1、广东省职业病防治院张东辉广东省职业病防治院张东辉（一）生产性粉尘的来源（一）生产性粉尘的来源 粉尘是指以气溶胶状态或以烟雾状态存在的，能较粉尘是指以气溶胶状态或以烟雾状态存在的，能较长时间飘浮于空气的固体微粒。长时间飘浮于空气的固体微粒。 1、生产性粉尘的产生、生产性粉尘的产生固体物质的机械加工。固体物质的机械加工。固体物质的不完全燃烧或爆破。固体物质的不完全燃烧或爆破。物质加热时产生的蒸汽在空气中凝结或炭氢化形成物质加热时产生的蒸汽在空气中凝结或炭氢化形成固体微粒。固体微粒。 2、生产性粉尘的行业来源、生产性粉尘的行业来源矿山开采业矿山开采业 机械加工业机械加工业冶炼业冶炼业 建筑材料建筑材
2、料纺织工业纺织工业 筑路业筑路业水电业水电业 食品行业食品行业（二）生产性粉尘的分类（二）生产性粉尘的分类 1、无机粉尘、无机粉尘矽尘矽尘矽酸盐尘矽酸盐尘含碳粉尘含碳粉尘金属粉尘金属粉尘人工无机粉尘人工无机粉尘 2、有机粉尘、有机粉尘植物性粉尘植物性粉尘动物性粉尘动物性粉尘微生物粉尘微生物粉尘人工有机粉尘人工有机粉尘 3、混合性粉尘、混合性粉尘 二种或二种以上粉尘混合在一起，如煤矽尘等。二种或二种以上粉尘混合在一起，如煤矽尘等。（三）生产性粉尘对健康的影响（三）生产性粉尘对健康的影响 1、呼吸系统的清除反应、呼吸系统的清除反应 2、生产性粉尘的致病作用、生产性粉尘的致病作用皮肤、粘膜、上呼吸道
3、的刺激作用皮肤、粘膜、上呼吸道的刺激作用非特异性炎症反应非特异性炎症反应 尘性慢性支气管炎尘性慢性支气管炎特异性炎症反应特异性炎症反应 粉尘带细菌、真菌，引起肺粉尘带细菌、真菌，引起肺真菌病真菌病致纤维化作用致纤维化作用 致各种尘肺病致各种尘肺病致癌作用致癌作用 石棉、放射性粉尘、镍、铬酸盐石棉、放射性粉尘、镍、铬酸盐致敏作用致敏作用 木尘、谷物粉尘、动物蛋白致哮喘木尘、谷物粉尘、动物蛋白致哮喘中毒作用中毒作用 铅、锰、砷粉尘可致中毒铅、锰、砷粉尘可致中毒（四）影响粉尘致病作用的有关因素（四）影响粉尘致病作用的有关因素 1、粉尘的化学性质、粉尘的化学性质 游离游离SiO2含量含量 2、分散度高
4、低、分散度高低 15微米非吸入性粉尘 15微米可吸入性粉尘 7L，阻力小，但流量，阻力小，但流量12L/s时，阻力为时，阻力为1.5 cmH2O/(Ls)；若为电子；若为电子肺量仪则要求传感器的敏感性能好。肺量仪则要求传感器的敏感性能好。 （2）操作者的操作熟练准确。）操作者的操作熟练准确。 （3）对受试着呼吸方式的训练，使之能密切）对受试着呼吸方式的训练，使之能密切配合。配合。因而在进行肺功能检查时，操作者起主因而在进行肺功能检查时，操作者起主导作用。首先应指导受试者如何用口平静呼吸。导作用。首先应指导受试者如何用口平静呼吸。测定时则指导其平静和用力地吸气与呼气。测定时则指导其平静和用力地吸
5、气与呼气。 为获取一条高质量的为获取一条高质量的FVC呼气曲线，受试者的呼气曲线，受试者的测定次数至少测定次数至少3次，然后取其最好曲线加以分次，然后取其最好曲线加以分析。析。（四）粉尘作业工人的职业禁忌症（四）粉尘作业工人的职业禁忌症 1、活动性结核病。、活动性结核病。 2、慢性呼吸系统疾病。、慢性呼吸系统疾病。 3、明显影响肺功能的疾病。、明显影响肺功能的疾病。（五）粉尘作业工人职业健康检查的（五）粉尘作业工人职业健康检查的 医疗卫生机构医疗卫生机构 1、省卫生行政主管部门批准从事职业健康检、省卫生行政主管部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构承担。查的医疗卫生机构承担。 2、尘肺诊断必须
