1、1北京市北京市某某购物广场购物广场较大较大火灾事故火灾事故案例分析2火灾概述2013年年10月月11日日2时时58分许，分许，北京市北京市某某购物购物广场首层北京麦当劳食广场首层北京麦当劳食品有限责任公司杨庄餐厅发生一起火灾事故，火势迅速品有限责任公司杨庄餐厅发生一起火灾事故，火势迅速蔓延蔓延3火灾概述大火共扑救大火共扑救9 9小时，小时，1515个消防中队、个消防中队、6363辆消防车、辆消防车、300300名官兵灭火名官兵灭火抢险！抢险！过火过火面积约面积约38003800平方米。事故直接财物损失平方米。事故直接财物损失13081308万万元元，灭灭火过程中火过程中2 2名消防警官牺牲。名
2、消防警官牺牲。4火灾概述事故发生经过及灭火救援事故发生经过及灭火救援情况情况：北京麦当劳食品有限公司杨庄餐厅实行24小时营业，2013年10月10日晚，外送员先后将四块电动车蓄电池与充电器连接四块电动车蓄电池与充电器连接后，插在餐厅甜品操作间的外接插线板上。事故发生前，餐厅内共有6名员工上班。11日2时52分，2名员工在餐厅外擦拭玻璃时闻到有异味。2时56分，杨庄餐厅值班经理陈衍杰接到员工报告后，进入甜品操作间查看。查看过程中，甜品操作间内南侧柜台中部偏西下方突然有烟冒出。约2分钟后，冒烟处窜出明火并开始蔓延。期间，北京喜隆多购物中心有限公司当夜值班的消防中控员刘波(具有建(构)筑物消防员资格
3、)发现中控主机上显示报警。3时许，刘波发现麦当劳、喜隆多购物广场一层和二层的西B区同时报警且没有复位。当晚值班经理陶张明听到中控室内发出的火灾警报声音，前往中控室询问，后到报警显示部位查看，发现杨庄餐厅甜品操作间外卖窗口已经开始燃烧并有火苗向外冒出。 摘录自：摘录自：北京市安全生产监督管理局关于石景山区喜隆多购物广场“1011”较大火灾事故的通报5火灾概述事故发生经过及灭火救援事故发生经过及灭火救援情况情况：3时13分，麦当劳餐厅南门上方及购物广场外立面位置的门头灯箱、LED条状电子屏、广告牌和外墙表面装饰发生猛烈燃烧，形成“火雨”，火势借助材质和钢架支撑结构中空抽拔力作用迅速竖向蔓延，形成竖
4、向燃烧。同时，火势先后通过南侧外墙玻璃窗进入购物广场内部，迅速蔓延扩大至主体建筑其他区域。3时22分，刘波将火灾自动报警联动控制器由手动设置转换为自动设置状态。但因3时15分1号回路总线短路故障，造成控制器控制模块、信号模块已无法正常发出和接收信号，致使购物广场内自动喷水灭火系统、防火卷帘门等固定消防设施未有效发挥作用。11日2时59分，北京市公安局消防局接到火灾报警后，先后调集15个消防中队、63部消防车、300余名消防官兵到场进行火灾扑救，经过参战官兵的奋力扑救，10时20分火势得到有效控制。当日11时，大火被扑灭。 摘录自：摘录自：北京市安全生产监督管理局关于石景山区喜隆多购物广场“10
5、11”较大火灾事故的通报6现场第一时间处置情况央视披露的商场内部视频显示：2013年10月11日凌晨2点49分33秒，麦当劳餐厅一角发生险情，麦当劳一名女员工从里边惊慌跑出，自行离去，随即烟雾越来越大，留在餐厅里的顾客们这才惊觉开始陆续逃离餐厅。不到2分钟时间，整个餐厅已经完全被浓烟笼罩。2点51分30秒，画面呈雪花状，很快全屏转黑，监控探头已经被火烧到。7现场第一时间处置情况消控人员报警处置：商场中控人员摁掉报警打游戏凌晨2点52分54秒，消控室里的自动报警和自动灭火系统开始报警，此时麦当劳餐厅的明火已经起来了，画面上一名男性值班人员起身按了一下报警器，又回到了座位上。央视报道称，据他事后向
