1、体外循环概念及管理体外循环概念及管理阜外心血管病医院 黑飞龙2主要内容主要内容体外循环概念体外循环概念 1体外循环历史体外循环历史 2体外循环器材设备体外循环器材设备 3体外循环管理体外循环管理4体外循环的概体外循环的概 念念3.人工心4.人工肺 是指用人工心肺装置暂时代替心脏和肺的功能，进行血液循环及气体交换的技术。1.人工肾2.人工肝体外循环体外循环的概体外循环的概 念念 体外循环：体外循环：是指用特殊的人工心肺装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。体外循环的基本概念体外循环的基本概念 体外循环系统主要包括循环驱动系统、 气体交换系统、 变温系统、 微栓滤除系统和附
2、属监测系统等部分组成，各部分由体外循环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。6主要内容主要内容体外循环概念体外循环概念 1体外循环历史体外循环历史 2体外循环器材设备体外循环器材设备 3体外循环管理体外循环管理4 早期探索建立体外循环的前提 血液的抗凝 血液的驱动 血液的氧合 18481858年Brown-Sequard证明对离体器官灌注的血液必须经过氧合 1881年Martin在用小牛血灌注离体狗心时注意到有时这些血是有毒的 1900年Landsteiner发现人类红细胞三个血型 1903年Bradie用异种血灌注心脏，产生心律不齐进而发生纤颤和挛缩 1914年比利时人Hustin发现拘橼酸
3、钠可以防止血凝 1916年McLean在肝组织匀浆中发现肝素有抗凝作用血液抗凝血泵的诞生1858年Sequard用注射器灌注离体器官1890年Jacobj设计球囊灌注装置，1925年Debakey发明了滚压泵1949年Saltzman和Rosenak设计指压泵1980年离心泵1989年轴流泵1992年非闭合式滚压泵血液驱动血液的氧合1882年Schroder发明一种血液在体外氧合的方式1885年Von Frey和Gruber制成第一台人工心肺机1895年Jacobj试用狗肺、猪和牛肺作为氧合器进行体外氧合血液氧合血液氧合的尝试生物肺氧合 1890年Frederiq将动物颈动脉血液对另一动物颈动
4、脉进行灌注， 以维持脑功能 1895年Jacobi用离体肺氧合血液，再灌注到各器官 1952年Potls等在动物实验中用泵将肺氧合的血抽出，再灌注 到机体内，以便进行心脏手术 Mastard等1953年用猴子的肺进行血液氧合 Liollehei 1954年在以往的实验基础上，首次将交叉体外循环 技术应用于临床 Drew 1958年利用自体肺进行氧合的体外循环，结合深低温 （15）停循环技术生物肺氧合 血膜式氧合 1885 1885年年FreyFrey，将血吹至金属网上形成薄血膜，然后对血，将血吹至金属网上形成薄血膜，然后对血膜吹纯氧。膜吹纯氧。 19371937年年GibbonGibbon将血
5、液放在旋转的滚筒表面而形成血膜，将血液放在旋转的滚筒表面而形成血膜，对猫进行了体外循环对猫进行了体外循环 1953 1953年用这种氧合器成功地在全世界进行了首例人的年用这种氧合器成功地在全世界进行了首例人的体外循环体外循环 19561956年年CrossCross通过一些直径通过一些直径13cm13cm碟片在血槽内旋转形成碟片在血槽内旋转形成血膜进行氧合但由于血膜式氧合器操作复杂，预充量大血膜进行氧合但由于血膜式氧合器操作复杂，预充量大血膜式氧合1882年Von Schroder就用吹泡法反复对器官进行灌注1950年Cdark发现，硅氧酮可降低气泡表面张力，使血泡易于消除。1958年Kyvs
6、ggard将氧合、祛泡、变温集中于一体，鼓泡式氧合 1944年Kolff在研究人工肾时发现，血液经过透析膜时可被氧合。 1956年Clowes第一次将膜肺应用于临床 1959年Melrose论述：膜肺的微妙之处在于它与生物肺的呼吸方式相似，气血各走一边 1965年BramSon等报告将折叠式硅胶膜膜肺用于临床 70年代，日本Terumo生产的中空纤维膜肺膜肺。管内走血，管外走气 80年代末期美国Sarns生产高性能中空纤维膜肺，管外走血，管内走气 90年代初Medtronic公司成功地研究出Camarda膜肺膜式氧合体外循环应用领域的扩展体外膜肺支持疗法（ECMO）急症抢救（中毒、呼吸道阻塞）