6、有职业病诊断机构三名以上、尘肺诊断必须有职业病诊断机构三名以上取得职业病诊断资格的执业医师诊断。取得职业病诊断资格的执业医师诊断。 目前，我省第一批取得尘肺诊断权的医疗单位目前，我省第一批取得尘肺诊断权的医疗单位8个：广东省职业病防治院、广州市第十二人个：广东省职业病防治院、广州市第十二人民医院、茂名市职业病防治院、梅州市疾控中民医院、茂名市职业病防治院、梅州市疾控中心榕树门诊、汕头市职业病防治所、顺德市疾心榕树门诊、汕头市职业病防治所、顺德市疾控中心门诊部、韶关市职业病防治院、江门市控中心门诊部、韶关市职业病防治院、江门市职业病防治院。职业病防治院。三、尘肺致残程度鉴定三、尘肺致残程度鉴定
7、世界上很多国家对尘肺患者致残鉴定或世界上很多国家对尘肺患者致残鉴定或劳动能力鉴定和劳保待遇都作了立法规劳动能力鉴定和劳保待遇都作了立法规定。我国于定。我国于1996年年3月月14日发布日发布GB/T16180-1996职工工伤与职业病致职工工伤与职业病致残程度鉴定残程度鉴定的国家标准。尘肺致残程的国家标准。尘肺致残程度鉴定既关系到患者保健和劳保待遇的度鉴定既关系到患者保健和劳保待遇的问题，也体现党和国家对工人健康的关问题，也体现党和国家对工人健康的关怀。怀。 1国外尘肺致残程度鉴定概况国外尘肺致残程度鉴定概况西方国家对因接触粉尘而使劳动能力受西方国家对因接触粉尘而使劳动能力受损的工人实行赔偿制
8、度，是由雇主或工损的工人实行赔偿制度，是由雇主或工厂的保险公司向患尘肺病的工人赔偿损厂的保险公司向患尘肺病的工人赔偿损失的一种法律制度。许多国家通过立法失的一种法律制度。许多国家通过立法形式规定了对尘肺患者补偿性质和范围，形式规定了对尘肺患者补偿性质和范围，但并非所有尘肺患者都可享受赔偿。但并非所有尘肺患者都可享受赔偿。 美国和其他一些国家将职业性肺疾病患者分为劳美国和其他一些国家将职业性肺疾病患者分为劳动能力丧失和损伤。劳动能力丧失包括完全劳动动能力丧失和损伤。劳动能力丧失包括完全劳动能力丧失和不完全劳动能力丧失，损伤是指肺功能力丧失和不完全劳动能力丧失，损伤是指肺功能的显著降低，评价尘肺患
9、者呼吸道损伤的依据能的显著降低，评价尘肺患者呼吸道损伤的依据包括：包括：（1）详细的接尘史、吸烟史、呼吸道疾病史）详细的接尘史、吸烟史、呼吸道疾病史（2）肺功能测定；）肺功能测定；（3）X射线胸片；射线胸片；（4）临床检查。）临床检查。国外在评价尘肺致残鉴定中，把呼吸困难作为较国外在评价尘肺致残鉴定中，把呼吸困难作为较重要的指标，虽然呼吸困难是一种主观感觉。美重要的指标，虽然呼吸困难是一种主观感觉。美国医学会将尘肺呼吸困难分为国医学会将尘肺呼吸困难分为4级。级。 表表1 呼呼 吸吸 困困 难难 分分 级级 （美国医学会）（美国医学会）分分级级减退程度减退程度（%） 判判 定定 条条 件件10正
10、常，呼吸困难与活动程度一致正常，呼吸困难与活动程度一致21520平路快步或常步上坡时有呼吸困难平路快步或常步上坡时有呼吸困难33045上一层楼感呼吸困难上一层楼感呼吸困难450100平路用自己的步伐走平路用自己的步伐走100米感呼吸困难，米感呼吸困难，甚致轻微活动或静息时感呼吸困难甚致轻微活动或静息时感呼吸困难 由于呼吸困难的判定多靠询问，并且可由于呼吸困难的判定多靠询问，并且可受患者主观感觉的影响。国外学者研究受患者主观感觉的影响。国外学者研究后发现呼吸困难主诉与肺功能测定有着后发现呼吸困难主诉与肺功能测定有着明显的相关关系，尤其运动试验即动态明显的相关关系，尤其运动试验即动态肺功能测定可作