6、警方交代，他对第一个火警做的工作是消音，即摁断报警音。2分钟后，第二个报警器又开始报警，值班保安又摁断报警音，坐下继续打游戏。央视披露的视频显示，尽管消了音，但他身后的报警器一直在闪烁。凌晨3点01分，商场消防中控室内，突然有大面积的报警灯闪烁起来，显示火势已经大范围蔓延，这名工作人员这时才停下手中的游戏。商场外马路上的监控录像显示，此时，麦当劳里的人已经全部跑出了餐厅，火光映亮了街道。 8现场第一时间处置情况设备违规运行：自动报警系统未按规设成自动启动状态据调查，喜隆多商场擅自改成了手动状态，上述值班人员始终没有启动这个系统。9消控人员的能力人员能力：监控记录显示，从发现大面积火警开始后的四
7、分钟时间内，值班人员始终在翻看研究说明书。后来又跑进来两名值班人员，但他们同样手足无措，没有人启动自动灭火系统。10#两名消防员殉职！刘洪坤，男，1978年6月出生，山东省滕州市人，石景山消防支队司令部参谋长，武警少校警衔；刘洪魁，男，1985年3月出生，山东省曲阜市人，八大处中队副中队长，中尉警衔。11火灾事故原因直接直接原因原因：此起火灾起火的直接原因为喜隆多购物广场一层麦当劳(杨庄餐厅)甜品操作间(甜品站)内电动自行车蓄电池在充电过程中发生电气故障所致。火灾蔓延扩大的原因为：一是一是火灾初起阶段杨庄餐厅员工未采取有效的扑救措施，导致火灾在初起时未得到及时控制。二是二是购物广场值班人员应急
8、处置不及时，致使初期火灾没有得到有效控制。消防控制室值班人员在火灾自动报警系统首次报警后，未按照消防控制室通用技术要求的规定要求采取应对措施，购物广场值班人员应急处置不及时，延误了初期火灾处置。三是三是火势沿建筑外立面蔓延迅速，购物广场南侧外立面装饰、广告牌、广告灯箱等是火灾在外立面蔓延的主要途径，并形成竖向立体燃烧。四是火场可燃物多，购物广场内经营大量服装等可燃易燃商品，使火灾形成立体燃烧，经营物品起火后产生大量的有毒有害烟气且火势蔓延快，增大了火灾扑救的难度。五是火场发生坍塌，由于购物广场内易燃可燃物多、火灾荷载大，燃烧时间长，内部温度高，大火燃烧约3个小时后，已超过二级耐火等级楼板极限，
9、导致四层北侧西部楼板发生局部坍塌。 摘录自：摘录自：北京市安全生产监督管理局关于石景山区喜隆多购物广场“1011”较大火灾事故的通报12火灾概述间接间接原因原因： 1.北京麦当劳食品有限公司杨庄餐厅在发现火情时，未实施有效扑救，致使火灾在初期未得到及时控制;对员工日常安全培训教育不到位;对杨庄餐厅安全隐患监督检查不到位;企业安全管理机构不健全;未建立健全安全责任制体系;未按照建筑法规要求向建设行政主管部门办理建筑装修施工许可。2.北京喜隆多购物中心有限公司消防控制室值班管理长期违反消防安全法规标准要求;固定消防设施存在安全隐患，未发挥有效作用;公司值班人员应急处置不当;对员工的日常安全培训教育
10、针对性不强;安全隐患排查治理不到位;将未经建设行政主管部门装修竣工验收备案的喜隆多购物广场用于生产经营。3.石景山区农工商总公司日常监督检查不到位，对北京喜隆多购物中心有限公司消防安全隐患和违法违规行为失管失查。 摘录摘录自：自：北京市安全生产监督管理局关于石景山区喜隆多购物广场“1011”较大火灾事故的通报13事故涉及单位的违法违规情况北京麦当劳食品有限公司：经查，北京麦当劳食品有限公司存在下列违反安全生产法和消防相关法律法规的违法事实：一是杨庄餐厅在发现火情时，值班经理和现场员工未实施有效扑救，致使火灾在初期未得到及时控制。二是对员工日常安全培训教育不到位，虽对杨庄餐厅总经理和值班经理开展
