1、PDCA提高护士手卫生执行率PDCA案例汇报主讲人：计划阶段01实施阶段02检查阶段03纠正阶段04目录Content01计划阶段010203主题选定浙江省综合医院等级评定标准有严格执行手卫生规定：手卫生管理制度总分3 分，有资料，手卫生依从性70%为3 分。手卫生执行率低影响我科院感达标率。同时因为手卫生执行率低也不利于院感控制，不于医护人员自身保护，也易导致患者发生交叉感染，增加病人的痛苦，延长住院时间、影响疾病的预后，而且给医院、患者和社会带来经济损失和卫生资源的浪费。院感科第一季度对我们科手卫生的抽查结果显示我们科手卫生执行率仅24% ，未达到省检查标准的70% 。计划拟定主题项目活动
2、时间负责人P资料收集2018年3月原因分析2018年4月确定要因2018年5月制定措施计划2018年5月D组织实施2018年6-8月C效果检查2018年9月分析数据2018年9月A标准化2018年10月现状调查对象心内科全体护理人员时间2018年3月15日2018年3月29日采取观察并记录的方式对随机抽取方法15天的750例在心内科进行护理操作的护理人员的手卫生进行调查并进行统计分析。现状调查项目未洗手数未洗手率累积百分比无菌程序前14926.1%26.1%接触病人周围环境后14024.6%50.7%接触病人前13623.8%74.5%接触污物后7613.4%87.9%接触病人后6912.1%
3、100%合计570100%根据手卫生的原则、指征设计查检表，进行查检。（查检时间2018.3.153.29 共查检750 例），现状调查数据分析数据分析根据柏拉图呈现，依照 80&20 的原则需要改善的分别为： 1 ）接触病人周围环境后；2 ）无菌程序前；3）接触病人前；4）接触污染物后。1401496976136026.10%50.70%74.50%87.90%0100200300400500无菌程序前接触病人周围环境后接触病人前接触污物后接触病人后0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00% 原因分析我科室围绕提高手卫生执行率主题，召开了头脑风暴讨论会，护士长、
4、责任组长等20余人参加了讨论会，总结了影响手卫生执行率的几点因素。头脑风暴原因分析为何手卫生执行率低环境因素方法因素人员因素材料因素奖惩不明确自我保护意识不强未掌握洗手原则指针未意识疾病传播风险无人员监督洗手液放置位置不合理消毒液携带不方便洗手液质量差洗手液补充未责任到人洗手液未及时领取无洗手氛围护理操作多工作任务繁重洗手步骤多无相关考核无督查机制不知洗手原则无督查机制病人急治疗多思想不重视目标设定目标：护士手卫生执行率由原来的24% 提高到64.4% ，升幅42.4%24%64.40%0%10%20%30%40%50%60%70%现况值目标值 升幅42.4% 目标值：64.4%是用品管圈公式
5、计算得出的对策制定根据要因进行对策拟定，每个要因至少 2个以上对策，并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以1、3、5进行评分。共有 6人参与评分，满分 75分，依照80&20原则60分以上为采纳对策，见下表问题点要因对策拟定提案人评分总分判断负责人地点时间编号可行性经济性效益性护士手卫生执行率低未充分意识到疾病传播的风险1、在医患沟通栏上做以未手卫生传播疾病为主题的宣传2521216707.06对策一2、开展手卫生传播疾病的各种案例学习。2521236907.05对策一3、接触病人后的护士双手进行细菌学检测。1115133907.09速干手消毒液未及时补充1、在外包装上制作一查检表，每日由护
6、工检查登记，用完及时补充。2319256708.20对策三2、科室必须配备至少10瓶库存1913114308.203、如果用完请家属及时提醒1311133708.24无洗手氛围1、每周进行评比，进行奖惩2125236906.10对策2、学习手卫生的相关宣传片与手卫生的原则与指征，并在医患沟通栏上做好手卫生宣传2525196906.10对策一3、相互监督提醒1115144006.114、领导带头，建立对领导反监督机制1317114106.14无相关督查机制1、交接班时指定交班者负责监督手卫生1313133908.172、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记1925216508.24对策三3
7、、护士长或责任组长每天至少检查5人，10次以上的手卫操作2321216508.23对策三携带不方便1、做提醒牌1113113506.052、联系厂家消毒液包装改进成小包装，用完及时添加消毒液1112133606.073、放置手消毒液点增加，并设置合理位置2519216506.09对策二4、改成小瓶装消毒液，随身携带，增加小治1111113306.09对策制定对策制定对策一? 1、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片。? 2、医患沟通栏上做好手卫生宣传。? 3、学习手卫生的原则与指征。对策二? 1、放置手消毒液点增加，并设置合理位置。? 2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放
