1、 第三节第三节老年人吞咽困难的评估及管理老年人吞咽困难的评估及管理 主要内容 吞咽困难结果的临床应用吞咽困难结果的临床应用与吞咽有关解剖生理与吞咽有关解剖生理 吞咽功能评估吞咽功能评估12334概述概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管进入胃的过程管进入胃的过程 。 吞咽分期吞咽分期 口腔准备期口腔准备期口腔期口腔期咽期咽期食管期食管期 随意控制随意控制不随意控制不随意控制（一）口腔准备期（oral preparatory stage）定义：定义： 指指摄入食物摄入食物到到完成咀嚼完成咀嚼的阶段，发生于的阶段，发生于口腔口腔主要是纳入食物
2、、对食物加工处理主要是纳入食物、对食物加工处理 。基本生理过程 食物被食物被咀嚼运动咀嚼运动舌的作用舌的作用形成食团形成食团（二）口腔期（oral phase） 定义：定义：指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段， 主要是食团的形成和运送到咽部的过程。主要是食团的形成和运送到咽部的过程。 （三）咽期(pharyngeal phase) 定义：是指吞咽动作开始于定义：是指吞咽动作开始于食团进入咽食团进入咽部部, 结束于环咽肌松驰，结束于环咽肌松驰，食团进入食道。食团进入食道。 （四）食管期（esophageal phase） 定义：是指食物通过食管进入胃的过程。定义：
3、是指食物通过食管进入胃的过程。 食物经贲门进入食物经贲门进入胃内胃内喉部下降、咽肌喉部下降、咽肌开放开放吞咽的生理过程 AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽困难 吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。的梗阻停滞感觉。吞咽困难形成的原因吞咽困难形成的原因 1、生理性原因2、病理性原因3、其他因素4、心理因素生理性原因生理性原因 1、消化液分泌量减少 尤其唾液减少2、牙齿脱落 不能充分切碎大块食物3、吞咽运动障碍 吞咽无力，咽下困难4、食管肌肉蠕动减慢 食管排空时间
4、延缓5、反射迟钝 吞咽反射、收缩、蠕动不同步食管的三个狭窄食管的三个狭窄 1、第一个狭窄食管起始部，（相当于环状软骨）距上切牙15cm。2、第二个狭窄食管与左支气管交叉处，(相当于胸骨角处），距上切牙25cm。3、第三个狭窄食管穿过膈肌食管裂孔处（相当于剑突下），距上切牙40cm。 病理性原因病理性原因 1、脑血管病变后遗症。2、反流性食管炎。3、食管裂孔。4、舌后坠。5、食道狭窄或肿瘤压迫。6、口腔出血，血块阻塞呼吸道。 心理因素心理因素 1、精神过度紧张。2、抑郁症。3、思维、精神异常。4、情绪激动、躁动。5、情绪过于悲伤、思虑。6、进食时说笑、哭泣。其他因素其他因素 1、进食速度过快不咀
5、嚼，大口吞咽。2、进食姿势长期卧床进食，食物通过食道很慢，引起食物积聚食道。3、进食种类食入大块食物或干硬食物，或一次食入量太多。4、进食方法不正确。吞咽困难的临床表现吞咽困难的临床表现 吞咽时的临床表现吞咽时的临床表现（1）饮水时常有呛咳，严重时少量饮水即有反）饮水时常有呛咳，严重时少量饮水即有反应，吞咽时或吞咽后出现咳嗽应，吞咽时或吞咽后出现咳嗽（2）进食时常常胸口有食物堵塞感，感觉喉咙）进食时常常胸口有食物堵塞感，感觉喉咙中有块状物，或食物黏着于食道内，有异物感中有块状物，或食物黏着于食道内，有异物感（3）流涎、鼻反流）流涎、鼻反流吞咽困难的临床表现吞咽困难的临床表现 吞咽后的临床表现吞
