1、无损于患者为先无损于患者为先省级质控中心管理的实践与思考1南京鼓楼医院 始建于1892年，距今已有126年历史，目前是中国最大的集医疗、 教学、科研为一体的综合性三级甲等医院之一，医院发展有一大批优势学科。 骨科、消化科、产科等骨科、消化科、产科等8 8个专科是国家临床重点专科个专科是国家临床重点专科 骨科临床医学中心、消化系统疾病及消化道肿瘤临床医学中心、产科临床医学中心、风湿免骨科临床医学中心、消化系统疾病及消化道肿瘤临床医学中心、产科临床医学中心、风湿免疫病临床医学中心是江苏省疫病临床医学中心是江苏省“十三五十三五”“”“科技强卫工程科技强卫工程”临床医学中心临床医学中心 骨科、泌尿外科
2、、妇产科、消化科等骨科、泌尿外科、妇产科、消化科等2828个专业为江苏省临床重点专科个专业为江苏省临床重点专科 骨关节疾病、消化内镜等骨关节疾病、消化内镜等8 8个江苏省省级专病诊疗中心均落户在鼓楼医院个江苏省省级专病诊疗中心均落户在鼓楼医院2主要内容一二三省级质控中心的成立背景省级质控中心的成立背景 鼓楼医院质控中心管理实践及体会鼓楼医院质控中心管理实践及体会关于质控中心建设的几点思考关于质控中心建设的几点思考34n 医疗质量（安全）构成要件医疗质量（安全）构成要件 训练有素的医疗服务提供者（医、药、护、技）训练有素的医疗服务提供者（医、药、护、技） 建立在循证基础上的诊疗指南、技术操作规范
3、、操作规程等建立在循证基础上的诊疗指南、技术操作规范、操作规程等 优良、适宜的诊疗设备、设施优良、适宜的诊疗设备、设施 完善、健全的质量管理系统完善、健全的质量管理系统 医疗质量内部控制体系（包括不良事件报告、院感防控）医疗质量内部控制体系（包括不良事件报告、院感防控） 医疗质量外部评价体系医疗质量外部评价体系 后勤管理（水电气热）、设备设施安全后勤管理（水电气热）、设备设施安全 环境安全（地面、电梯等）环境安全（地面、电梯等）5n 医疗质量（安全）管理存在的问题医疗质量（安全）管理存在的问题 医疗质量不同质医疗质量不同质地域、城乡、医院、学科间差异大地域、城乡、医院、学科间差异大 质量管理的
4、方式和手段不能满足需要质量管理的方式和手段不能满足需要 如：如： 质控指标结构欠科学，缺少专业的参比值质控指标结构欠科学，缺少专业的参比值 常态化的工作机制常态化的工作机制 质量管理的结果缺少激励质量管理的结果缺少激励 如：如： 医院的激励等医院的激励等 缺少专业机构与经费支持缺少专业机构与经费支持 基层医疗机构、民营医疗机构是管理盲区基层医疗机构、民营医疗机构是管理盲区6u 是卫生行政部门指定的对医院相关医疗专业质量进行管理与控制的机构。u 开展本专业的医疗质量工作，推动本专业医疗质量的持续改进。质量控制中心7我省质控中心成立情况 江苏省卫计委江苏省卫计委20042004年开始，成立了首批医
5、疗质控中年开始，成立了首批医疗质控中心，包括消化内科专业、泌尿外科专业等。心，包括消化内科专业、泌尿外科专业等。 到目前为止，我省共成立了到目前为止，我省共成立了4343个医疗质控中心。个医疗质控中心。 我院共有我院共有5 5个省级质控中心挂靠，分别为消化内科、个省级质控中心挂靠，分别为消化内科、泌尿外科、妇产科、骨科、医院感染管理专业。泌尿外科、妇产科、骨科、医院感染管理专业。8医疗质量管理办法2016年9n 质控工作定位质控工作定位 质控主要解决什么问题： 通过落实，制度解决医疗服务的规范、标准、同质问题。 质控控什么： 控医疗服务全过程，解决系统问题，持续改进。 质控中心与学会、协会有别
