1、骨骨 质质 疏疏 松松 症症章建华简 介v 骨质疏松是指以单位体积内骨量低于正常为特征的骨骼疾患。其主要表现为骨质的有机成分生成不足、继发钙盐减少及骨组织的微细结构破坏。v 目前有不少学者认为骨质疏松的定义应包括骨量的减少与骨强度的降低两个方面，单纯的骨量减少应称为骨减少症(osteopenia)，而把骨量减少所导致的骨强度降低称为骨质疏松症。患者：女，64岁，骨质疏松症分 类v 根据骨质疏松的病因可将其分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松两大类。v 原发骨质疏松分为绝经后（型骨质疏松）与老年性骨质疏松（型骨质疏松）两大类。此外还包括青年性骨质疏松和特发性骨质疏松，但相对少见 。 v 继发性骨质
2、疏松包括任何可明确病因的骨质疏松。 型与型与型骨质疏松的区别型骨质疏松的区别 型 型 年龄 5175岁 70岁性别(男；女) 6：1 2：1骨丢失部位 骨松质为主 骨松质与骨皮质骨丢失速度 加快 正常骨折部位 脊柱和桡骨远端 脊柱和髋部甲状旁腺功能 减低 增强钙吸收 减少 减少25- (OH)D3转化为1,25- (OH)2D3 继发性减少 原发性减少主要原因 与绝经有关 与老化有关 继发性骨质疏松的分类 内分泌异常 性腺功能减退症 甲状腺功能亢进症 Cushing综合征 糖尿病 消化系统疾患 胃切除 吸收不良 血液系统疾患 多发性骨髓瘤 恶性淋巴瘤 白血病 全身性肥大细胞症 药物 肾上腺皮质
3、激素 抗痉挛药物 肝素 先天性疾患 骨发育不良症 胱氨酸尿症 EhlerDanlos综合征 Marfan综合征 Wilson病 Menke病 乳糖不耐受症 制动、宇宙飞行 其他 酒精中毒 金属中毒 维生素C缺乏病v 老年性脊椎骨质疏松症是原发性骨质疏松在脊椎骨的表现,是老年人腰背痛的一个重要病因,尤其是绝经后妇女更为常见。 v 原发性骨质疏松常以脊椎的胸腰段受累最早、最明显,这可能与椎体骨松质丰富和所受压力相对较大有关。 致 病 因 素1、内分泌因素 （1）、钙调节激素：某些参与钙代谢调节的激素水平异常起到重要作用。 甲状旁腺激素甲状旁腺激素可促进破骨细胞的分化，加速骨的吸 收过程； 维生素D
4、； 降钙素降钙素是骨吸收强有力的抑制剂。 （2）、生长调节激素类：生长激素 糖皮质激素 胸腺素 胰岛素 （3）、性激素 ：（4）、其他：包括一部分在全身和(或)局部对骨生长有调节作用的生长因 子，如转化生长因子、IFG、表皮生长因子、血小板源 性生长因子及前列腺素、骨钙素等。2、免疫因素 ：骨质疏松的发生与细胞免疫的功能异常有关。 3、营养因素：钙摄入不足是导致骨质疏松的一个重要因素，特别是女 性对钙的摄入量一般要低于男性，而随年龄增长肠道的钙吸收能 力又明显减低。 4、废用因素：运动显然对骨代谢具有明确的影响。老年人的运动量明 显减少，肌肉逐渐萎缩，骨的形成与重建也因此而失去了所必需 的应力
5、刺激而明显减弱。长期卧床者因制动更容易发生骨质疏 松。还有女性的高发病率也可能与其肌肉不如男性发达、运动量 相应较少有关。5、遗传因素：骨折的发生率在不同的人群和种族之间有明显差别 。白 人和亚洲人最多，黑人最少。在不同的国家和人群中髋部骨折的 发生率可相差30倍之多。最高的是北欧诸国、新西兰和美国，英 国、南欧和亚洲国家居中，南非班图人最低。 病理生理 v 脊椎骨质疏松的病理学改变主要表现在皮质骨与松质骨两个方面。青年时期椎体骨小梁呈纵横两种方向均匀分布，而伴随增龄横向骨小梁逐渐减少，纵向骨小梁则大多保留。 v 就骨皮质而言，大约在40岁前后开始丢失，速度为每年0.30.5，随增龄其速度可相
6、应增快，至晚年则有所减慢或停止。v 而妇女在绝经后骨皮质骨量丢失速度将每年增长23，并持续8l0年时间。骨松质的丢失则相对要早，其速度大约为每年0.6。v 从总体上讲，骨松质的骨量丢失大约要早于骨皮质10年左右开始，而就女性而言其不仅绝经前骨松质的丢失速度要高于骨皮质，而且在绝经后的一段时间内其丢失速度仍将超过骨皮质。图1为不同年龄组第3腰椎骨密度的情况。图图1：正常人第三腰椎骨密度的年龄分布（：正常人第三腰椎骨密度的年龄分布（X2S）(左为男性，右为女性左为男性，右为女性)v 对第3腰椎骨松质的测量发现横向骨小梁的厚度与年龄呈负相关，而纵向骨小梁厚度并未发生明显改变。v 这样的骨小梁结构就很