6、咽后的临床表现（1）进食后常有声音嘶哑、浑浊、发生湿润低）进食后常有声音嘶哑、浑浊、发生湿润低沉沉（2）进食后突发咳嗽、呼吸困难、气喘，颜面）进食后突发咳嗽、呼吸困难、气喘，颜面发绀发绀（3）进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中）进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中吞咽障碍的影响失去对饮食兴趣失去对饮食兴趣忧郁症忧郁症害怕饮食害怕饮食对饮食感到不适对饮食感到不适虚弱虚弱/ /不健康不健康营养不良和脱水危险营养不良和脱水危险=吞咽障碍的影响 生理与心理影响生理与心理影响 - -影响患者生活质量影响患者生活质量 -沮丧、孤立、焦虑、悲痛沮丧、孤立、焦虑、悲痛 - -给照顾者带来极大的苦恼和负担给照
7、顾者带来极大的苦恼和负担 - -失去亲朋好友的社会失去亲朋好友的社会 极大的社会影响与保健成本极大的社会影响与保健成本 吞咽障碍的评估方法 间接评价方法间接评价方法 - -临床检查法 - -反复吞唾液试验反复吞唾液试验 - -饮水试验饮水试验 - -糊餐测试等糊餐测试等 功能性检查功能性检查 -放射学检查(X光检查) -内窥镜检查(喉镜检查) -测压检查 -咽部放射性核素扫描 -超声检查 -表面肌电图 -脉冲血氧定量法(一)临床检查法-询问病史l神经系统疾病：神经系统疾病： 55天卒中占天卒中占50%50% 2 2周后仍有周后仍有10-28%10-28%存在吞咽困难存在吞咽困难老年人：老年人：
8、 占占70-90%70-90%，50%50%老人有进食困难导致营养不良老人有进食困难导致营养不良头颈肿瘤史头颈肿瘤史脑外伤脑外伤心血管系统心血管系统长期用药史（如帕金森药、抗抑郁药、抗胆碱药、长期用药史（如帕金森药、抗抑郁药、抗胆碱药、利尿药、镇静麻醉药等）利尿药、镇静麻醉药等）.(一)临床检查法-询问病史病人病人照顾者照顾者l流口水流口水l呛咳或咳嗽呛咳或咳嗽l进食过程清嗓进食过程清嗓l声音混浊声音混浊l有异物感有异物感/ /梗阻感梗阻感l鼻反流鼻反流l烧心感烧心感l进食时间很长、进食停顿进食时间很长、进食停顿/ /中断中断l咀嚼费力，反复多次吞咽咀嚼费力，反复多次吞咽l不吃某种质地食物不吃
9、某种质地食物l进食后声音进食后声音“潮湿潮湿”l进食何种状态食物困难？固体进食何种状态食物困难？固体还是液体？二者均有？反复肺炎？还是液体？二者均有？反复肺炎？(二)、反复唾液吞咽试验 1 1、患者取坐位或抬高床头、患者取坐位或抬高床头3030度度 2 2、检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患、检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入注入1ml1ml水再行吞咽。水再行吞咽。 3 3、嘱患者尽力反复
10、吞咽，、嘱患者尽力反复吞咽，30S30S内完成内完成3 3次吞咽动作则试次吞咽动作则试验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，小于小于3 3次则示次则示患者有吞咽障碍风险，须进一步评估患者有吞咽障碍风险，须进一步评估（三）饮水试验 听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮一口水，正常人在一口水，正常人在8-108-10秒后可听到喷射性杂音，若秒后可听到喷射性杂音，若食管梗阻或运动障碍，则听不到声音，或声音延迟，食管梗阻或运动障碍，则听不到声音，或声音延迟，甚至将水呕出，可作为初步鉴别诊断食管有无梗阻甚至将水呕出，可作为初步
11、鉴别诊断食管有无梗阻的方法的方法(四)洼田饮水试验 1 1、患者端坐或抬高床头、患者端坐或抬高床头3030度，度， 2 2、将、将3030毫升温开水嘱如往常一样喝下，毫升温开水嘱如往常一样喝下， 3 3、观察所需时间和呛咳情况。、观察所需时间和呛咳情况。 结果：结果：-1-1级：能级：能1 1次次并在并在5 s5 s内饮完，无呛咳、停顿内饮完，无呛咳、停顿-2-2级：级：1 1次次饮完，但超过饮完，但超过5 s5 s，或分，或分2 2次次饮完，但无呛咳、停顿饮完，但无呛咳、停顿-3-3级：能级：能1 1次次咽下，但有呛咳咽下，但有呛咳-4-4级级 分分2 2次次以上咽下，但有呛咳以上咽下，但有