6、： 是立地，不是顶天，体现管理性。 各级质控中心职责、任务不同 国家是主导，地方是主力，医院是主体国家是主导，地方是主力，医院是主体 10 国家级各专业质控中心负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求； 省级质控中心则要强化其管理性，重在过程督导，落实质量管理和控制的有关工作要求1112(一) 组织架构清晰，职责明确质管办主任质管办主任医疗院长医疗院长质管办质管办妇产科妇产科质控中心质控中心骨科骨科质控中心质控中心院感院感质控中心质控中心消化内科消化内科质控中心质控中心泌尿外科泌尿外科质控中心质控中心13质管办主任质管办主任14(二)各部门各司其职，通力合作省质控办省质控办省质控中心省质
7、控中心医院质管办医院质管办各种文件下达、通知下发，信息渠道通畅各种文件下达、通知下发，信息渠道通畅各种活动计划、活动材料总结各种活动计划、活动材料总结审核后统一上报审核后统一上报质管办是省质控办与质控中心间的是省质控办与质控中心间的“桥梁桥梁”“”“纽带纽带”15质管办主任质管办主任建立了质控中心各项管理制度建立了质控中心各项管理制度16质管办主任质管办主任17年初要求报年初要求报送工作计划送工作计划包包括括收集质控数据，收集质控数据，统计分析反馈统计分析反馈拟重点管理的拟重点管理的单病种单病种专业质控年会、专业质控年会、工作会议安排工作会议安排现场督察计划现场督察计划等等等等及时提醒及时提醒
8、协调服务协调服务过程监督过程监督各中心完成各项工各中心完成各项工作，及时总结反馈作，及时总结反馈组织协调开展日常工作组织协调开展日常工作18质管办主任质管办主任每月，质管办深入各质控中心，每月，质管办深入各质控中心，实地了解工作动态及进度。实地了解工作动态及进度。定期召开各中心联络员会议定期召开各中心联络员会议19(二)各部门各司其职，通力合作质控中心健全管理体系与工作制度健全管理体系与工作制度20质管办主任质管办主任制定、报送各项工作计划制定、报送各项工作计划21质管办主任质管办主任科学建立健全质控指标科学建立健全质控指标选择合适选择合适病种病种结构指标结构指标过程指标过程指标结果指标结果指
9、标落实实施落实实施组织报送组织报送数据分析数据分析质控指标优化质控指标优化22质管办主任质管办主任子宫肌瘤 结构指标：结构指标：出院病人数、手术病人数、平均住院日、术前平均住院出院病人数、手术病人数、平均住院日、术前平均住院日、平均住院费用日、平均住院费用 过程指标：过程指标：术前术前1h预防用抗生素率、术中加用抗菌药物合理率、术预防用抗生素率、术中加用抗菌药物合理率、术后子宫肌瘤的健康教育普及率、术中输血率、腹腔镜下手术例数、宫后子宫肌瘤的健康教育普及率、术中输血率、腹腔镜下手术例数、宫腔镜下手术例数腔镜下手术例数 结果指标：结果指标：手术并发症发生率手术并发症发生率腹腔镜下子宫全切术率、腹
10、腔镜下子宫次全切除术率、腹腔镜下子宫肌瘤腹腔镜下子宫全切术率、腹腔镜下子宫次全切除术率、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术率、开腹手术子宫全切除术率、开腹手术子宫次全切除术率、开腹剔除术率、开腹手术子宫全切除术率、开腹手术子宫次全切除术率、开腹手术子宫肌瘤剔除术率、经阴道手术子宫切除术率、经阴道手术子宫肌瘤手术子宫肌瘤剔除术率、经阴道手术子宫切除术率、经阴道手术子宫肌瘤剔除术率、经阴道手术宫腔镜粘膜下肌瘤切除术率剔除术率、经阴道手术宫腔镜粘膜下肌瘤切除术率23信息收集与反馈信息收集与反馈24现场现场督察督察评价与现场督察评价与现场督察25质控中心： 对相关质控对象，以及全专业的现状有了更深的了解对相关质控