7、脏器移植(心、肝、肺)神经和其它外科肿瘤治疗23主要内容主要内容体外循环概念体外循环概念 1体外循环历史体外循环历史 2体外循环器材设备体外循环器材设备 3体外循环管理体外循环管理 4体外循环的基本概念体外循环的基本概念 体外循环系统主要包括循环驱动系统、 气体交换系统、 变温系统、 微栓滤除系统和附属监测系统等部分组成，各部分由体外循环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。微创体外循环的概念 国际上已提出Mini-CPB的概念 体外循环的发展方向：微创 包括设备微型化，一系列技术和方法 微创体外循环的相对性Standard HLMBHS微体外循环设备的特点Jostra MECC 特点体外膜肺
8、支持疗法（ECMOv 1972年Hill首先报道长时间体外循环支持的成功经验。v 1975年Bartlett等报告用ECMO治疗羊水误吸综合征的成功经验。v 1988年Gomell等报告，12例呼吸衰竭患儿用ECMO有11例存活，v 1988年Bindslev等报告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO，v 1993年Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其生存率为82%。29主要内容主要内容体外循环概念体外循环概念 1体外循环历史体外循环历史 2体外循环器材设备体外循环器材设备 3体外循环管理体外循环管理41.1 术前访视1.1.1术前访视目的： 了解病情了解
9、病情 制定计划制定计划 防止意外防止意外1.1.2术前访视的内容： 患者一般情况： 病 史： 实 验 室 检： 器 械 检 查：危险因素：危险因素： 左室功能差（射血分数左室功能差（射血分数0.3,1818mmHgmmHg） 不稳定性心绞痛或近期不稳定性心绞痛或近期(3(3个月以内个月以内) )发生过心梗发生过心梗 肺高压、严重心律失常、脏器功能不全、恶液质等肺高压、严重心律失常、脏器功能不全、恶液质等 严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等 心功能衰竭心功能衰竭 年龄年龄6565岁岁 急症手术者急症手术者 二次手术二次手术1.1.3病情评估危险分
10、类: 正常危险正常危险 指有指有0 0种危险因素。种危险因素。 危险性增加危险性增加 指有指有1 1种危险因素。种危险因素。 较大危险较大危险 指有指有2 2种危险因素。种危险因素。 高度危险高度危险 指有指有3 3以上种危险因素以上种危险因素1.1.4术前讨论 与外科和麻醉科进一步讨论明确诊断 了解麻醉和手术方案 确定与手术方案相适应的体外循环方法1.2制定体外循环计划1.2.1确定体外循环方案 据患者病情特征；手术复杂程度；手术时间长短 择不同的灌注方法、温度以及血流方式。 如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低 温停循环灌注法。 主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身 或局部灌注
11、法。 简单手术可选用浅低温或常温灌注。1.2.2制定预充和用药计划 预 充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合器、 体外循环管道、血色素等因素决定预充液 种类和用量数量。 -法乐四联症 -新生儿 用 药：根据患者病种、体外循环方式选择用药 -深低温低流量1.2.3 1.2.3 物品选择物品选择 根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。 如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺 术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵 对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管 需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管 婴
