1、醫療照護與長期照護之連結醫療照護與長期照護之連結台北縣私立雙連安養中心蔡芳文執行長2009.05.23 全球高齡化的來臨全球高齡化的來臨 選擇國家人口老化曲線圖台灣台灣新加坡新加坡日本日本義大利義大利051015202530354019501960197019801990200020102020203020402050年別%65歲以上人口比率中國大陸中國大陸臺 灣新加坡日 本法 國英 國美 國義大利中國大陸實際數預測數15%20%30%10%20%資料來源：1. UN Statistics Division , World Population Prospects：The 2002Revisi
2、on , February 2003. 2.行政院經濟建設委員會，中華民國台灣民國93年至140年人口推計，95年6月。 我國長照機構服務提供資源我國長照機構服務提供資源資料來源：內政部、衛生署、退輔會 (蔡芳文、廖怡萍整理,2009)機構家數現況表退輔會(B)年養護機構安養機構長期照護機構社區安養堂老人公寓榮民之家護理之家居家護理日間照護精神護理之家199918354 204261 261117 252 14 - 6442000471534174549 549167 303 18 - 1,03720015985010174679 679209 347 26 - 1,2612002711531
3、5154798 798229 404 31 - 1,46220037584920124843 843240 423 25 - 1,53120048134924104900 900252 452 27 - 1,6312005838472710492618944282 485 19 - 1,7302006869433210595918977310 479 13 - 1,77920079224337951,016181,034324 503 13 17 1,891說明：累計1=A 、累計2=A+B、累計3=A+B+C機構家數年增率表退輔會年養護機構安養機構長期照護機構社區安養堂老人公寓榮民之家護理之
4、家居家護理日間照護精神護理之家1999 2000157.4-1.9-15.00.0110.3 42.720.228.6 61.0200127.0-5.7150.00.00.023.7 25.114.544.4 21.6200218.96.050.0-11.80.017.5 9.616.419.2 15.920036.6-7.533.3-20.00.05.6 4.84.7-19.4 4.720047.30.020.0-16.70.06.8 5.06.98.0 6.520053.1-4.112.50.00.02.9 11.97.3-29.6 6.120063.7-8.518.50.025.03.6
5、 9.9-1.2-31.6 2.820076.10.015.6-10.00.05.9 4.55.00.0 6.3單位：家數單位：累計1累計2累計3年增率1年增率2年增率3隸屬內政部(A)隸屬衛生署(C)隸屬內政部隸屬衛生署資料來源：內政部、衛生署、退輔會 (蔡芳文、廖怡萍整理,2009) 我國長期照護發展過程我國長期照護發展過程混沌期混沌期1985年以前年以前萌芽期萌芽期19861993年間年間 制度建構期制度建構期19941997年間年間發展期發展期19982001年年福利服務與產業化時期福利服務與產業化時期20022006年年十年長期照護十年長期照護大溫暖套案大溫暖套案/2007 國民年金
6、開辨國民年金開辨/2008.10.01 長期照顧保長期照顧保險險/長期專法長期專法/服務法規劃中服務法規劃中2001、2004、2007年連續三屆榮獲中央與地方評鑑優等獎 社會福利願景社會福利願景 1.回顧與展望回顧60年自19452004年【60年結語政策的福利，多於福利政策。有政策的福利，而無福利政策】2.資源之有效運用及財源籌措3.健全社會福利之組織體系4.社會安全體系5.完整之照顧服務體系6.家庭功能提昇生活品質 我國十年長期照顧計劃我國十年長期照顧計劃中長程規劃重點中長程規劃重點：( (一一) )推展失智症者照顧服務推展失智症者照顧服務。( (二二) )研議長期照顧與健保制度之銜接研
7、議長期照顧與健保制度之銜接。( (三三) )研擬長期照顧專法及評估以社會保險方式辦理長期照顧可行性。研擬長期照顧專法及評估以社會保險方式辦理長期照顧可行性。( (四四) )研議與身心障礙者政策整合之問題。研議與身心障礙者政策整合之問題。( (五五) )結合照顧與住宅，研議多元化的居住服務。結合照顧與住宅，研議多元化的居住服務。(六)形塑友善失能者的居住與生活環境，建立互助關懷的社區。(七)檢討近程實施結果並據以修正。2007年年服務項目特色一覽表服務項目特色一覽表 ( (簡表簡表) )照顧類型項目說明居家式居家服務1.提高補助時數。2.調整部分負擔比例機制。居家護理除健保給付外，另增加2次。居
