202223对于症状性癫痫特别是癫痫持续状对于症状性癫痫特别是癫痫持续状态的病人，在积极应用态的病人，在积极应用AEDsAEDs效果不效果不佳时，应该考虑到该患者是否有高佳时，应该考虑到该患者是否有高血糖或者低血糖的存在，及时检查血糖或者低血糖的存在，及时检查并予以纠正往往能够迅速缓解症
18、状。并予以纠正往往能够迅速缓解症状。6/9/202224对于老年人出现不典型的头晕、头对于老年人出现不典型的头晕、头痛、精神症状、单肢无力以及记忆痛、精神症状、单肢无力以及记忆力减退等应当想到慢性硬膜下血肿力减退等应当想到慢性硬膜下血肿可能，注意追问是否在半月左右或可能，注意追问是否在半月左右或者更长时间有外伤史，并常规行头者更长时间有外伤史，并常规行头颅颅CTCT检查。检查。6/9/202225 排除其他原因的突发低血压，不要太排除其他原因的突发低血压，不要太相信貌似相信貌似“正常正常”的心电监护，做个的心电监护，做个床边心电图，可能有意想不到的发床边心电图，可能有意想不到的发现现室性心动过
19、速。室性心动过速。 轻度眩晕，精神萎，男性要多考虑小轻度眩晕，精神萎，男性要多考虑小脑卒中，反之眩晕重，精神尚可，女脑卒中，反之眩晕重，精神尚可，女性，外周性眩晕可能性大。性，外周性眩晕可能性大。6/9/202226 如果单纯的如果单纯的CKCK高，别忘查甲状腺功能。高，别忘查甲状腺功能。 夏季高热病人，不要忘记乙脑、毒痢、中夏季高热病人，不要忘记乙脑、毒痢、中暑可能。暑可能。 清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况，以免透明异物残留。况，以免透明异物残留。 久治不愈的干咳病人，要考虑咳嗽变异性久治不愈的干咳病人，要考虑咳嗽变异性哮喘可能。哮喘可能。6/9/
20、202227 面对抬入的或救护车送入或家属非面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是常紧张的急诊病人你要做的是：6/9/202228 吸氧（百草枯除外）吸氧（百草枯除外） 生理盐水建立静脉通路生理盐水建立静脉通路 心电监护心电监护 评估生命体征，尤其是呼吸和循环；评估生命体征，尤其是呼吸和循环； 若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；善相关检查做出初步诊断及治疗； 若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的准备好抢救，该
21、会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险。告知病危抢救有生命危险。6/9/202229 禁忌不评估生命体征就盲目外出检查禁忌不评估生命体征就盲目外出检查 遇特殊情况（无人陪护，没钱，车祸，有遇特殊情况（无人陪护，没钱，车祸，有纠纷苗头，疑为被害，投毒等情况）一定纠纷苗头，疑为被害，投毒等情况）一定记得向上级医生或总值班汇报。记得向上级医生或总值班汇报。6/9/202230大腿小创口刀伤大腿小创口刀伤, ,神志尚清醒的病神志尚清醒的病人人, ,要带手套用手指进去探探是否要带手套用手指进去探探是否有伤及股
22、动脉可能。有伤及股动脉可能。腹部小创口刀伤腹部小创口刀伤, ,伴低血压伴低血压, ,低脉压低脉压, ,快心率患者要考虑是否有心包积血快心率患者要考虑是否有心包积血可能。可能。6/9/202231老年人突发心衰老年人突发心衰 休克休克 恶性心恶性心律失常，要排除急性心梗。律失常，要排除急性心梗。住院卧床患者起床后突发呼吸住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞。需高度怀疑肺动脉血栓栓塞。6/9/202232 机械通气患者突发氧合下降、机械通气患者突发氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸，因情痰后
23、需高度怀疑气胸，因情况紧急，可行试穿抽气。况紧急，可行试穿抽气。6/9/202233 老年患者的肠穿孔、急性腹膜老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现，腹部压痛、血象升高等表现，诊断性腹穿往往能发现此类患诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因。者休克的原因。6/9/202234 中老年病人，高血压病史，突发头中老年病人，高血压病史，突发头晕加重，四肢肌力及肌张力正常，晕加重，四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压升高，也可能不一定就是单纯血压升高，也可能发生了腔隙性脑梗，千万不要开点发生了腔隙性脑梗，千万不要开点降压药就放病
24、人走了！降压药就放病人走了！6/9/202235 定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴肠鸣音消失，高度考虑胃肠穿孔。肠鸣音消失，高度考虑胃肠穿孔。 凡凡3535岁以上，上腹部以上疼痛不适的，均岁以上，上腹部以上疼痛不适的，均应做心电图。应做心电图。 育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕！而育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕！而且要记录在病历上，免得不必要的麻烦。且要记录在病历上，免得不必要的麻烦。 药敏史、月经史绝对要在病历上写清楚；药敏史、月经史绝对要在病历上写清楚；病情变化随时记录，用药检查三思而行，病情变化随时记录，用药检查三思而行，多请示，多看病人几回。多
25、请示，多看病人几回。6/9/202236创伤病人按创伤病人按“CRASH PLAN”CRASH PLAN”顺顺序体查，不容易漏项，体检后序体查，不容易漏项，体检后方可写体查，特别是心肺听诊，方可写体查，特别是心肺听诊，没做的不要胡乱臆测！没做的不要胡乱臆测！一定要亲自诊查病人，他人未一定要亲自诊查病人，他人未必可靠，时常有意外的收获。必可靠，时常有意外的收获。6/9/202237治疗效果特好的甲亢一定要注意排治疗效果特好的甲亢一定要注意排除合并桥本甲状腺炎。除合并桥本甲状腺炎。学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热要注意肠道寄生虫病伴感染。要注意肠道寄生虫病伴感染。青少年