12、幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤 对原发孔房缺或复杂畸形矫治者备起搏导线和起搏器1.31.3体外循环前的准备体外循环前的准备1.3.1 1.3.1 管道的安装管道的安装 体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期 在无菌条件下按要求连接和安装管道 连接管道时注意接头应光滑牢靠，必要时扎带固定 注意保持上台物品无菌，避免污染 整个循环管路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲 泵管装入泵槽时、注意泵的旋转方向，勿装反泵管 预充前可适当给予CO2预充，以便排气1.3.21.3.2预充排气预充排气 使用前应详细了解氧合器性能及其技术参数 预充排气前进行氧合器试行水循环，检查有否渗漏 预充前可充入
13、二氧化碳，以利排气 预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打循环回路 气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松紧 预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进气 循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换 保持出气口呈开放状态2. 体外循环中的管理2.12.1体外循环前的检查体外循环前的检查2.1.12.1.1患者情况患者情况 核对患者，再一次了解病情和外科手术方法，预见体 外循环中可能出现的问题及处理措施 确保足够的麻醉深度足够的麻醉深度和肌松程度，防止并行循环时血 液稀释而导致麻醉变浅，使机体应激反应增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于组织充足灌注及血 液降温 ACT480秒方可转机2.1.2 2.1
14、.2 体外循环管道的检查体外循环管道的检查 观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一旦动脉管路 见到气体，必须立即排净；静脉管路少量气体转流开始后 可引入储血器，可不处理，若大量气体则需排除 注意各泵管的正确方向和位置，特别是主泵和左心吸引泵左心吸引泵 检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程度 检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定；微栓滤 器有无渗漏；预充血液应注意预充液有无凝血现象2.1.3电源的检查 确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常， 不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状态；一定 要备好紧急摇把，以防停电2.1.4气源的检查和氧合器的观察 气体混合器持续
15、报警或气压不平衡时不报警均不正常 氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；如为膜肺，要 使出气口开放，且不可过早通气，防止中空纤维微孔上形 成结晶；转流前均应关闭所有侧路 变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检查有变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检查有 无漏水及其工作状态无漏水及其工作状态 自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围 滚压泵需了解其工作状态，运转方向滚压泵需了解其工作状态，运转方向 离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流2.1.5泵的检查2.1.6变温水箱的