11、了岗前培训，但对全员安全用电、消防演练、火灾扑救等方面的安全培训教育缺乏针对性。三是对杨庄餐厅安全隐患监督检查不到位，未督促杨庄餐厅严格落实隐患排查治理制度，事发前安全出口被锁闭，公司在日常监督检查中虽发现杨庄餐厅违反公司制度长期允许外送人员使用外接线板给电动车电瓶充电的安全隐患，但未给予制止。四是企业安全管理机构不健全，在员工人数超过300人的情况下，未按照安全生产法要求设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。五是未建立健全安全责任制体系，公司主要领导、业务分管领导和部门负责人安全管理职责分解不清晰。六是未按照建筑法规要求，在未向建设行政主管部门办理施工许可的情况下，实施了杨庄餐厅的
12、装修工程。14事故涉及单位的违法违规情况北京喜隆多购物中心有限公司：经查，北京喜隆多购物中心有限公司存在下列违反安全生产法和消防相关法律法规的违法事实：一是未落实消防安全管理规定，消防控制室应安排2名以上具备建(构)筑物消防员资格的人员值班，但长期安排1名具备资格人员值班。二是固定消防设施存在安全隐患，购物广场消火栓泵控制柜、喷淋泵控制柜应设置为自动状态，但长期违反消防规范要求设置为手动状态，致使固定消防设施未能有效发挥作用。三是值班人员应急处置不当，在杨庄餐厅甜品操作间发生火灾后，购物广场中控室火灾自动报警系统即时接到了持续报警，消防控制室相关人员未及时将消火栓泵控制柜、喷淋泵控制柜从手动设
13、置转换至自动联动状态，致使自动喷水灭火系统、防火卷帘门等固定消防设施未有效发挥作用。四是对员工的日常安全培训教育针对性不强、流于形式，致使事故发生后相关值班人员未及时采取有效的应急措施。五是安全隐患排查治理不到位，公司在日常监督检查中，长期未及时消除消防控制室未按规定配备值班人员及相关固定消防设施控制系统开关处于手动状态等安全隐患。六是将未经建设行政主管部门装修竣工验收备案的喜隆多购物广场用于生产经营。15事故涉及单位的违法违规情况石景山区农工商总公司石景山区农工商总公司作为北京喜隆多购物中心建筑物的产权单位，本应依法履行对承租户的日常监督检查职责，但该公司没有安全管理机构，没有安全管理人员，
14、只有一名总经理支撑该公司日常工作。石景山区农工商总公司将种子楼等建筑物出租后，虽然签定了安全协议，但该公司未按照安全协议要求，认真履行监督检查职责。对北京喜隆多购物中心有限公司长期安排1名具备建(构)筑物消防员资格人员值班、长期将自动喷水灭火系统设置于手动状态和喜隆多购物广场未申报装修竣工备案许可的情况下擅自经营等违法违规行为失管失查。16对事故有关责任人员及责任单位的处理建议给予行政处罚的人员和单位1.张帆作为北京麦当劳食品有限公司总经理，未建立健全本单位安全生产责任制;未对所属餐厅进行过监督检查，未及时消除事故隐患;未督促下属餐厅实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了中华人民共
15、和国安全生产法第17条第1、4、5项的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第81条第2款的规定，由市安全生产监督管理部门给予其9.5万元罚款的行政处罚。2.刘东晖作为北京喜隆多购物中心有限公司主要负责人，未履行本单位主要负责人安全职责，将本单位安全工作交由行政办公室主任负责;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除固定消防设施存在的事故隐患;未督促落实本单位的消防管理制度，致使消防控制室长期一人值班。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第5条、第17条第4项、北京市安全生产条例第16条第2项的规定，对事故发生负有主要管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第81条第2