26、或学龄期儿童腹痛要注意过青少年或学龄期儿童腹痛要注意过敏性紫癜敏性紫癜( (腹型腹型) )注意查体。注意查体。6/9/202238 老年人腹痛如果症状重于体征老年人腹痛如果症状重于体征,B,B超心超心电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小肠坏死肠坏死. .如果有房颤就更要注意了。如果有房颤就更要注意了。 对于全身乏力的患者，除了查血钾，对于全身乏力的患者，除了查血钾，血糖外，还应该查血糖外，还应该查T3,T4,TSHT3,T4,TSH，有时候，有时候甲亢也可以低钾。甲亢也可以低钾。6/9/202239青年女性青年女性, ,昏迷但生命体征平稳昏迷但生命体征平稳, ,各各
27、项检查正常项检查正常, ,瞳孔大瞳孔大. .偶有烦燥要注偶有烦燥要注意意K K粉或粉或mihuanyao(mihuanyao(氯胺酮类氯胺酮类) )中毒。中毒。年青患者忽然面色苍白，低血压，年青患者忽然面色苍白，低血压，要考虑到急性消化道出血。要考虑到急性消化道出血。6/9/202240 对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼气相没延长，神智不清的患者，不能排除气相没延长，神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要问有没有哮喘病史，有可能哮喘，一定要问有没有哮喘病史，有可能是重症哮喘。是重症哮喘。 婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而塞住婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而
28、塞住了。了。 老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时仅表现为纳差，要注意肺部听诊。仅表现为纳差，要注意肺部听诊。6/9/202241腹痛病人，肾区叩痛，腹痛病人，肾区叩痛，B B超提示结超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做。病，检查最好多做。上腹痛总是在平卧位时发作，站起上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝！来后好转，注意滑动型食管裂孔疝！6/9/202242眩晕眩晕
29、, ,头昏头昏, ,头晕头晕, ,晕厥鉴别要明确晕厥鉴别要明确. . 眩晕眩晕: :机体对于空间关系的定向感觉障碍或机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍平衡感觉障碍. .表现为突发性的自身或外物表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转按一定方向的旋转, ,浮沉浮沉, ,漂移或翻滚感漂移或翻滚感. . 头昏头昏: :以头脑昏昏沉沉不清晰感为主以头脑昏昏沉沉不清晰感为主. . 头晕头晕: :间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感稳定感. . 晕厥晕厥: :突然发作突然发作, ,意识丧失时间段意识丧失时间段, ,不能维持不能维持正常姿势或倒地正常姿势或倒地,
30、,在短时间内恢复在短时间内恢复. .6/9/202243女性患者，如出现急性腹痛，女性患者，如出现急性腹痛，除要验除要验HCGHCG外，还要问问问白外，还要问问问白带情况带情况 如果有发热、白带增如果有发热、白带增多、性状改变、异味，需考多、性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。虑急性盆腔炎可能。6/9/202244 出现出现5P5P症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉。髂总动脉。 注意给病人常规做大便隐血试验注意给病人常规做大便隐血试验, ,会减少漏会减少漏诊和误诊。诊和误诊。 对于四肢无力的患者对于四肢无力的患者, ,有多尿、高血压时，有多尿、高血压时，要想
31、到原发性醛固酮增多症。要想到原发性醛固酮增多症。 冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，听双肺呼往左心衰方面想，要留意气胸，听双肺呼吸音变化吸音变化。6/9/202245 剧烈头痛病人做头剧烈头痛病人做头CTCT正常者不能排除蛛网正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。膜下腔出血，可能是量少未显影。 抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。毒鼠强中毒。 低钾血症要想到是否有钡中毒。低钾血症要想到是否有钡中毒。 腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病
32、酮症所致腹痛可能。酮症所致腹痛可能。 符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。致，查体要充分暴露腹股沟区。 上腹痛也可能是气胸的唯一症状。上腹痛也可能是气胸的唯一症状。6/9/202246 高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意胀者，应注意ACEIACEI的血管神经性水肿的血管神经性水肿 腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；以手压腹者考虑内科性腹痛。以手压腹者考虑内科性腹痛。 有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排
33、除低血糖，农村患者首先排除高渗首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）多长期服药；后者经济较差，常未用药）6/9/202247 不明原因反应迟钝的老年患者，首不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部先排除脑血管意外，其次排除肺部感染。感染。 年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征。困难者，首先排除过度通气综合征。 看心电图时，先看心律而非心率。看心电图时，先看心律而非心率。6/9/202248胸痛鉴别诊断中按胸痛鉴别
34、诊断中按 “ “严重性、紧严重性、紧急性和预后好坏急性和预后好坏”排序，排在最前排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）裂）-急性大面积心梗急性大面积心梗-肺大血肺大血管栓塞管栓塞-张力性气胸张力性气胸-急性心包急性心包填塞填塞-膈疝膈疝-胸部肿瘤。另外注胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。意腹部膈下病变导致胸痛的病变。6/9/202249 外伤患者迅速判断病情时首先要排除外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损