16、检查2.2.1体外循环初期（前并行） 概 念：指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一时间 特 点：此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共 同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心 肺机支持的过渡阶段。 过 程：与外科医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢 启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松静脉钳，据动 静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度，调整 合适的流量，维持出入量平衡。如无异常，开始如无异常，开始 血液降温血液降温，之后阻断上下腔静脉和升主动脉。阻 断升主动脉时降低灌注流量，使心脏在低负荷状 态下停博，进入完全心肺转流 要 点：这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳平稳过渡2.2体外循环初期
17、的管理体外循环初期的管理2.2.2麻醉 麻醉医生观察患者头面部循环状况，通常由于无麻醉医生观察患者头面部循环状况，通常由于无 血预充液的输入血预充液的输入, ,会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复 。当血压及混合静脉血氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和当血压及混合静脉血氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和 肺通气，肺通气，中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药 灌注流量与插管半径的4次方成正比，插管不宜过细 入夹层：动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间 *临床表现：泵压骤然升高，主动脉根部膨胀，色泽 发蓝，低血压 *处 理：转前先
18、试输少量液体，观察泵压及插管部位 持续性面色苍白提示插管方向不当导致返流或大部分血 流灌入主动脉某一分支 阻断冠状动脉循环应降低灌注流量，减少主动脉张力2.2.3动脉插管的有关问题灌注阻力的影响因素灌注阻力的影响因素v灌注阻力灌注阻力 = Viscosity x LengthDiameter4v插管的直径比插管的长度更为重要插管的直径比插管的长度更为重要v公式的直径指的是插管的内径，而非外径公式的直径指的是插管的内径，而非外径 插管的商品型号是指外径外径 (Fr size = circumference in mm) 选择插管时必须考虑插管壁的厚度选择插管时必须考虑插管壁的厚度 体外循环中静脉
19、压应为零或负值，一般静脉插管口径 应保证能充分引流中心静脉血，阻断时应注意中心静 脉压 上腔静脉插管过深，会影响左侧上肢和脑部静脉回流 ，下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流 受阻。 静脉回流不良的后果： * 静脉血回流受阻使静脉压增高： 毛细血管内液体向组织间隙转移，出现组织水肿 单根房管引流时，右房压升高可引起冠状静脉窦 的逆行灌注，不利心肌保护 * 储血器内液面下降，影响灌注流量，间接造成过度稀释 * 外周阻力随静脉压升高而增加，会致血流动力学不稳定 * 静脉回流不良时循环血量减少，变温效率低2.2.42.2.4静脉插管的有关问题静脉插管的有关问题静脉插管的侧孔静脉插管的侧孔v
20、插管的侧孔插管的侧孔 Number Location Orientationv 可改善静脉的引流可改善静脉的引流v 防止静脉阻塞防止静脉阻塞 腔静脉引流不畅的原因：腔静脉引流不畅的原因： 插管或接头口径应能保证充分引流插管或接头口径应能保证充分引流 调整调整阻断带的松紧度和插管位置、深度 右房与氧合器腔静脉入血口落差右房与氧合器腔静脉入血口落差4040厘米较好厘米较好 腔静脉进气腔静脉进气 血管扩张血容量不足时静脉压可不高血管扩张血容量不足时静脉压可不高 氧合器滤网堵塞非常罕见氧合器滤网堵塞非常罕见 体外循环开始时应严密监测氧合器的氧合性能。如为 氧合器质量问题，一般此阶段即出现氧合不佳。 氧
21、合不良的确认：氧合不良的确认： * 首先要排除气源和气体通路的错误，保证气流通畅 * 若应用合适型号的氧合器，且气血比值已达该氧合 器的高限而氧合仍不满意，确认为氧合器质量不良 ，需及时更换。 氧合不良的处理：氧合不良的处理： * 如心脏跳动，停止降温，逐渐还血停机，及时处理 * 如心脏已停跳，病情较重，则迅速降温更换氧合器 * 对脑缺氧者采取大剂量皮质激素、脱水利尿、头部 冰帽等脑保护措施2.2.5氧合状况 体外循环开始后往往出现不同程度的一过性低血压体外循环开始后往往出现不同程度的一过性低血压 ，低血压状态持续超过5分钟不回升，成人低于 50mmHg,小儿低于30mmHg，需给缩血管药物。
