1、第第二节二节 功能评估功能评估杭州师范大学临床医学院康复教研室杭州师范大学临床医学院康复教研室 姚姚 敏敏 一、肌力检查一、肌力检查* 肌力检查是测定人在主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容 。 表表2- 2- 1 LOVETT肌力分级标准表肌力分级标准表*级级 别别 名称名称 标准标准 相当正常肌力相当正常肌力 零零 （）（） 测不到肌肉收缩测不到肌肉收缩 1 微缩（）微缩（） 仅有轻微收缩，不能使相应关节活动仅有轻微收缩，不能使相应关节活动 10 2 差差 （）（） 減重下可使相应关节全范围运动減重下可使相应关节全范围运动 25 3 尚可（）尚可（） 抗重力使相应关
2、节全范围运动抗重力使相应关节全范围运动 ，但不能抗阻力，但不能抗阻力 50 4 良好（）良好（） 能抗重力及抗一定阻力能抗重力及抗一定阻力 75 5 正常正常 （）（） 抗重力及抗充分阻力抗重力及抗充分阻力 100 2. 注意事项注意事项 1）3级以下不能抗重力者，测试时被测肢体置减重体位，最好垫以滑板，以减少肢体活动时的阻力 2）4 级和5级有时不易区分，必要时可用健侧作对比观察。 3、若肌力弱伴有痉挛或挛缩，此时应记录 Spasm或Contracture,严重者记录SS 或 CC 4、手法肌力检查只能测定肌力大小，对肌肉 收缩的速度和肌肉耐力不能作出确切的评定 5、跨跃两个关节肌肉的检查时
3、，关节应固定 于0位。 6、注意被检查者的心理状态，力争充分合作7、中枢神经系统疾病出现的痉挛状态不宜的 手法检查。8、4级以上肌力，在检查时所加阻力应为持 续性，力的方向应与肌力相反。 3、主要肌肉的检查（见表、主要肌肉的检查（见表22 2）* 重点掌握以下肌肉的检查与评定：重点掌握以下肌肉的检查与评定：* 1、三角肌前部、三角肌前部 2、喙肱肌喙肱肌 3、三角肌后部、三角肌后部 4、大圆肌、大圆肌 5、岗上肌、岗上肌 5、肱二头肌6、肱三头肌7、股四头肌8、比目鱼肌9、骶棘肌 二、关节活动范围测定二、关节活动范围测定 关节活动范围（ROM）是运动时关节活动的弧度或转动的角度）。检测ROM是
4、评定运动系统功能状态的重要手段。 （一）测量方法（一）测量方法 （1）通用量角器 （2）指关节量角器 （3）方盘量角器 关节量角器关节量角器 方盘量角器方盘量角器 （二）（二）注意事项注意事项（）熟悉各关节解剖和正常活动范围。（）向病人说明检测目的和方法，以使病人充分合作，选择好时机（疲劳、运动、饱餐后不宜）（）测定时病人应裸露检查部位，采取正确的测试姿势和体位以防某些肌肉的替代作用测试时应左右比较（）一般在病人侧面进行测定。 5、量角器轴必须与关节活动轴心一致。6、应先测病人主动活动范围后进行加外力的 是被动活动，以病人能耐受为准。7、记录关节活动范围四、简单器械肌力测试四、简单器械肌力测试
5、（一）（一）器械检查在肌力超过3级时，可用特殊器械进 一步作定量评定。 1、握力 握力计 握力指数握力（）体重（）100 50正常 2、捏力、捏力 捏力计捏力计 为握力为握力303、背肌力、背肌力 拉力计拉力计 拉力指数拉力（）体重（）拉力指数拉力（）体重（） 100 男男 105200 女女100150 4、四肢各肌群的肌力测定、四肢各肌群的肌力测定 用滑车装置固定的测用滑车装置固定的测力计测定力计测定 图图2-1-1 握力测定握力测定 图图2-1-2 捏力计图捏力计图 2-1-3 拉力测定拉力测定 上肢肌力测定示意上肢肌力测定示意 A屈腕肌力测定（腕中立位）屈腕肌力测定（腕中立位）D.伸肘