35、伤或髂部血管损骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）伤引起的失血性休克）”。 脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。性阑尾炎鉴别。6/9/202250昏迷查因：昏迷查因： AEIOUAEIOU低低糖肝暑低低糖肝暑 A-A-脑动脉；脑动脉；E-E-精神神经；精神神经；I-I-传染病；传染病；O-O-中毒；中毒； U-U-尿毒症；低尿毒症；低- -低血糖；低低血糖；低- -低血压低血压 低低血钾血钾 糖糖- -糖尿病；肝糖尿病；肝- -肝病；肝病； 暑暑- -中暑中暑。6/9/20
36、2251 咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况。除外口腔出血情况。 急诊高血压，既往无病史，请稍为观急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是察片刻，不要急于减压，那可能只是假象。假象。6/9/202252 上腹激烈疼痛，请查肝胆脾上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B B超：腰腹痛弯超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿腰来诊，请查泌尿B B超；痛来痛去痛到右下超；痛来痛去痛到右下腹，阑尾腹，阑尾B B超跑不了。超跑不了。 小姐模样腹痛来诊，要查小姐模样腹痛来诊，要查HCGHCG、妇科、妇科B B超；超；小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或小姐模样昏迷来
37、诊，先考虑酒醉或- -信息被信息被屏蔽屏蔽- -过量处理，但不要忘了去查个头过量处理，但不要忘了去查个头CTCT。6/9/202253 “骨髓瘤的3个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”。 探讨疾病诊断问题：通常在血液系统肿瘤探讨疾病诊断问题：通常在血液系统肿瘤中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无并发症的骨髓瘤不然。破坏骨骼的肿瘤可并发症的骨髓瘤不然。破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感染；如果有脾大，需要考虑淀粉样变性或染；如果有
38、脾大，需要考虑淀粉样变性或者者POEMSPOEMS综合征。综合征。6/9/202254 如果一个慢性阻塞性肺疾病（如果一个慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）患者有杵状）患者有杵状指，应该检查指，应该检查CTCT，不伴有肿瘤的，不伴有肿瘤的COPDCOPD很少出现杵很少出现杵状指。状指。 4040岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑WilsonWilson病的可能。病的可能。 慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可能为痛风。能为痛风。 对于缺铁的成年患者，除非可以证实为其他疾病，对于缺铁的成年患者，除非可以证
39、实为其他疾病，否则该患者存在出血。否则该患者存在出血。6/9/202255 只有只有10%10%的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物。多的组织型纤溶酶原激活物。 如果一个胸疼患者出现如果一个胸疼患者出现“休克样表现休克样表现”伴有血压伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层。升高，那么诊断应该是主动脉夹层。 如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其他疾病，否则是肺癌。他疾病，否则是肺癌。 结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟
40、肼所致周围神经炎，还要考除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林虑格林- -巴利综合征和胸巴利综合征和胸/ /腰椎结核。腰椎结核。6/9/202256 昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低低血钾、低血氧、低PH.PH. 水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2CO2潴留。潴留。 头晕头痛的病人头晕头痛的病人, ,嘴巴有点歪，要除外低血嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症。糖导致的舞蹈症。 长期服用激素病人，血象可以升高的。长期服用激素病人，血象可以升高的。6/9/202257 腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可腹痛重
41、，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。 每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。一定要问烟雾刺激情况。6/9/202258 一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手湿的手-甲亢。甲亢。 发热病人在用来比林之前，一定要
42、问清楚有无过发热病人在用来比林之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮阿司匹林哮喘喘”，极易引起呼吸骤停！，极易引起呼吸骤停！ 晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-D-二聚二聚体以排除。体以排除。 腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中毒。排除有机磷农药中毒。6/9/202259 低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大。低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大。 外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型脾破裂。脾破裂。 PCIP