11、为呼吸困难的客观生理肺功能测定可作为呼吸困难的客观生理指标。指标。 肺功能测定是评价尘肺患者劳动能力的重要依肺功能测定是评价尘肺患者劳动能力的重要依据。对肺功能指标的选择和损害程度的分级，据。对肺功能指标的选择和损害程度的分级，不同国家都不相同。美国劳工部采用一秒用力不同国家都不相同。美国劳工部采用一秒用力呼气容积（呼气容积（FEV1）和最大通气量（）和最大通气量（MVV）来）来评价煤矿工人尘肺患者的呼吸功能损害状况。评价煤矿工人尘肺患者的呼吸功能损害状况。美国医学会主张测定美国医学会主张测定FVC、FEV1、MVV，并，并提出四级分级标准。日本除进行提出四级分级标准。日本除进行FEV1检查外
12、，检查外，还要做流量曲线检查，发现细小支气管通气功还要做流量曲线检查，发现细小支气管通气功能异常后，需作血气分析，包括能异常后，需作血气分析，包括PaO2、PaCO2、P(A-a)O2，以判断呼吸功能障碍程度。，以判断呼吸功能障碍程度。2我国开展尘肺致残程度鉴定概况我国开展尘肺致残程度鉴定概况 我国从我国从60年代开始就提出对尘肺患者应年代开始就提出对尘肺患者应进行劳动能力鉴定。进行劳动能力鉴定。1963年年7月卫生部修月卫生部修订公布了订公布了矽尘作业工人医疗预防措施矽尘作业工人医疗预防措施实施办法实施办法，其中就如何进行劳动能力，其中就如何进行劳动能力鉴定的问题提出了基本原则和要求。鉴定的
13、问题提出了基本原则和要求。1982年年12月卫生部修订月卫生部修订“尘肺患者劳动尘肺患者劳动能力鉴定和安置能力鉴定和安置”办法。办法。矽肺患者的劳动能力鉴定和安置应根据以矽肺患者的劳动能力鉴定和安置应根据以下全面考虑：下全面考虑： （1）临床症状及病程发展速度，肺功能状态；）临床症状及病程发展速度，肺功能状态； （2）矽肺分期及机体的代偿程度；）矽肺分期及机体的代偿程度； （3）年龄及体力情况；）年龄及体力情况； （4）职业及劳动条件。矽肺患者的劳动能力分为）职业及劳动条件。矽肺患者的劳动能力分为四类：四类： 正常范围：诊断为正常范围：诊断为I期矽肺，代偿机能甲类。期矽肺，代偿机能甲类。 轻度
14、减退：诊断为轻度减退：诊断为期矽肺，代偿机能甲类。期矽肺，代偿机能甲类。 显著减退：诊断为显著减退：诊断为I期矽肺，代偿机能乙类；诊断为期矽肺，代偿机能乙类；诊断为 期矽肺，代偿机能乙类。期矽肺，代偿机能乙类。 丧失：诊断为丧失：诊断为I期矽肺，代偿机能丙类；期矽肺，代偿机能丙类；期矽肺，期矽肺， 代偿机能丙类；代偿机能丙类；期矽肺。期矽肺。表表2 矽矽 肺肺 患患 者者 的的 代代 偿偿 机机 能能 状状 态态代偿机能代偿机能临床症状临床症状肺气肿肺气肿肺功能肺功能甲甲无无无无正常正常乙乙中度中度中度中度显著减退显著减退丙丙重度重度中度或重度中度或重度显著减退显著减退 1992年年3月由劳动
15、部、卫生部和中华全国总工月由劳动部、卫生部和中华全国总工会联合颁发会联合颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）标准（试行）文件。文件。 1996年修订后于年修订后于3月月14日由国家技术监督局发日由国家技术监督局发布。布。1996年年10月月1日正式实施的日正式实施的GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定的国的国家标准。家标准。 该标准根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖及该标准根据器官损伤、功能障碍、医疗依赖及护理依赖四方面将工伤、职业病伤残程度分解护理依赖四方面将工伤、职业病伤残程度分解为五个门类、划分为三等十个级