6、肌力测定（肘屈伸肘肌力测定（肘屈90） B.伸腕肌力测定（腕中立位）伸腕肌力测定（腕中立位） E.肩外展肌力测定（肩外展肩外展肌力测定（肩外展45） C.屈肘肌力测定（肘屈屈肘肌力测定（肘屈90） 下肢肌力测定示意下肢肌力测定示意 A踝屈伸肌力（踝中立位）踝屈伸肌力（踝中立位）B. 伸膝肌力伸膝肌力(膝屈膝屈45)C. 屈膝肌力屈膝肌力(膝屈膝屈90) 肌力测定的禁忌证肌力测定的禁忌证 ： n严重疼痛n关节活动极度受限n严重的关节积液或滑膜炎n软组织损伤后刚刚愈合n骨关节不稳定n关节急性扭伤或拉伤 （三（三)主要关节活动范围测定方法主要关节活动范围测定方法 （详见（详见P5051页）页） 关节
7、活动范围检查关节活动范围检查关节关节运动运动受检查体受检查体位位量角器放置标志量角器放置标志正常活动正常活动范围范围轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂 *肩肩*屈、伸屈、伸坐或站位坐或站位臂置于体臂置于体侧，肘伸侧，肘伸直直肩峰肩峰与腋中与腋中线平行线平行与肱骨纵与肱骨纵轴平行轴平行屈屈0 180伸伸0 50外展外展同上同上同上同上同上同上同上同上0 180 内、外内、外旋旋仰卧，肩仰卧，肩外展肘屈外展肘屈90鹰嘴鹰嘴与腋中与腋中线平行线平行与前臂纵与前臂纵轴平行轴平行各各0 90*肘肘屈、伸屈、伸仰卧或坐或仰卧或坐或站，臂取解站，臂取解剖位剖位肱骨外肱骨外上髁上髁与肱骨纵与肱骨纵轴平行轴平行与
8、桡骨纵与桡骨纵轴平行轴平行0 150关节关节*腕腕运动运动屈、伸屈、伸 受检查体位受检查体位前臂平贴桌前臂平贴桌面，掌心向面，掌心向下下轴心轴心尺骨茎突尺骨茎突固定臂、固定臂、移动臂移动臂与前臂纵与前臂纵轴平行轴平行与第二掌与第二掌骨纵轴平骨纵轴平行行正常活动正常活动范围范围屈屈0 90伸伸 0 70 屈屈 *伸伸仰卧或侧卧，仰卧或侧卧，对侧下肢伸对侧下肢伸直直侧卧，被侧侧卧，被侧下肢在上下肢在上股骨大转股骨大转子子同上同上与与 身体纵身体纵轴平行轴平行与身体纵与身体纵轴平行轴平行*0 1250 15*髋 （三）测量的准确性与影响测量的因素、测量仅允许有的误差。、影响测量的因素较多，在测量时尽
9、可能排除或减少影响测量的因素（四）评定分析及测量的注意事项（四）评定分析及测量的注意事项、正常情况下关节的主动活动范围要小于被动活动范围。、当关节被动活动受限时，其主动活动受限的程度一定会更大。、关节被动活动正常而主动活动不能者常提示为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂。为使测试结果可靠需要注意以下几点：为使测试结果可靠需要注意以下几点：、要采取正确的测试体位，防止邻近关节替代。、固定好量角器，防止固定臂移动。、通常先测关节的主动活动范围后测被动活动范围、应与健侧相应关节测量进行比较、避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即进行检查、不同器械、不同方法测得关节活动度值班是有差异，不宜互相比较 三、电诊断三、
10、电诊断 电诊断是对机体应用电学检查以进行诊电诊断是对机体应用电学检查以进行诊断的方法。断的方法。电诊断可分为：电诊断可分为：* 1、直流 感应电检查 2、时值检查 3、强度 时间曲线检查 4、适应比值检查 5、强度 频度曲线检查和中频脉冲电诊断 （八）肌电图（八）肌电图* 肌电图是记录肌肉静止和收缩时的电活动以诊断肌肉疾病的电生理学方法。*适应症适应症 肌电图可用于鉴别神经原性和肌源性肌肉萎缩，了解神经损伤的程度、部位和再生的情况，帮助制订正确的神经肌肉康复治疗计划，作为康复训练中的肌肉作用、力量和疲劳的指导。 (2)异常肌电图异常肌电图 安静状态异常肌电图安静状态异常肌电图 1、插入电位异常
