1、住院患者跌倒、坠床、压疮的的风险评估及管理万源市中心医院 王明桂一、住院患者跌倒/坠床风险评估及管理 住院患者跌倒/坠床危险因素评估 住院患者跌倒危险因素评分 跌倒/坠床的管理 高危病人的告知内容住院患者跌倒危险因素评估 跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前为止研发的跌倒评
2、估量表很多，我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于2008年设计的住院患者跌倒危险因素评估量表， 共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为08分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。住院患者跌倒危险因素评估量表评分项目评分项目评分评分评分结果评分评分者者评分日期评分日期 0分 1分1.生活自理能力有 无2.肢体活动能力有 无3.表达能力正常是 否4.睡眠正常是 否5.视力正常是 否6.辅助工具否 是 7.跌到史否 是 8.药物（近期使用可造成头晕步态不稳、体位性低血压的药物）否 是
3、住院患者跌倒坠床危险因素评分 生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或坐椅。 肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。 视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。 辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。 跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。 服用影响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。住院病人跌倒危险护理措施表 与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表，根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“”的形式按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请患者或家属在表上签字确认。
4、住院病人跌倒危险护理措施表跌倒坠床的管理 评估方法：用跌倒坠床危险因素评估表进行评估 评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治 疗。 评估频次： 病情稳定者入院/转入时评估一次即可； 病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次； 首次评估病人跌倒风险总分4分，需每周评估二次，待 病情稳定，总分4分，不再评估。高危人群管理跌倒/坠床评分总分4分，床尾挂谨防跌倒标识；护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；留陪伴，并宣教有关注意事项；病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取处，协助大小便；病室光线充足，地面保持干燥。使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20
5、CM以上必要时取掉床基。 加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：-任何原因造成视觉障碍的病人；-任何意识改变的病人；-入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；-鎮静或麻醉恢复阶段的病人；-躯体/肢体移动障碍的病人；-活动不便的老年病人。-小儿外科病人。发生跌倒/坠床后怎么办？一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。加强巡视至病情稳定。及时准确记录，做好交接班。立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，
6、填写事件经过，原因分析，整改措施。高危病人告知内容行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。高危病人告知内容 请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。 将您的生活用品放在您容易取到的地方。 病房保持灯光明亮，使你行动方便。 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。二、压疮的风险评估及管理压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并
7、没有随着医学的进步而显著控制。国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。国内以前的观点认为压压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。压疮的定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。压疮发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%
8、到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。 压疮病人的护理量增加50%.压疮转变率转变率 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11 .5%。 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。压疮发生的原因 内源性因素 外源性因素压疮发生的内源性因素1. 感觉感觉: 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障
9、碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2. 营养营养: 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3. 组织灌注状态：组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因素4.年龄：年龄：老年人 70岁的老年病人5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：体温：发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素 ：精精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿压力引起压疮的机制压力引起压疮
10、的机制垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2小时小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时小时。 手手术病人持续压力超过将不可避免压疮！垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点2. 机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织 压力造成的损害是由深深至浅浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机
11、制剪切力：剪切力：是由两层组织相临表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起相反方向的进行性平行滑动的力量，由压力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降,因此它比垂直方面的压力更具危害。 摩擦力引起压疮的机制摩擦力引起压疮的机制摩擦力：摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。 如何预防？如何预防？ - 全面的全面的评估评估成为预防压疮的成为预防压疮的关键关键。 长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段, ,无无科学设计的量化研
12、究和循证护理科学设计的量化研究和循证护理, ,预防护理措施也预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后无严格模式。只有在压疮发病后, ,根据临床表现进根据临床表现进行分期行分期, ,以判断压疮的严重程度以判断压疮的严重程度, ,再依据分期进行再依据分期进行换药及相应的护理干预换药及相应的护理干预, ,整个护理工作略显被动整个护理工作略显被动, ,针对性差。针对性差。 随着对压疮的全面认识，随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。进行全面的评估成为预防压疮的关键。评估评估1. 易患人群的评估易患人群的评估2. 危险因素的评估危险因素的评估3
13、. 易患部位的评估易患部位的评估护理目标护理目标患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则原则1、明确引发压疮的原因。、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。治疗方案。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人 70岁; 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。6.疼痛病人：处于强迫