7、容易发生微小损伤，此时的骨重建过程亦多处于负平衡状态，即骨吸收多于骨形成，往往难以修复损伤。随着这一病理过程的进展，骨松质横向骨小梁呈进行性减少，纵向骨小梁也逐渐由宽变窄。与此同时，椎体上、下方的终板及构成外壁的骨皮质也相应变薄，一旦受到外力就非常容易发生骨折(图2)。图图2：椎体骨小梁减少顺序：椎体骨小梁减少顺序v 骨质疏松最常见的临床症状为腰背痛,即使很轻微的动作往往导致骨折并引起剧烈的腰痛,有的疼痛较轻但呈持续状态。v 产生疼痛的机理比较复杂,一般认为腰背痛症状并非由骨质疏松引起,是来自骨质疏松继发的脊柱结构改变,脊柱呈楔形变,主要表现为椎体前缘被压缩,而当椎体终板骨折时,椎体中央部分被
8、压缩,多个椎体楔形变脊柱出现后突畸形,脊神经后支遭到牵张性损害,出现脊神经后支性腰背痛,根据脊神经后支解剖规律其原发病变在上腰椎,临床主要表现为下腰痛和腰骶部纯痛。v 楔形变愈严重,临床疼痛愈严重,且坐位时疼痛加重,平卧休息时疼痛减轻或缓解。v 有人也认为腰背痛与神经肽有关。v 绝经妇女由于卵巢萎缩,机体内分泌紊乱,体内雌激素含量减少,造成钙质吸收不良而血钙含量减少。机体为维持钙、磷代谢平衡,便动员全身骨释放钙质,结果造成继发性脱钙而引起骨质疏松。v 随增龄而发生的骨量缓慢丢失主要是由成骨细胞的活性受到抑制所致，而当女性绝经后所发生的骨量迅速丢失则在相当程度上应归咎于破骨细胞活性增强而导致的骨
9、转换加速。影像学检查 (1)X线平片：主要表现为骨的密度减低。骨小梁减少、变细、分支消失，甚至完全消失，尤以水平方向之脊柱骨小梁的吸收更快，残留的骨小梁稀疏排列呈栅状，进而纵行骨小梁也被吸收。骨皮质则可明显变薄。但X线平片检查敏感性较差，轻度骨质疏松常难以发现，一般认为骨量减少达30时X线平片方可显示。 脊柱：日本慈惠医大法以第8胸椎和第3腰椎为中心分别摄胸椎及腰椎正侧位X线片，根据骨小梁的变化将骨密度分成3级。度：纵向骨小梁清晰；度：纵向骨小梁稀疏；度：纵向骨小梁影像模糊。 正常像 轻度（慈大式分类度）中等度（慈大式分类度）重度（慈大式分类度）vEastell等根据椎体高度测量，包括椎体的前
10、缘高度(Ha)、后缘高度(Hp)和中央高度(Hm)，对椎体压缩性骨折作了分类(图3)。图图3 脊柱椎体压缩骨折的分型脊柱椎体压缩骨折的分型A. 正常；B. 楔状变形；C. 双凹(鱼椎变形)；D. 扁平椎图图5 Singh指数评价骨质疏松程度指数评价骨质疏松程度图图6 第二掌骨的放射学测量第二掌骨的放射学测量图图7 MD法测量第二掌骨骨密度法测量第二掌骨骨密度 (1)单光子吸收法：单光子吸收法(single photon absorptiometry)由Cammeron 于1963年提出，其原理是使高度准直光子束穿过肢体，再根据光子衰减程度换算出骨矿含量。其核素源一般为125I，测量部位多取桡、
11、尺骨中远端13交界处作为测量点。该处主要成分为骨皮质，故单光子吸收法主要反映骨皮质的骨量，而无法对脊柱这一以骨松质为主要成分且最早受累的部位作出判断。 (2)双光子吸收法：双光子吸收法(dual photon absorptiometry)是在单光子吸收法基础上发展而来，其原理与单光子法相同，但采用高能量和低能量两种核素源，可对腰椎、股骨近端等部位进行测量，并可准确地反映骨松质的骨量丢失情况，其核素源多为153Gd。由于核素半衰期短需经常更换，故较难普及。 (3)双能X线吸收法：双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry)的优点在于不需更换射线源，检查时间
12、短，而准确性也较双光子吸收法有所提高。双能X线法的测量部位主要为腰椎和股骨近端，也可作全身测量。 (4)定量CT扫描：定量CT(quantitative computed tomography)扫描可对骨骼密度进行三维测量，通过对CT图像的重建处理所产生的X线衰减系数可被用来确定任何部位的组织密度，这一衰减系数用CT值表示。定量CT通常可分作单能定量CT和双能定量CT两种。定量CT扫描多用于脊柱松质骨的骨密度测定。 (5)超声波：超声技术早已在工业上被用于检测材料的特性，而用于骨量的测定仅在近些年来才得以发展。超声波在骨骼中的传播速度受到一系列因素的影响，这些因素包括骨密度、骨的弹性模量、骨松