16、款的规定，由市安全生产监督管理部门给予其9.5万元罚款的行政处罚。3.孙金生作为石景山区集体经济办公室主任兼农工商总公司主要负责人，对北京喜隆多购物中心有限公司消防安全隐患和违法违规行为失管失查等行为负有重要领导责任。由市监察局依法依纪追究其行政责任。17对事故有关责任人员及责任单位的处理建议给予行政处罚的人员和单位4.北京麦当劳食品有限公司未组织杨庄餐厅员工定期应急演练，致使员工未能在火灾初起时实施有效扑救;未督促餐厅管理人员和员工消除安全隐患，未严格执行企业安全用电相关制度;未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;对从业人员进行安全生产教育和培训不到位;未按照建筑法规要求向建设
17、行政主管部门办理施工许可。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第36条、第19条第2款、第21条，北京市安全生产条例第77条第2项和建筑工程施工许可管理办法第2条第2款的规定，对事故发生负有主要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第37条第2项的规定，由市安全监管局给予其22万元罚款的行政处罚。5.北京喜隆多购物中心有限公司未按照要求配备具备相应资格的人员在中控室进行值班;隐患排查整改不到位，未能及时消除消火栓泵控制柜、喷淋泵控制柜开关设置于手动状态等存在的安全隐患，致使火灾时，固定消防设施作用未有效发挥作用;日常安全教育培训教育流于形式针对性不强。其行为违反中华人民共和国安全生产法第21
18、条，安全生产事故隐患排查治理暂行规定第15条和消防控制室通用技术要求(GB25506-2010)4.2.2a、4.2.2c)的规定，对事故发生负有主要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第37条第2项，由市安全监管局给予其22万元罚款的行政处罚。18对事故有关责任人员及责任单位的处理建议给予行政处罚的人员和单位6.石景山区农工商总公司作为喜隆多购物广场的产权单位，日常监督检查不到位，对北京喜隆多购物中心有限公司消防安全隐患和违法违规行为失管失查，对事故发生负有一定责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第37条第2项，由市安全监管局给予其20万元罚款的行政处罚。7.鉴于北京喜隆多购物中心有
19、限公司存在消防管理制度不到位违反消防中控室通用技术要求(GB25506-2010)的要求情形，由市监察局向市公安局消防局下发工作建议书，要求其举一反三，进一步加强消防安全检查，督促相关单位落实消防安全制度，避免类似问题发生。8.针对调查过程中发现事故发生地还存在部分未取得规划许可的建筑物及日常安全监管的问题，由市监察局向石景山区人民政府下发监察建议书，要求其认真分析此起事故发生的原因，查找漏洞，完善制度，加强管理，规范行政审批行为，严肃查处违法建设、违法施工、违法用地、违法经营等违法行为，严防新增违法建设，避免类似问题发生。19对事故有关责任人员及责任单位的处理追究刑事责任人员北京市喜隆多购物