14、体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。压疮危险因素评估引入压疮危险因素评估量表Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表 我们医院目前用的是：Braden评估量表评估量表 Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在
15、世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6 个部分对病人进行危险因素评估。 总分值623分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：1923分无危险，1518分为低度危险，1314分为中度危险，1012分为高度危险，9分为极度危险。Braden评估表评估表分项评分 1.感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者身体绝大部份对疼痛的感觉受限非常受限2只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦燥的方式表达身体的不适，或者机体一半以上的部位对疼痛和不适的感觉障碍轻度受限3对讲话有反应，但
16、不是所有时间能用语言表达不适感或者机体的一、两个肢体对疼痛和不适感觉障碍没有改变4对讲话有反应，机体没有对疼痛和不适感觉障碍分项分项评分评分2.潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿1由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。非常潮湿2皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 偶尔潮湿3每天大概需要换两次床单。 很少潮湿4皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。3.活动能力：身体活动的程度 卧床不起1限制在床上。 局限于轮椅2行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。 偶尔步行3白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每
17、天大部分时间在床上或椅子上度过。每天至少 2 次室外行走，白天醒着的时候至少每 2 小时行走一次。分项分项评分评分4.营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品） ，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。不论是否接受静脉输液补充，持续5天以上禁食/清流饮食（每份蛋白质为 25 克）营养摄入不足2很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 营养摄入适当3可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者
18、乳制品） ，偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大部分的营养所需。营养摄入良好4每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。分项分项评分评分5.移动能力：改变/控制躯体位置的能力完全受限1没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。严重受限2偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限3能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。不受限4独立完成经常性的大幅度体位改变。分项分项评分评分6.摩擦和剪切力已成为问题1 移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬
19、空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题2躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题3能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿势。 对评估标准不熟悉：如对评估标准不熟悉：如 营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人 的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人营养经常评的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的
20、病人营养经常评 为良好或适当。为良好或适当。 昏迷病人的移动能力评为严重受限（应是完全受限昏迷病人的移动能力评为严重受限（应是完全受限) )。 经常步行病人的移动能力评为轻度受限经常步行病人的移动能力评为轻度受限( (前后矛盾）。前后矛盾）。 前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题 ( (前后矛盾）。前后矛盾）。没认真询问病史或检查病人：如 昏迷病人入院评估：睡眠入睡困难、自理 能力自理、肢体活动自如； 意识模糊的病人，自理能力自理、意识状 态清醒、感觉：不受损害、活动度：经常 步行、剪刀力和摩擦力无明显问题。对病人没有进行动态评估：如
21、 病人病情发生变化或手术后未从新评估没认真询问病史或检查病人：如 昏迷病人入院评估：睡眠入睡困难、自理能 力自理、肢体活动自如； 意识模糊的病人，自理能力自理、意识状 态清醒、感觉：不受损害、活动度：经常步 行、剪刀力和摩擦力无明显问题。压力所致压疮的多发部位压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）评估环节评估环节 入院时 转入时 病情发生变化时评估频次 评分18分者，住院期间评估一次即可； 评分1518分者，须每周评估一次； 评分1314分者，须每周评估二次； 评分101
22、2分者，须每日进行评估一次。 9分者，须每班评估。危险人群管理 Braden评分1318分 按规定时间按时评估； 病情变化时随时评估； 床头挂警示标识； 督促或协助病人翻身； 由责任组长和科室护士长进行监控。 高危人群管理 Braden评分12分； 须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录； 使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等； 保持皮肤清洁与干燥； 注意全身营养； 向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单； 发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过 ，原因分析、整改措 施。 做到六勤做到六勤 定时翻身,减轻受压部位的压力是预 防压疮最重要措施-减压减压 避免潮湿、摩擦及
23、排泄物的刺激 促进局部血液循环 增进营养的摄入、积极治疗原发病 健康教育六勤勤勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换减减 压压 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体:气垫床、海绵垫、减压枕等，以气垫床效果最好，海绵垫最差。 摆放合适的体位。 经常更换体位：Q2h翻身一次。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 保持皮肤清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。皮肤血液循环。 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，皮肤保持干燥、皮
24、肤保持干燥、被服污被服污染要及时更换。染要及时更换。 不可使用破损的便盆不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤，以防擦伤皮肤。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激为患者安排合适的卧位，防止身体下滑，坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉皮肤的护理皮肤的护理 1.全面检查皮肤 2.在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。 3.用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要 按摩 4.当皮肤受到大小便污染时及时清洗。 5.沐浴时使用温水
25、和中性肥皂。 6.预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。 7.选择合适的皮肤保护产品。 加强营养加强营养 1、健康饮食以保持皮肤的健康。 2、摄入水分充足。 3、营养的健康教育。 4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。重视对病人及家属的教育重视对病人及家属的教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。 内容：- PU的危险因素 - PU发生的危险性及危害性， - 皮肤评估- 选择合适的支持面- 制订个人PU预防方案- 翻身摆设病人的体位 . 对高危和极高危病人应告知其家属对高危和极高危病人应告知其家属,并请家属并请家属签字。签字。 压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。