43、CI术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺点时突然出现胸闷气短伴全身大汗，点时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，需要考虑迷走反射血压下降等情况，需要考虑迷走反射6/9/202260 平时有房颤的病人如果心电图突然规整了，平时有房颤的病人如果心电图突然规整了，那么你要小心电解质紊乱了，尤其是高钾那么你要小心电解质紊乱了，尤其是高钾血症的发生。血症的发生。 胸闷患者胸闷患者原因不明原因不明一定要查一定要查血气，如果血气，如果PHPH值小于值小于7 7，患者死亡率接近，患者死亡率接近100%100% 坠落伤低血压者勿漏全骨盆片；胫腓骨骨坠落伤低血压者勿漏全骨盆片；胫腓
44、骨骨折也可能脂肪栓塞；小儿摔伤记得摸下锁折也可能脂肪栓塞；小儿摔伤记得摸下锁骨。骨。6/9/202261如何避免急诊工作如何避免急诊工作中的医疗纠纷中的医疗纠纷6/9/202262 首先记住病人不是父母，因为，父母不会陷害儿首先记住病人不是父母，因为，父母不会陷害儿子；病人也不是朋友，因为，朋友不会把你推上子；病人也不是朋友，因为，朋友不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医疗上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医
45、疗纠纷的发生。在当今中国特殊的医疗环境下，很纠纷的发生。在当今中国特殊的医疗环境下，很多时候不是医生不好，而是病人太狡滑了，作为多时候不是医生不好，而是病人太狡滑了，作为医生不得不作好自我保护。医生不得不作好自我保护。6/9/202263 少说多做,有时沉默真是金，但同病人及家属的沟通工作一定要做好，必要的检查应多做，尽量让病人做决定,危重者要下病危重病后让家属签字，病人如果拒绝做某些检查或治疗要签字为证。 永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级，不要逞强。6/9/202264 记录要详尽，努力做到滴水不漏，上级医师指示要照做并记录，请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会
46、诊记录并照行之，切勿班门弄斧。 医嘱宁多勿少，该写的一定要写，患者不执行是另一回事。6/9/202265 掌握轻重，认清哪个是要死的，哪个是暂时死不了的。 碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。6/9/202266 对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，要一视同仁，给他基本的药物和检查，宁可教天下人负我，不可我负天下人。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许就是我们“欠揍”，犯不着。 遇有要对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。6/9/202267 如果在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让
47、对方见着你就害怕。 全科同事要团结，遇事一致对外，脸皮要厚。要象法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的。6/9/202268 注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰。 不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话，万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。 提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。6/9/202269 急腹症的诊断与鉴别诊断临急腹症的诊断与鉴别诊断临床表现诊断治疗方法床表现诊断治疗方法6/9/202270急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断 病史采取和症状分析 问腹痛由于腹痛是急腹症的主要表
48、现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。 腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要（表1-1）。6/9/202271 腹痛的性质：通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考意义。例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。 腹痛的程度：有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不
49、太重。6/9/202272 腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的疼痛。根据这些特点，对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。6/9/202273 问病程包括腹痛发生的时问病程包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。的，疼痛是持续还是间歇等。6/9/202274 腹痛发生的时间结合病人的周身状况对
50、我们判断腹痛发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大的关系，如发病时间很短病情的轻重缓急有很大的关系，如发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严而病人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血。此外，腹痛发生的时间对重的腹膜炎或内出血。此外，腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系，例如我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系，例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存在，此的压痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存在，此时，需要进一步的观察。又如，在病程时，需要进一