20、中心有限公司消防中控员刘波检方指控，刘波作为喜隆多购物中心消防中控员，未正确履行岗位职责，应急处置不及时，致使初期火灾没有得到有效控制，造成严重后果，对火灾负有责任。法院判决其构成重大责任事故罪，判处有期徒刑3年6个月20对事故有关责任人员及责任单位的处理追究刑事责任人员北京市喜隆多购物中心有限公司夜值经理的陶张明检方指控其作为火灾当日喜隆多的夜值经理，发现火情时，未有效监督和指挥中控员的行为，应急处置不及时。法院判决其构成重大责任事故罪，判处有期徒刑3年6个月21对事故有关责任人员及责任单位的处理追究刑事责任人员北京市喜隆多购物中心有限公司办公室主任齐新检方指控其作为购物中心负责人和消防安全
21、管理人，未按照消防安全管理规定，排查值班人员配备等安全隐患，对火灾负有责任。法院判决其构成重大责任事故罪，判处有期徒刑2年22对事故有关责任人员及责任单位的处理追究刑事责任人员北京麦当劳食品有限公司杨庄餐厅总经理李晓燕检方指控其作为麦当劳杨庄餐厅的总经理和消防负责人，未落实消防安全职责组织员工有效开展消防培训、演练活动、排除消防设施安全隐患，应对火灾负有责任。法院判决其构成重大责任事故罪，判处有期徒刑3年23对事故有关责任人员及责任单位的处理追究刑事责任人员北京麦当劳食品有限公司杨庄餐厅当日值班经理陈衍杰检方指控其案发当日未按照消防工作要求和麦当劳公司消防应急救援规定组织值班员工进行火灾自救工
22、作，致使初期火灾没有得到有效控制，造成严重后果，对火灾负有责任。法院判决其构成重大责任事故罪，判处有期徒刑2年24警示分析起火原因蓄电池在充电过程中发生电气故障等设备故障是引发火灾的常见原因，这警示我们在日常的工作生活中要掌握安全用电的基本常识，经常检查用电设备和线路、开关等设施，避免发生电气火灾。25警示分析正确处置初期火情麦当劳工作人员未能正确处置初期火情，未报警，未组织疏散，导致火灾蔓延，失去最佳的灭火时机。这警示我们要对员工进行消防基础知识培训，做到能够在第一时间报警，掌握逃生疏散的知识，掌握使用灭火器扑灭初期火情的能力。26警示分析严格执行工作流程商场中控值班室人员在设备报警后，未按
23、规定流程及时派人携带灭火设备到现场查看、确认火情并反馈情况，是火灾扩大的重要原因。这警示我们要严格执行工作流程，切忌麻痹大意，造成不可挽回的严重后果。27警示分析非工作时间失控商场中控值班室值班人员用平板电脑玩游戏，对设备报警熟视无睹。这警示我们要加强对非工作时间值班人员的工作要加强监管和奖惩，要求执行与正常工作时间同样的标准，避免其玩忽职守最终酿成大错。28警示分析起值班人员应具备必须的专业能力火灾中值班工作人员来回翻看说明书，随后赶到的另外两名工作人员也手足无措，未能启动自动灭火系统。这警示我们各岗位的工作人员应具备本岗位所必须的专业能力，熟练操作设备，掌握应急预案，能够正确、及时处置各类
24、突发状况。29警示分析设备应保证处于正常状态火灾报警和控制系统以及喷淋等设备，应该设置在自动启动状态，但调查显示，喜隆多商场擅自改成了手动状态，而值班人员又不会手动操作，导致设备未能发挥作用，火情失控。这警示我们各类设备特别是与消防相关的设备应按照有关法规、标准保证处于正常状态，紧急情况下能够发挥设计功用。30强化管理凡有消防报警控制系统的管理项目，消防控制室值班人员必须通过消防部门组织的培训后取得有效证件方可上岗。31强化管理消防控制室有关的规章制度、工作流程、应急预案等应张挂在醒目位置，应对工作流程所涉及到的所有岗位人员进行培训，培训记录应留档备查。32强化管理消防控制室值班人员必须熟悉本项目的消防工作流程，掌握应急预案，必须熟悉本项目的消控系统，会熟练操作消控主机，能够指挥其它相关岗位的人员对各类突发状况作出正确、及时处置。33强化管理应对所属管理项目中、消控岗位进行技能、流程和预案的模拟测试，查找不足和隐患封堵管理漏洞。