13、质与骨皮质的分布、骨小梁方向、无机盐与有机成分所占比例以及疲劳损伤等。采用超声技术的优越性在于无放射性及费用低廉，但由于其影响因素较多，目前临床应用尚不够普遍。预防和治疗 目前尚无有效、安全的方法能使疏松的骨骼恢复正常骨量，已经被压缩的脊柱椎体亦无法使其恢复原状。因此应强调对于骨质疏松的预防，尤其是在青少年时期提高骨量峰值，所达到的骨量峰值越高，以后发生骨质疏松的机会也就越少。同时还应减少绝经后和随增龄而发生的骨量丢失。对于危险性较大的老年人还应加强教育，防止因跌跤而导致骨折，并避免应用影响平衡的药物。而对骨质疏松患者则应积极治疗，防止骨量进一步丢失并力求恢复骨量，使其症状得以缓解。 1营养补
14、充 良好的营养是骨骼正常生长发育必不可少的条件，而在绝经后和老年人的营养补充则可减少和防止骨量的丢失。饮食中应保证足量的钙、蛋白质和维生素摄入，某些维生素缺乏状态如维生素D、维生素B6、维生素B12和维生素K缺乏等可能增加发生骨质疏松的危险性，应加以避免。 2运动 力学负荷可使骨量增加。临床上常可见到这样的现象：当人体骨骼被固定制动在一个相对较弱的引力场中一段时间后将会产生废用性改变，无论是骨松质的密度还是骨皮质的厚度均明显减低，而积极的功能锻炼则可能使骨密度与骨皮质厚度增加。因此，坚持体育锻炼对于骨量的积累及减少骨量丢失是有益的。 3药物 除上述措施外，对于高危老年人及已发生骨质疏松的患者可
15、酌情选用药物预防或治疗。 (1) )性激素性激素：雌激素是预防绝经后骨质疏松的首选药物，并对减少骨折发生具有肯定疗效。 (2)2)降钙素降钙素；降钙素是一种骨吸收抑制剂，其作用可能在于抑制前破骨细胞转化为破骨细胞，而且可抑制破骨细胞的功能。降钙素可预防绝经期前后的骨量丢失，对高转换型骨质疏松尤其见效。降钙素还可降低骨质疏松性骨折的发生率，并有明显的镇痛作用。 (3)甲状旁腺激素甲状旁腺激素：以往认为甲状旁腺激素的作用是增加破骨细胞的数目和活性并由此促进骨吸收过程，但目前已发现破骨细胞和成骨细胞上均存在有甲状旁腺激素的受体，故认为其作用可能是双重的。 (4)维生素维生素D D：此类药物可分为以下
16、三类： 生理活性物质及其受体：包括1,25(OH)2D3和1(OH)D3。 药理活性物质：包括24R,25(OH)D3和1,25(OH)2D326,23内酯。 维生素D诱导物质：包括26，27F6l，25(OH)2D3、22-oxa1，25(OH)2D3和2(3羟丙氧)1，25(OH)2D3。 (5)二膦酸盐二膦酸盐：二膦酸盐是一类合成的焦磷酸盐类似物，其特征是含有两个C-P键,与焦磷酸的结构类似，故其理化性质与焦磷酸相近。二膦酸盐于离体及在体条件下均被证明是强有力的骨吸收抑制剂，其机制可能为：对破骨细胞的细胞毒作用；与骨表面有亲和性，可在骨表面直接抑制破骨细胞的功能；与骨基质结合；对具有骨吸
17、收活性的细胞因子产生抑制。 (6)氟化物氟化物：氟化物具有较强大的骨形成促进作用，可使松质骨骨量明显增加。但有研究证明，这一作用仅限于小剂量应用时，而给予大剂量氟化物时氟与钙结合使钙不能被吸收，反而使骨折发生率上升。氟化物还可引起继发性甲状旁腺功能亢进，使骨吸收作用加强，故治疗时应小剂量给药，并同时给予钙剂和维生素D。一般用剂量为每日给予氟化钠 50mg。 (7)异丙氧黄酮异丙氧黄酮：异丙氧黄酮对于离体培养的破骨细胞有明显的抑 制作用，并可促进成骨细胞的分化与增殖。 (8)ADFRADFR疗法疗法：由Frost首先提出，其中心点是根据骨重建过程中BMU活化、吸收、形成之顺序(ARF)序贯给药以激活骨的间充质细胞，抑制破骨细胞的骨吸收活性并解除对成骨细胞活性的抑制。如此重复 给药以使骨量增加。即活化(activation)、抑制(depress)、解除(free) 和重复(repeat)，简称ADFR疗法。ADFR疗法尤其适用于低转换型骨 质疏松，但在药物活化后由于破骨细胞活性增加可出现一过性骨量减 少及高血钙，此时很容易发生骨折，因此对于骨量极低者应小心慎重。