8、家復健創新服務措施輔具及居家無障礙環境改善服務擴大補助對象至一般戶。社區式日間照顧提高補助額度並擴大補助對象至一般戶家庭托顧創新服務措施交通接送服務創新服務措施機構式機構式長期照顧機構長期照顧機構1.1.補助重度失能者。補助重度失能者。2.2.將家庭總收入未達最低生活費將家庭總收入未達最低生活費1.51.5倍之倍之家庭經濟弱勢者納入補助。家庭經濟弱勢者納入補助。 日間照顧日間照顧n失能型日間照顧中心n綜合型日間照顧中心送餐服務送餐服務居家護理服務居家護理服務 社區照顧關懷據點社區照顧關懷據點社工人員訪視問安社工人員訪視問安財團法人台灣基督長老教會財團法人台灣基督長老教會雙連教會附設雙連教會附設
9、台北縣私立雙連安養中心台北縣私立雙連安養中心溫馨、健康、知識、社區溫馨、健康、知識、社區社團活動社團活動活力健康操活力健康操學習與成長學習與成長24327582693052010203040506070809066-7071-7576-8081-8586-9091-9596-100100 長者年齡分析長者年齡分析平均年齡平均年齡82歲歲 長者疾病分類統計長者疾病分類統計( (前十高前十高) )看診服務看診服務牙醫看診牙醫看診家醫看診案例案例-高齡長者發生意外事件高齡長者發生意外事件l已居住機構5年多l人工膝關節手術(已有10年)、重聽、失智、使用輔助器行走、排泄可自解l情境照顧者發現l15:0
10、0照顧服務員發現長者已跌坐地上，疑似自行拉下床欄欲下床,故滑落跌坐。護士診視l經診視發現右髖骨向外突出,左右不對稱。血壓:149/88,主訴疼痛。聯絡家屬l15:20聯絡家屬,家屬同意將長者送急診就醫。急診就醫l診斷為髖骨骨折,安排隔天手術。l進行開刀手術（第一次）案例案例-高齡長者發生意外事件高齡長者發生意外事件女兒來電抱怨並辦理機構退住(第8天)l女兒說：醫生口頭表示長者的髖骨骨折應已有三週之久因而因而家屬對機構有許多抱怨。家屬對機構有許多抱怨。（但照顧服務員、護理人員均表示不可能，因為這段期間幫長者沐浴都沒有發現長者右髖骨向外突出、左右不對稱，並且長者也未曾表示疼痛等情形）.轉住呼吸照護
11、病房l長者住院期間,機構人員持續（每一至二天）前往探視表達關心。l(第60天)髖骨開刀處仍有紅腫現象,又進行第二次開刀手街。l醫師表示可能與長者年紀較大有關。RCC已快住滿40天,家屬討論是否轉院。l(第108天)因已脫離呼吸器,故轉床。安息(事件過程達約四個月)從提供服務角度之省思從提供服務角度之省思l醫療照護對長照資源之投入醫師看診時段的多與寡增加老人疾病相閡科別的門診l工作人員應更加小心細心做判斷(專業度、警覺性、細心度)l意外事件導致長者身心靈損失工作人員壓力家屬抱怨成本增加l醫、病、重要關係人之多向溝通參與者：醫療人員、病人、重要關係人 (家屬、照顧者、機構等等重要第三者)從醫病關係
12、的二元溝通變成三元(多元)溝通診斷的真相vs推測、疑似陳述事實vs表達意見理解vs誤解醫療與照護連結問題醫療與照護連結問題l長者接受醫療處置後，急性情況未見改善，常需要反覆回診l醫療與照護模式銜接問題採取積極治療或是安寧療護，醫療與照護應當一致機構照護記錄健康手冊可作為醫師診斷之參考陪診人員專業知識不足，不一定能百分之百傳達就醫情形l常依照過去對長照機構的刻板印象做診斷如皮膚過敏-很輕易的就以”疑似疥瘡”診斷導致而來的後續一連串照護麻煩之程序對長者與家屬影響極大l醫師來機構探望長者長照機構意外事件背景背景l台灣65歲以上老年人死亡原因事故傷害是第7位(衛生署,2007)跌倒是事故傷害的第二大原
13、因(邱淑媞、曹昭懿、王榮德，1993) l跌倒發生率台灣社區老人跌倒發生率：20.5%(蔡益堅、葉純志、藍祚運、張文瓊、曾德運，2007) 美國預計每年約有33%老人會跌倒(CDC,2006) l所有年齡層中，老年人因跌倒死亡率最高(蔡益堅等，2007) l隨著年歲增高，跌倒傷害程度越大，增加罹病率及死亡率(蔡益堅等，2007) l跌倒致死事件，有2/3是可以避免的(Rubenstein & Robbins, 1984) 跌倒危險因子跌倒危險因子環境因素環境因素(Environmental)外因性外因性(Extrinsic)內因性內因性(Intrinsic)肌肉無力跌倒病史步態不穩視覺障礙關節
14、炎憂鬱認知障礙年齡用藥跌倒前活動移位衣著輔具環境明亮度地面濕滑與 平整度階梯床邊護欄床緣高度障礙物便盆椅約束帶(Raz & Bareticch, 1987; Susston, Standen & Wallace, 1994) 跌倒多非單一因素導致研研究方法與材料究方法與材料l回溯性研究方法l研究對象：安養護(綜合型)機構共366位老人安養長者212位養護長者154位l研究材料：2007年跌倒意外事件報告單意外事件類別意外事件類別意外事件類別件數百分比(% )跌倒事件8090燒燙傷事件22自傷事件11走失事件11梗塞事件11運輸事故11醫療照護事件11藥物事件11其他11總計89100資料整理：
15、蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)基本特性分析基本特性分析基本特性件數百分比(% )跌倒人次80100平均年齡82 7. 6年齡層65-6967. 870-74911. 775-791114. 380-842228. 685-902228. 691-9579. 1性別女5568. 8男2531. 3資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)基本特性分析基本特性分析(cont(cont) )件數百分比(% )跌倒相關疾病無1117. 2一項2132. 8二項2031. 3三項914. 1四項34. 7疾病類別 心血管4938. 9 失智2419 內分泌1814. 3 骨骼肌肉1814. 3 精