12、呛咳-5-5级：频繁呛咳，不能全部咽下级：频繁呛咳，不能全部咽下1 1级为正常；级为正常；2 2级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位；级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位； 4 4级、级、5 5级者须留置胃管，行吞咽功能训练；级者须留置胃管，行吞咽功能训练；3 3级须行糊餐测试级须行糊餐测试( (四四) )洼田饮水试验洼田饮水试验疗效判断标准：疗效判断标准： 治愈：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定吞咽障碍消失，饮水试验评定1级级 有效：有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级级 无效：无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级级
13、 以上以上 (五)糊餐试验-备物配制方法1.1.稀流质：稀流质：100ml100ml水水+1+1匙凝固粉匙凝固粉2.2.微稠流质：微稠流质：100ml100ml水水+2+2匙凝固粉匙凝固粉3.3.少稠流质：少稠流质：100ml100ml水水+3+3匙凝固粉匙凝固粉4.4.中稠流质：中稠流质：100ml100ml水水+4+4匙凝固粉匙凝固粉 5.5.特稠流质：特稠流质：100ml100ml水水+5+5匙凝固粉匙凝固粉(五)糊餐试验 1 1、检查患者的状况是否适合测试、检查患者的状况是否适合测试( (神志、精神、合作能力神志、精神、合作能力、口腔情况等、口腔情况等) ) 2 2、让病人坐直或抬高床
14、头、让病人坐直或抬高床头3030度度 3 3、向病人解释试验的目的以取得配合、向病人解释试验的目的以取得配合. . 4 4、准备一杯、准备一杯10100ml0ml的水的水,5ml,5ml的汤匙一个的汤匙一个, ,增稠剂增稠剂和血氧饱和血氧饱和度测量仪和度测量仪. . 5 5、把、把4 4平汤匙的平汤匙的增稠剂增稠剂加入到一杯加入到一杯10100ml0ml的水中的水中. . 6、搅拌成匀称特稠糊状物、搅拌成匀称特稠糊状物. 7、监测患者的、监测患者的SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分分钟钟SaO2有无下降有无下降 8、每次用、每次用5ml的汤匙给病人喂食，
15、至喂食完毕的汤匙给病人喂食，至喂食完毕. 9、观察患者有无吞咽困难的症状、观察患者有无吞咽困难的症状. 1010、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状 1111、糊餐测试、糊餐测试失败失败者，给予留置胃管，行吞咽功能训练者，给予留置胃管，行吞咽功能训练 吞咽困难的评价标准。来自日本康复学吞咽困难的评价标准。来自日本康复学界，分为界，分为010分，分数越高表示吞咽困难分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反
16、应经口进食的能力，分级较细。线索反应经口进食的能力，分级较细。(六)吞咽困难分级量表分数分数 评价内容评价内容 1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5 12种食物经口进食，需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养 7 3种食物可经口进食，不需静脉营养 8 除特别难咽的食物外，均可经口进食 9 可经口进食，但需临床观察指导 10 正常摄食吞咽能力疗效判定标准：疗效判定标准： 大于等于大于等于9分：基本痊愈分：基本痊愈 提高提高 68分：明显好转分：明显好转 提高提