22、 一般选用受体兴奋剂，小量多次加入，观察血压 变化，出现上升趋势，则不再追加。临床常用麻 黄素30mg稀释至5ml每次5-6mg，间羟胺1mg或苯肾 2mg稀释至20ml每次1ml 体外循环初期动脉压过高者，调节出入量平衡后 无改善者多为麻醉深度不足，需加深麻醉或肌松2.2.6 2.2.6 平均动脉压平均动脉压 CVP应为零或负值，体现上腔静脉引流 上下腔静脉插管CVP可监测上腔静脉压，无法监测下 腔静脉压。CVP正常表示上腔静脉引流通畅，否则 需寻找原因予以纠正。2.2.7 2.2.7 中心静脉压中心静脉压 成人30以下，小儿28以下，往往导致室颤 降温阶段混合静脉氧饱和度较高 降温速度不宜
23、过快，避免水温过低，缩小机体温差 ，实现降温均匀。 一些手术体外循环初期需长时间维持心脏跳动，应 保持灌注血液的温度。2.2.8 2.2.8 温度控制温度控制 判断流量适宜的标准：血气值正常 尿量充足 混合静脉血氧饱和度大于60 参考流量 常 温： 成人流量维持2.22.8L/m2/min 婴幼儿维持2.63.2L/m2/min或100150ml/kg 中浅低温： 成人1.62.2L/m2/min 婴幼儿2.02.4L/m2/min 鼻咽温20 1.2L/m2/min 流量过高的缺点： 心内回血增多 脏器出血水肿（如脑水肿） CPB中调整适宜的血管张力对确保组织合适的灌注十分重要2.32.3体
24、外循环中期的管理体外循环中期的管理2.3.1流量流量2.3.22.3.2动静脉压动静脉压 平均动脉压： 中浅低温体合适的平均动脉压：中浅低温体合适的平均动脉压： 成人应大于50mmHg 婴幼儿大于30mmHg 高血压、冠心病、糖尿病及高龄患者大于60mmHg 低血压的原因：低血压的原因： 血液大量引流至体外，体循环平均压不能维持 血液降温，血管张力降低 血液稀释，粘滞度下降 外周血管麻痹外周血管麻痹 灌注流量不足 药物作用，麻醉药或降压药过量 低血压的危害低血压的危害：组织得不到充分灌注造成缺血缺氧性损伤 低血压的纠正：低血压的纠正：提高流量，适当控制静脉回流，应用药物提 高外周血管阻力。深低
25、温低流量时，只要 SvO2大于60，短时间的低血压可不处理 高血压原因：高血压原因： 麻醉变浅，吸入麻醉药挥，静脉麻醉药被异物吸附 交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加 流量过高 低温使血液黏滞度上升 高血压所致危害：高血压所致危害： 微血管收缩使组织灌注不足，发生缺血缺氧酸中毒 血管紧张度增加，心脏后负荷增加 大量液体滞留体外，机体容量不足 心率加快，心脏做功增加，氧耗增加 高血压的处理高血压的处理： 首先应加深麻醉 血管扩张剂（硝普钠15ug/min静滴，硝酸甘油静注） 适当降低流量，但SvO2一定要高于60。2.3.32.3.3温度控制温度控制 降降 温：温： 降
26、低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野 鼻咽温间接反应大脑温度，鼻咽温间接反应大脑温度，变化迅速变化迅速；直肠温反；直肠温反 应腹腔脏器温度，应腹腔脏器温度，变化缓慢变化缓慢 降温水温应大于4，婴幼儿水温应在15左右，控制 降温速度，减少组织温差 复复 温：温： 复温时监测SvO2变化，如SvO2下降很快、小于50， 需控制复温速度或进一步提高流量 复温变温器水温与血温差值应小于10，水温最大不 超过42 升主动脉开放前鼻咽温应达30，但最好不超过34 复温过早不利心脏局部低温维持，过晚延长转流时间 复温时麻醉不要太浅，否则外周血管收缩，延长复温 时间 首次体内肝素剂量为300400IU
27、/kg，静注肝素510分钟后 抽血标本测ACT，大于480秒方可转机，不足时按全量的 1/3-1/2追加肝素。 如果肝素用量达常规的23倍，ACT仍达不到480秒，应考 虑肝素不敏感、过敏或耐药：2.3.4 抗凝 AT缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能达到480秒； 仍不能充分抗凝者需补充新鲜血浆或用其它的抗凝药 肝素过敏或耐药者，可采用其它类型的肝素抗凝。 酸性环境肝素效价低，坏死组织、血小板可产生抗肝素物质 肝素主要经肝脏灭活，由肾脏排出，肝肾功能不良者慎用 粘液瘤、感染患者网状内皮系统吞噬功能增强，肝素灭活快 肝素在低温下代谢慢，复温后灭活加快 肝素可经超滤和肾脏排出2.3.5