16、神疾病118. 7 視力障礙10. 8 神經系統54意識程度件數%清醒7496%嗜睡23%呆滯11%譫妄00%半昏迷00%深昏迷00%長期臥床00%小計77遺漏值3資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)重複跌倒重複跌倒長者類別重複跌倒人數重複跌倒率( % )安養( N=31人)722. 6養護( N=33人)412. 1總計( N=64人)1117. 2資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)跌倒因素跌倒因素跌倒因素件數百分比( %)內因性- 下肢無力3341. 3外因性- 輔具2025. 0外因性- 藥物作用1316. 3環 境- 床欄810. 0環 境- 約束45. 0環 境-
17、室內環境45. 0跌倒危險因素安養養護下肢無力1914輔具164藥物作用94床欄35約束04環境22資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)跌倒傷害級數跌倒傷害級數1級:擦傷、挫傷、不需縫合的小撕裂傷2級：扭傷、大或深的撕裂傷3級：骨折、意識喪失、精神或身體狀態的改變跌倒傷害率 65.0%跌倒傷害級數件數%02835. 0%13847. 5%21012. 5%345. 0%小計80跌倒傷害級數安養養護082012216282331小計4139資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)跌倒傷害件數%無2835瘀青擦傷2632. 5撕裂傷56. 25出血67. 5骨折33. 75內部疼痛11
18、13. 75內出血11. 25意識喪失00死亡00牙齒斷裂00小計80100跌倒傷害跌倒傷害資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)跌倒時間跌倒時間0%5%10%15%20%78點910點1112點1314點1516點1718點1920點2122點2324點12點34點56點整體0%5%10%15%20%25%78點910點1112點1314點1516點1718點1920點2122點2324點12點34點56點安 養養 護資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)跌倒地點件數百分比(% ) 臥室內5984. 3床旁1932. 2室內地面1728. 8浴廁1525. 4其他物體旁813.
19、6 公共空間912. 9 其他22. 9跌倒地點跌倒地點資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩芸(2008)l綜合跌倒分析結果，擬出改善措施跌倒時間以清晨36點發生率最高、跌倒地點室內及床旁最多、跌倒因素以下肢無力、輔具、藥物作用。因此改變照護模式、加強衛教及藥物調整、健康促進介入、生理及生命徵象評估與監測、輔具使用定期評估。員工工作執掌強化老人跌倒防護未來科技運用輔助意外事件報告單重新修定，使資料收集更為完善明確，更真實反應實際情形，加強員工與相關人員的照護宣導。長期照護長期照護- -保險與保險與人才培育人才培育l人才培育之規劃建議加強培育課程，在養成教育中普遍開設老人或長期照護相關之課程n養成教育
20、及在職課程應加強老人醫學、老人基礎護理學、老人心理學等長期照護相關之課程n提供由急性照護體系進入長期照護的教育訓練長期照護人力發展長期照護人力發展n個案(照顧)管理師n照顧服務員/生活服務員/生活管理員n行政人員n護理人員n治療師(物理治療師/職能治療師)n社工人員或社工師n臨床心理師n營養師n特約醫師n其他參考文獻參考文獻l邱淑媞、曹昭懿、王榮德 (1993)。1974-90年間台灣地區老年人口意外災害死亡率及潛在生命損失之分析。中華衛誌中華衛誌，12(4)12(4)，405-411。l蔡益堅、葉純志、藍祚運、張文瓊、曾德運 (2007)。1999年與2005年台灣地區老人跌倒狀況之比較-2
21、005年國民健康訪問暨藥物濫用調查結果。國家衛生研究院電子報國家衛生研究院電子報，第第198198期期。l陳惠姿 、莊秀美 、許銘仁、翟文英、蔡芳文、蔡誾誾、鄭若瑟、鄧世雄(2009)。長期照護保險法制-服務提供及服務人力之評估。經建會。未出版。lCDC. Fatalities and injuries from falls among older adults-United States, 1993-2003 and 2001-2005. MMWR. 2006;55:1222-1224.lRubenstein L.Z., and Robbins A.S. (1984).Fall in the elderly: a clinical perspective., Geriatrics, 39(4),67-78.感謝您的指教感謝您的指教! !謝謝聆聽! 敬請指導!