16、为五个门类、划分为三等十个级470个条目。个条目。具体为：具体为： 劳动能力完全丧失，包含一级、二级、三级、劳动能力完全丧失，包含一级、二级、三级、四级；四级； 劳动能力大部分丧失，包含五级、六级；劳动能力大部分丧失，包含五级、六级； 劳动能力部分丧失，包含七级、八级、九级、劳动能力部分丧失，包含七级、八级、九级、十级。十级。 工伤、职业病患者在国家社会保险法规所规定工伤、职业病患者在国家社会保险法规所规定的医疗期满后进行医学技术鉴定的准则和依据。的医疗期满后进行医学技术鉴定的准则和依据。其中职业病内科包括各种职业病导致肺脏、心其中职业病内科包括各种职业病导致肺脏、心脏、血液或肾脏损害于医疗期
17、满时需评定致残脏、血液或肾脏损害于医疗期满时需评定致残程度者。程度者。 职业性肺疾患主要包括尘肺、铍病、职业性哮职业性肺疾患主要包括尘肺、铍病、职业性哮喘等，在评定残情分级时，除尘肺在分级表中喘等，在评定残情分级时，除尘肺在分级表中明确注明外，其他肺部疾病可分别参照相应的明确注明外，其他肺部疾病可分别参照相应的国家诊断标准，以呼吸功能损害程度定级。国家诊断标准，以呼吸功能损害程度定级。3尘肺致残程度鉴定的程序与分级尘肺致残程度鉴定的程序与分级 尘肺致残程度鉴定是指有关授权机构对尘肺致残程度鉴定是指有关授权机构对劳动者患尘肺病后，于国家社会保险法劳动者患尘肺病后，于国家社会保险法规的规定的医疗期
18、满时，通过医学检查规的规定的医疗期满时，通过医学检查对伤残者失能程度做出的判定结论。对伤残者失能程度做出的判定结论。（1）申请鉴定必具材料）申请鉴定必具材料 尘肺致残程度鉴定表。由尘肺患者所尘肺致残程度鉴定表。由尘肺患者所在单位按要求填写一式三份。在单位按要求填写一式三份。 有关尘肺患者材料。一是尘肺患者的有关尘肺患者材料。一是尘肺患者的身份证复印件；二是须持有尘肺诊断证身份证复印件；二是须持有尘肺诊断证明书；三是须在近期胸部明书；三是须在近期胸部X线片；四是须线片；四是须有肺功能测定结果及有肺功能测定结果及/或血气测定结果；或血气测定结果；五是职业史及临床有关资料。五是职业史及临床有关资料。
19、（2）尘肺所致呼吸困难和呼吸功能）尘肺所致呼吸困难和呼吸功能 损伤分级损伤分级 呼吸困难分级呼吸困难分级1级：与同龄健康者在平地同步伐无气短，但登级：与同龄健康者在平地同步伐无气短，但登山或上楼时出现气短。山或上楼时出现气短。2级：平路步行级：平路步行1000m无气短，但不能与同龄健无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显。山或上楼时气短明显。3级：平路步行级：平路步行100m即有气短。即有气短。4级：稍活动，如穿衣、谈话即气短。级：稍活动，如穿衣、谈话即气短。 肺功能损伤分级见表肺功能损伤分级见表3。表表3
20、肺肺 功功 能能 损损 伤伤 分分 级级注：注：FVC、FEV1、MVV、DLco为实测值占预计值百分数。为实测值占预计值百分数。 FVCFEV1MVVFEV1/FVC（%）RV/TLC（%）DLcoPaO2(kPa)PaCO2(kPa)P(A-a)O2(kPa)正常正常808080703580 轻度轻度损伤损伤607960796079556936456079 中度中度损伤损伤405940594059405946554559 重度重度损伤损伤40404040554548689.3 职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺功能不职业性哮喘在发作或缓解期所测得的肺功能不能正确评价哮喘病人的致残程度，所以