8、置位置及要求。? 3、由护士长进行质控。? 1、在外包装上制作一查检表，每日由责1护士检查登记，用完及时补充。? 2、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记。? 3、护士长或责任组长每天至少检查5人，10次以上的手卫操作。? 4、每周进行评比，进行奖惩。对策三02实施阶段对策实施对策一对策名称组织手卫生相关学习，制作宣传栏主要因未充分意识到疾病传播的风险、无洗手氛围改善前：护士未认识到做好手卫生对于减少细菌，预防疾病传播的重要性，对于手卫生持着可做可不做的无所谓态度。对策内容：1、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片；2、学习手卫生的原则与指征并进行演练。3、用细菌培养的方
9、法来证明手是脏还是不脏。对策实施：实施人： XXX实施时间：实施日期： 2018.6.16.15实施地点 ：示教室对策效果：护士手卫生执行率由改善前的24%提高到 41.2%。对策处置：手卫生执行率达到 60%，说明组织手卫生相关知识学习是有效的，将其列入科室 2016 年业务学习的内容。手卫生执行率24%41.2%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%改善前对策一系列1 对策实施对策二对策名称规划合理放置点主要因速干手消毒液携带不方便改善前： 1）速干手消毒液携带不方便；2）速干手消毒液放置位置只有治疗车及治疗台上有，而且放置位置不固定；3）护士偶尔会因为没有手消毒液而没有
10、及时洗手。对策内容：1、制定放置速干手消毒液放置点规定制定内容：治疗车、治疗盘、治疗台、污物车上均放有速干手消毒液，且治疗车及污物车上的速干手消毒液统一放在右侧，治疗台上的速干手消毒液放在护士容易接触的位置。2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求。3由护士长进行质控。对策实施：实施人： XX;实施时间：实施日期： 2018.7.17.15实施地点 ：办公室对策效果：护士手卫生执行率由改善前的41.2%提高至 55.6%。.对策处置：手卫生执行率达到 64%，证明合理放置速干手消毒液是有效的，将速干手消毒液放置规定设为科室统一规定。手卫生执行率41.2%55.6%0.0%10.0
11、%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%对策一对策二系列1 对策实施对策三对策名称制定速干手消毒剂使用情况查检表，完善督查奖罚机制主要因速干手消毒液未及时补充、无相关督查机制改善前： 1）速干手消毒液用完没有人补充；2）没有责任到人去管理、去检查； 3）对未做手卫生早会等平时中有强调，但奖罚措施未真正落实到位。对策内容：1、在速干手消毒液外包装上制作一查检表，每周两次由连班检查登记，用完及时补充。2、制定连班职责：由连班护士在所的速干手消毒液外包装上贴上查检表，并进行每周 1次的检查（周一），用完及时补充。3、护士长或责任组长每天至少查5人，50次以上的手卫生。4、每周进行评比，第
12、一名为洗手之星，年终进行奖励，查到最差的人为下周手卫生监查员，负责第3点的工作。对策实施：实施人： XXX实施时间：实施日期： 2018.7.17.15实施地点 ：办公室对策效果：护士手卫生执行率由对策二的55.6%提高至 72%。.对策处置：经过效果确认，连班护士每周一次，对消毒液使用情况的检查与登记，是有效的，将其列入连班职责。（见附件）并每日进行手卫生情况进行检查并进行奖惩是有效的，将其列入标准化。手卫生执行率55.6%72.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%对策二对策三系列1 03检查阶段督导检查落实效果定期讨论分析存在问题及时
13、纠正效果检查123定期检查护士长每日在不同时间段检查手卫生并做好记录效果检查项目未洗手次数未洗手率累积百分比无菌程序前6926.126.1%接触病人前5624.6%50.7%接触病人周围环境后5523.8%74.5%接触病人后1913.4%87.9%接触污物后1112.1%100%合计210100%2018.8.15-8.30十五个工作日，共随机抽查 750例，未执行手卫生的有 210例。手卫生执行率 750 （总例数）210 （未执行手卫生例数 / 750100%=72.0%效果确认经过一系列的改善措施之后，我科室护士手卫生执行率由改善前24%提高至72%。改善效果24.0%41.2%55.