17、高 35分：好转分：好转 12分：无效分：无效喂食前准备喂食前准备: 进食姿势正确进正确进食姿势食姿势“四四”要素要素桌子不能过高桌子不能过高-最最佳高度：坐位时餐佳高度：坐位时餐桌面平脐桌面平脐前倾姿势前倾姿势足跟着地足跟着地坐椅有靠背坐椅有靠背标准喂食标准喂食喂食前准备喂食前准备: : 物品准备物品准备:5ml:5ml汤匙、垫布、宁静环境汤匙、垫布、宁静环境 食物准备食物准备: :糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等喂食时 喂食者姿势喂食者姿势:与患者视线在同一水平。与患者视线在同一水平。速度与份量：每次速度与份量：每次5ml ，审查吞咽后才喂下一，审查吞咽后才喂下一汤匙汤
18、匙检查口腔有无残余食物。检查口腔有无残余食物。指导进食吋不可谈话。指导进食吋不可谈话。观察有否吞咽困难的情况观察有否吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。喂食后清洁口腔清洁口腔指导指导/协助病人坐起协助病人坐起30分钟分钟小时小时记录进食的份量、进食的记录进食的份量、进食的情况情况 吞咽困难预防与护理吞咽困难预防与护理 1、老人进食环境2、老人进食姿势3、老人膳食种类 4、老人正确进食的要求 老人进食环境老人进食环境 1、环境清洁、卫生。2、无异味。3、无不良影视图像干扰。4、安静、无噪音干扰老人进食姿势老人进食姿势 1、坐位坐正直、上身稍前倾，头略
19、低，下颏微向前。2、卧位抬高床头3050角，头转向一侧（护理员侧）或将后背垫起呈坐位姿势。油类 25g30g(0.50.6两)盐 6g 奶类及奶制品300g(6两)大豆类及坚果3050g(0.61两)谷类、薯类及杂豆250400g(5两8两)水1200毫升畜禽肉类 5070g(11.4两)鱼虾类 50100g（12两）蛋类 2550g(0.51两)蔬菜类300-500g(6两1斤)水果类200-400g(48两)表一：老人膳食种类及原则表一：老人膳食种类及原则 （1）适用范围适用范围膳食原则膳食原则普普 食食消化功能正常，无发热，无特殊饮食需要的老人。 1、营养均衡合理。丰富、 鲜美、适口，易
20、消化。2、忌辛辣、油炸、胀气,难 消化食物。 软软 食食 咀嚼能力差或正常，胃肠功能差，低热，消化不良及恢复期等老人。 1、同普食原则。2、食物细软酥，易消化。3、忌粗纤维食物。 适用范围适用范围膳食原则膳食原则碎食碎食无咀嚼能力的老人。1、同软食原则。2、将熟食剁碎加工为又细又软的食物。半流质半流质发热，不能咀嚼或吞咽大块食物，病情较重，体虚，消化能力差等老人。1.食物细、软，易消化，呈半流状。2、营养均衡。3、忌辛辣，粗纤维，胀气食物。表三：老人膳食种类及原则表三：老人膳食种类及原则 （3）适用范围适用范围膳食原则膳食原则流质流质高热，急性肠胃炎，吞咽困难，急性病期，昏迷等老人1、易消化，
21、利吞咽，呈液体状。2、完全无刺激，无固体渣屑忌粗纤维食物。3、少吃多餐，56次日。4、热量及营养不足，不宜长期食用。特饮特饮无咀嚼能力和吞咽困难等老人。细腻，无块状物，营养均衡，呈糊状。个案个案个人爱好与习惯，依个人需求。根据老人需求，无刺激性，易消化食物。老人进食要求（一）老人进食要求（一）1、保持环境、姿势、饮食种类正确，每次进食要少量，以汤匙13的食物为宜2、老人进餐不要限时催促，应鼓励老人细嚼慢咽，不要进食太快；也不能拖延时间太长，并注意食物温度3、要干稀搭配，每次都要有汤或粥，不要食用干硬、粘滞的食物4、 老人保持情绪稳定，避免不良的刺激 老人进食要求（二）老人进食要求（二） 5、对有刺、骨头的菜，先将刺、骨头 剔除。 6、食物温度要适中，过冷、过热均会 损伤口腔和食管壁的粘膜，影响吞咽。 7、长期卧床老人必须抬高床头喂饭， 20后再放下，以免食物返流，引起 噎食。 8、吞咽困难的老人，可吃碎食，必要 时，鼻饲灌注匀浆膳。鼻饲注入饮食方法鼻饲注入饮食方法 1、抬高床头3050角。2、抽取胃液，确认胃管确实在胃内。3、注入2030ml温热水润滑冲洗胃管。4、注入鼻饲液温度3840，250350ml次，速度适中，约15注完。5、再次注入2030ml温热水冲洗胃管。6、包裹、固定胃管，2030后放平床头。