21、可以其能正确评价哮喘病人的致残程度，所以可以其发作频率和影响工作的程度进行评价。判定呼发作频率和影响工作的程度进行评价。判定呼吸困难有困难时或呼吸困难分级与肺功能测定吸困难有困难时或呼吸困难分级与肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残分级标准的依据。分级标准的依据。 石棉肺是尘肺的一种，本标准未单独列出，在石棉肺是尘肺的一种，本标准未单独列出，在评定致残分级时，可根据石棉肺的诊断，并结评定致残分级时，可根据石棉肺的诊断，并结合肺功能损伤程度进行评价。合肺功能损伤程度进行评价。（3）尘肺致残程度鉴定分级）尘肺致残程度鉴定分级 按按GB/T161
22、80-1996将职业性肺疾患致残程度分为三等、将职业性肺疾患致残程度分为三等、六个级别：六个级别： 第一等劳动能力完全丧失；第一等劳动能力完全丧失；二级：二级：尘肺功能重度损伤；尘肺功能重度损伤； 呼吸困难呼吸困难4级或级或PaO24.18kPa或或 PaCO27.96kPa； 尘肺尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。级。三级：三级：尘肺尘肺期；期； 尘肺尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级；级； 尘肺尘肺、期合并活动性肺结核。期合并活动性肺结核。四级：四级：尘肺尘肺期；期； 尘肺尘肺期伴功能中度损伤或呼吸困难期伴功能中度损伤或呼吸困难
23、3级。级。 第二等劳动能力大部分丧失：第二等劳动能力大部分丧失：五级：五级：肺功能中度损伤；肺功能中度损伤； 呼吸困难呼吸困难3级或级或PaO2810.7kPa。六级：六级：尘肺尘肺期伴肺功能轻度损伤期伴肺功能轻度损伤 第三等劳动能力部分丧失：第三等劳动能力部分丧失：七级：七级：尘肺尘肺期，肺功能正常；期，肺功能正常； 其他职业性肺疾患伴肺功能轻度损伤。其他职业性肺疾患伴肺功能轻度损伤。八级：八级：其他职业性肺疾患、肺功能正常。其他职业性肺疾患、肺功能正常。 鉴于尘肺病一般不存在医疗终结的问题，所以在执行鉴于尘肺病一般不存在医疗终结的问题，所以在执行此鉴定标准时，应此鉴定标准时，应12年鉴定一
24、次。故鉴定结果的有年鉴定一次。故鉴定结果的有效期为效期为12年。年。 （4）组织技术鉴定，作出鉴定结论）组织技术鉴定，作出鉴定结论 尘肺患者提出书面申请，评单位证明领取、填写尘肺患者提出书面申请，评单位证明领取、填写伤病职工劳动能力鉴定表伤病职工劳动能力鉴定表。 到社保部门指定伤病鉴定诊断医院进行诊断鉴定。到社保部门指定伤病鉴定诊断医院进行诊断鉴定。广东省职业病防治院、广州市职业病防治院、被省社广东省职业病防治院、广州市职业病防治院、被省社保局指定为工伤、职业病致残鉴定诊断医院。保局指定为工伤、职业病致残鉴定诊断医院。 召开尘肺致残程度鉴定组的技术鉴定会。鉴定组专召开尘肺致残程度鉴定组的技术鉴
25、定会。鉴定组专家根据患者医疗检查结论、尘肺诊断期别、肺功能测家根据患者医疗检查结论、尘肺诊断期别、肺功能测定结果及相关资料，依照国家标准定结果及相关资料，依照国家标准职工工伤与职业职工工伤与职业病致残程度鉴定病致残程度鉴定进行集体讨论，作出鉴定结论。进行集体讨论，作出鉴定结论。 鉴定组作出鉴定结论，加盖公章后通知被鉴定人所鉴定组作出鉴定结论，加盖公章后通知被鉴定人所在单位或被鉴定人领取在单位或被鉴定人领取伤病职工劳动能力鉴定表伤病职工劳动能力鉴定表。办理签收手续。办理签收手续。（5）重新鉴定）重新鉴定 被鉴定人所在单位或被鉴定人对鉴定结被鉴定人所在单位或被鉴定人对鉴定结论不服的，应在论不服的，应在15日内申请重新鉴定，日内申请重新鉴定，对重新鉴定结论不服的，应在对重新鉴定结论不服的，应在30日内向日内向上一级鉴定组提出重新鉴定。上一级重上一级鉴定组提出重新鉴定。上一级重新鉴定结论为最终结论。新鉴定结论为最终结论。