14、6%72.0%72.0%目标值64.60%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%改善前对策一对策二对策三改善后改善前中后数据比较数据改善前中后数据比较目标值 效果确认5669111955032.80%59.40%85.60%94.70%050100150200无菌程序前接触病人前接触病人周围环境后接触病人后接触污染物后0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00% 改善后柏拉图改善后柏拉图效果确认1401496976136026.10%50.70%74.50%87.90%0100200300400500无菌程序前接触病
15、人周围环境后接触病人前接触污物后接触病人后0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00% 5669111955032.80%59.40%85.60%94.70%050100150200无菌程序前接触病人前接触病人周围环境后接触病人后接触污染物后0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00% 改善前后柏拉图对比依照80&20 原则改善项目由原来的 4项降到现在的3 项，缺失次数由原来的570 次降到现在的210 次。效果确认目标达标率和进步率：1、目标达标率=(改善后-改善前）/（目标值-改善前）100%=(72%-24%）/（64.4%-24
16、%）=118.2%2、进步率=（改善后-改善前）/改善后100%=（72%-24%）/72%100%=66.7%目标达标率：118.2% 进步率：66.7%04纠正阶段标准化对策实施后形成的标准在科室实行，并纳入到科室相关文件进行管理。标准化名称科室文件编号心内科手卫生执行情况管理与奖罚制度HL-XN-C-0041. 目的：通过速干手消毒液的合理管理及完善手卫生执行督查与奖罚机制，来提高心内科科手卫生的执行率。2. 适用范围：心内科护理人员。3. 定义 无4. 职责4.1 责3护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液，并在消毒液外包装上做好检查标识。4.2 责
17、任组长负责检查责3工作，并检查手卫生执行情况，并进行登记。4.3 护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布。4.4 排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作。5. 标准作业内容5.1 责1护士每周一检查速干手消毒液放置位置及使用情况，保证放置合理及有充足的消毒液。5.1.1 放置速干手消毒液放置点规定：治疗车、口服药车、抢救车、锐器处理车，化药车，移动查房车、床边B超机，心电图机的速干手消毒液统一放在右侧，病房的速干手消毒放在靠内走廊侧的病床床尾。5.1.2 责3护士在启用的速干手消毒液外包装上贴上查检表，每周一进行检查并有登记。5.1.3 责任组长检查责3的工作，未做到位进行反馈。5.2
18、 责任组长每个月第一周与第三周至少查1次，每次至少查5人，10 次以上的手卫生执行情况，并进行登记。5.3 护士长每二周进行手卫生执行情况排名的公布。5.4 排名最后的护士上白班时负责以上责任组长的工作。5.5 年终对总排名前三的人员评为洗手之星。6. 流程图：无7. 表单及用物设备：速干手消毒液使用查检表、手卫生执行情况查检表、手卫生执行情况排名登记表、院感手卫生执行情况查检表。8. 相关文件：参照医院护理部及心内科奖罚制度。标准化心内科手卫生执行情况管理与奖罚制度遗留问题1 、速干手消毒剂改成方便易于携带的小包装，最好是使用一次性包装，需联系厂家进行改进。2 、通过本次PDCA 很大幅度地提高了心内科护士手卫生执行率，保洁员洗手依从性也有待提高。巩固有效成果改进效果进行公布持续改进存在问题分析原因进入下一个PDCA循环，持续改进1234THANKD恳请大家批评指正汇报人：XXX谢谢