28、 2.3.5 心肌保护心肌保护 停 搏 液的作用： * 使心脏在舒张期迅速完全停跳 * 降低温度降低温度最大限度降低耗氧量 * 提供有利心肌保护的成分 停 搏 液 分 类： * 晶体停搏液 * 稀释血停搏液 停搏液灌注方法： * 升主动脉根部灌注 * 冠状动脉直接灌注 * 冠状静脉逆行灌注 * 经血管桥灌注 * 持续温血顺行及逆行灌注心肌保护心肌保护 降低心肌温度减少氧耗，增加缺血耐受性，心脏降 温至15心肌保护效果最佳 预防缺血再灌注损伤，尽量缩短阻断时间，复跳之 前维持较低的钙浓度(钙超载) 开放升主动脉前，调整血气电解质在正常范围 并行阶段维持充分的冠状动脉灌注，复苏后控制好 辅助循环，
29、使心脏充分的休息和偿还氧债，并逐渐 恢复功能 做好左心减压和引流，防止心脏过胀。2.3.6心内回血 心内吸引作心内吸引作 用：用：减压、排气及提供无血术野减压、排气及提供无血术野 回血过多的缺点：影响手术操作，还加重了血液破坏回血过多的缺点：影响手术操作，还加重了血液破坏 回血过多的处理：回血过多的处理： *侧枝循侧枝循 环环 丰富：丰富：低温、低流量、静态膨肺处理 *主动脉阻断不全：主动脉阻断不全：需重新阻断 *腔静脉阻断不全：腔静脉阻断不全：重新阻断腔静脉 *动动 脉导脉导 管未闭：管未闭：及时闭合PDA *左左 上上 腔腔 静静 脉：脉：间断阻断插管引流仅加大心内吸引 *主动脉瓣关闭不全
30、：主动脉瓣关闭不全：切开主动脉直视下经冠状动脉窦直接 灌注2.3.72.3.7血气及生化指标的监测血气及生化指标的监测 电解质：*体外循环中钙离子浓度维持在0.6-1.0mmol/L *高钾：钙剂、碳酸氢钠、超滤、胰岛素胰岛素 *低钾：补钾要小量多次给予 SvO2 ：正常应大于65 *降温时动静脉短路开放，SvO2往往较高 *复温代谢率上升，毛细血管床开放，SvO2下降 Hct体外循环中HCT一般维持在2025（死亡率的独立风险因素） 尿量体外循环中尿量应大于2ml/kg.h2.42.4体外循环后期的管理体外循环后期的管理 体外循环后期:指升主动脉开放心脏复跳至停指升主动脉开放心脏复跳至停 机
31、这一段时间。机这一段时间。 体外循环后期特点：是心脏辅助阶段，需为人工是心脏辅助阶段，需为人工 心肺机支持心肺机支持循环和呼吸，过渡过渡 到患者自身心肺支持到患者自身心肺支持循环和呼 吸，进行系统全面的准备进行系统全面的准备2.4.12.4.1心脏心脏 心律失常心律失常：开升主后，如出现室颤，常以1040焦耳 ，非同步电击除颤使心脏转复为窦性心律 ，顽固室性心律失常要注意纠正原因 心律失常的原因：心律失常的原因： * 低温促使心室纤颤 * 血钾大于5.5mEq/l，ECG示T波高尖， * 冠脉问题 ：存在明显气栓存在明显气栓 冠脉梗阻或严重狭窄 不慎切断或缝合冠脉 * 氧合不佳使冠脉血液供氧不
32、足 * 动脉压过低冠脉流量不足 * 换瓣者要检查瓣膜有否装反情况 * 度房室传导阻滞 * 大量心得安、异搏定等药物抑制心脏电活动 心率：心率： * 适度的心率有助于心输出量达到最大值， 一般成人心率维持维持75759595bpmbpm最佳，小儿心最佳，小儿心 率较成人快率较成人快 * 心动过缓可用起搏方式控制，也使用阿托 品或受体激动剂提高心率 * 停机前心动过速应注意查明原因，对因处理 后负荷：后负荷： * 全身血管阻力(SVR)是后负荷的决定因素。 * CPB后期降低SVR有助于心脏恢复其泵功能 心肌收缩力：心肌收缩力： * * 体外循环后心肌收缩力过低的危险因素： 术前心功能较差，如低E
33、F、高LVEDP者、高龄患者 体外循环时间和阻断时间长 心肌保护不良等。 停机前需以多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素类药物支持，还可应用磷酸二脂酶抑制剂类药物 ECMOECMO 前负荷：前负荷： * * 体外循环结束时的心室充盈压需参考转流前的数值 * 存在肺动脉高压、严重左心功能不全者需置左房管测 压，据左房压调整最适前负荷。 * 停机前经食道超声可提供准确的容量数据、心室收缩 幅度和排气情况2.4.2 2.4.2 肺肺 保证气道通畅，一旦心脏复跳，恢复肺的呼吸功能 先直视下手捏气囊膨肺，之后启动麻醉机，提供适 宜的潮气量和氧供 观察有无局部肺不张，检查两侧胸腔有无液体或张 力性气胸 如气道阻力