11、对象，以及全专业的现状有了更深的了解 提高了质控中心的影响力提高了质控中心的影响力 建立了有效沟通联络机制，便于后续工作的开展建立了有效沟通联络机制，便于后续工作的开展质控对象： 提高了对质控工作的重视程度提高了对质控工作的重视程度 认识存在的问题，及时纠正，持续质量改正认识存在的问题，及时纠正，持续质量改正 找到行业标杆，对标找差，不断学习提高找到行业标杆，对标找差，不断学习提高26质管办主任质管办主任召开质控工作会议召开质控工作会议认真务实执行中心成员季度例会制度认真务实执行中心成员季度例会制度27质管办主任质管办主任泌尿院感妇产召开质控工作会议召开质控工作会议骨科28质管办主任质管办主任
12、通过召开本专业质控会议：及时总结工作、交流经验及时总结工作、交流经验研究部署下一步质控工作研究部署下一步质控工作学习推广国内外本专业质控工作的先进经验、技术学习推广国内外本专业质控工作的先进经验、技术和方法和方法加深成员单位间的联系沟通加深成员单位间的联系沟通29(三)各质控中心成果优秀质控中心30参与国家质控工作交流20172017年妇产科李洁主任应邀在国家卫计委年妇产科李洁主任应邀在国家卫计委举办的医疗质量管理和医疗技术临床应用举办的医疗质量管理和医疗技术临床应用管理培训班上做经验介绍。管理培训班上做经验介绍。20182018年年3 3月国家妇产科质控中心（北京三月国家妇产科质控中心（北京
13、三院）专门来我院调研江苏省妇产专业质控院）专门来我院调研江苏省妇产专业质控工作开展情况，并参观我院妇产科，给予工作开展情况，并参观我院妇产科，给予了高度评价。了高度评价。31转化为科技成果 消化内科质控中心消化内科质控中心2016年完善质控体系建立，年完善质控体系建立，消化内镜消化内镜质量控制体系的建立及临床应用质量控制体系的建立及临床应用申请到申请到南京市科委重点南京市科委重点发展研究课题发展研究课题。 目前国内没有相关的课题研究，因此这项工作的实施应该目前国内没有相关的课题研究，因此这项工作的实施应该在国内处于领先地位。在国内处于领先地位。3233思考一1、加强质控中心的文化建设 部分质控
14、中心的核心成员参与度不高部分质控中心的核心成员参与度不高 部分中心仅是主委单位组织筹备相关活动，未能发挥部分中心仅是主委单位组织筹备相关活动，未能发挥副主委、委员单位的区域性指导作用副主委、委员单位的区域性指导作用 少数质控对象对质控工作的重视程度不高少数质控对象对质控工作的重视程度不高34思考二 部分三级医院不在质控对象之列，不参加部分三级医院不在质控对象之列，不参加 部分医院存在数据漏报、错报、迟报部分医院存在数据漏报、错报、迟报 少数质控对象对中心不少数质控对象对中心不“感冒感冒”，我行我素，我行我素2、增加质控中心的“行政权力”，加大对质控对象的行政管理力度35思考三 各质控对象数据上
15、报均为手工上报各质控对象数据上报均为手工上报 质控信息平台与各医院病案信息不关联，无法全面了质控信息平台与各医院病案信息不关联，无法全面了解上报数据的真实性解上报数据的真实性3、加强质控信息平台建设36思考四4、质控中心要加强全行业的同质化管理 不同医院医生技术水平参差不齐，规范化培训不够到位不同医院医生技术水平参差不齐，规范化培训不够到位 同一疾病不同地区的治疗方案也存在较大差异同一疾病不同地区的治疗方案也存在较大差异 受医保政策等的影响，相关疾病治疗方案规范化治疗程受医保政策等的影响，相关疾病治疗方案规范化治疗程度不高度不高37思考五5、建立省-市-县质控中心一体化管理和指导机制 不同层级质控中心各自开展工作，缺乏统一管不同层级质控中心各自开展工作，缺乏统一管理与有效沟通联系机制理与有效沟通联系机制 上级质控中心对下一级质控中心的指导不够上级质控中心对下一级质控中心的指导不够38谢谢聆听！谢谢聆听！欢迎交流！欢迎交流！39