34、大，肺顺应性降低，术后可能出现氧合 或通气障碍 ECMO 脉搏及静脉血氧饱和度监测可反映肺的换气功能和 机体代谢情况，呼出气CO2分压可体现CO2排出状况2.4.32.4.3其它方面其它方面 鼻咽温37，直肠温35以上，室温温暖 血气、酸碱、电解质处于正常范围，HCT2025以上，静 脉血氧饱和度稳定 维持适宜的麻醉和肌松，检查术野出血情况 停机前储血器内的血容量可判断停机后有多少容量用于充 盈心肺，达到最适前负荷 据SvO2可推测外周组织灌注情况，停机前大于60说明氧 供充分，小于50提示氧供不佳3.3.体外循环后的处理体外循环后的处理3.1.13.1.1停静脉引流前必须具备的条件停静脉引流
35、前必须具备的条件 心电图基本正常 心脏充盈适度，中心静脉压515cmH2O 心肌收缩有力，平均动脉压6080mmHg 鼻咽温3738，肛温3536，末梢温暖 血色素8g/dl左右，红细胞压积在24%以上 心脏复跳以后并行相当于阻断循环时间的1/4 血气、电解质检查无明显异常 外科畸形矫正满意3.13.1停静脉引流前后的管理停静脉引流前后的管理3.1.23.1.2停静脉引流前的操作停静脉引流前的操作 体外循环下心内手术步骤操作完毕时，开放腔静脉阻断带 后完全心肺转流即告结束，心脏自动或经除颤复跳，患者 就处于部分转流中，血液以正常方式流经心脏和肺循环 停机时先部分控制静脉回流，使心脏充盈度满意，
36、接着降停机时先部分控制静脉回流，使心脏充盈度满意，接着降 低动脉泵流量，最好在监测低动脉泵流量，最好在监测CVPCVP、LAPLAP下进行，同时注意下进行，同时注意 心脏外观、心脏外观、SvO2SvO2变化趋势、动脉压情况，还血至维持满意的变化趋势、动脉压情况，还血至维持满意的 血流动力学指标。血流动力学指标。当流量降于全流量的当流量降于全流量的2525以下时以下时, ,血流动力血流动力 学指标稳定，可完全阻断静脉引流，同时停止动脉泵停机学指标稳定，可完全阻断静脉引流，同时停止动脉泵停机3.1.33.1.3停机操作要点停机操作要点 调整最佳心律和心率 部分控制静脉回流，充盈心脏 适当降低流量，
37、让心脏作功，观察动脉压 动脉压上升： * 完全阻断静脉回流，停止体外循环停止体外循环 * 根据心脏充盈将体外血液回输 动脉压下降： * 维持部分转流 * 仔细调节心室容量 * 适度使用缩血管药和正性肌力药 * 根据心脏充盈度和血压调整流量和药量 * 停止体外循环停止体外循环继续辅助继续辅助3.1.4 估计心脏的泵功能 流量减少至流量减少至50%50%左右时，通常可估计出心脏的泵功能左右时，通常可估计出心脏的泵功能 泵功能佳泵功能佳: : * 动脉压易维持 *充盈压较低 *左右室射血有力 泵衰竭泵衰竭: : *停机后动脉压下降 *中心静脉压（左房压）上升 *心脏胀满，射血少或无力 低血容量：低血
38、容量： 当流量减少时血压下降，中心静脉压低，可向 体内补足血容量，如血压回升，可根据心房压 或心脏充盈的情况继续输入血液3.1.5 3.1.5 防止心脏过度膨胀防止心脏过度膨胀 复跳初期如前后负荷过重，势必使心肌纤维过度拉长，能 量消耗增加，不利于心肌恢复 对于术前心功能较差或有主动脉反流的病例，应放置左心 吸引管，以防止术中心脏过度膨胀3.1.6 3.1.6 防止灌注压过高或过低防止灌注压过高或过低 当心脏复跳以后，要注意保持一个稳定的MAP 过低的灌注压会导致心肌特别是心内膜下灌注不 良，尤其对心肌肥厚者，术后心肌必然有程度不 同的水肿 MAP过高，增加心脏后负荷，增加氧耗，不利于 心肌氧债的偿还3.1.7鱼精蛋白中和肝素注意事项 鱼精蛋白可中和肝素，但可扩张周围血管，引起血压下降 预防鱼精蛋白引起的低血压的措施： * 缓慢缓慢静脉注入或静脉滴注静脉注入或静脉滴注 * 鱼精蛋白从左房注入 * 鱼精蛋白与氯化钙或葡萄糖酸钙同时注入 * 成人可先拔静脉插管而暂时保留升主动脉插管，在 注射鱼精蛋白同时小量缓慢自动脉端输血 鱼精蛋白中和肝素时应停用右心吸引3.1.8机器余血的回收 体外循环时间较短，血液质量较好可将机器余血都回收 余血较多，血色素较低，可以用细胞分离机或超滤浓缩 输100ml余血，给35mg鱼精蛋白，最多可给10mg鱼精蛋白