11、-可表现为插入电位的减弱或消失及插入电位的延长。废用性肌萎缩、重症进行性肌无力等病症多表现为插入电位的减弱或消失，先天性肌强直或强直性肌营养不良表现插入电极的延长。 *同步电位是脊髓前角细胞病变的特征性电位同步电位是脊髓前角细胞病变的特征性电位四、日常生活活动能力评定四、日常生活活动能力评定* 日常生活活动（日常生活活动（ADL)是人在独立生活是人在独立生活中反复地进行的、最必要的基本活动。中反复地进行的、最必要的基本活动。 （一）常用的（一）常用的ADL能力评定方法能力评定方法 1、Katz 指数分级法：指数分级法：* 沐浴 衣着 使用厕所 大小便控制 进食6个大项 共分A B C D E
12、F G 7级 。 A级完全自理 G级完全信赖 B至F级处理能力不断下降，信赖程度逐步增加。 若评为若评为G级则恢复的顺序正好相反。级则恢复的顺序正好相反。 Katz指数分级标准如下：指数分级标准如下：* A级-6项动作完全自理 B级-仅有一项自理 C级-仅沐浴和其他5项之一信赖 D级-沐浴、衣着和其余四项之一信赖 E级-沐浴、衣着上、使用厕所和其余3项 之一信赖 F级-前4项及其余2项之一信赖 G级-6项完全信赖。 表表2-2-9 Barthel指数记分法指数记分法*项目项目 自理自理 稍依赖稍依赖 较大依赖较大依赖 完全依赖完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 饰 洗脸、 梳头 刷
13、牙 、刮脸） 5 0 穿衣（糸鞋帶） 10 5 0 控制大便 10 5（偶能控） 0 控制小便 10 5 0 用厕（擦穿衣冼冲）10 5 0 床椅转移 15 10 5 0 平地走45 15 10 5（用轮椅） 0 上下楼梯 10 5 0 0 能力；能力；良良 大于大于60分分 ；中度功能障碍；中度功能障碍 60一一41分分 ； 重度功能障碍重度功能障碍 4020分；分； 完全残疾完全残疾 20分以下。分以下。 n临床统计结果临床统计结果：n 对于急性脑血管意外和其他脑脊髓疾病者，在发病1个月内住院BARTHEL指数评评定为：定为：n 020者-35%将死亡，16%能返家n 入院时Barthel
14、指数60100者-95%左右能返家， 无1人死亡。 经过23个月住院综合治疗BARTHEL指数平均提高30左右。 Barthel指数指数4060康复治疗效果最好。康复治疗效果最好。 （二）日常生活活动能力评定的实施方法（二）日常生活活动能力评定的实施方法 1、直接观察、直接观察 （1）在病人实际生活环境中进行。 （2）在ADL能力评定室内进行 2、间接评定、间接评定 通过家属进行病人大小便情况评定。步态度分析：步态度分析： 是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和运动学手段，提示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估、机制研究。步行控制受以下因素控
15、制步行控制受以下因素控制： 步行周期（详见步行周期（详见P51页）页） 目测分析法目测分析法* 1. 目测观察病人行走，按观察项目逐项目评价，属于定性分析，不能计量。 2. 病人以自然姿势和平素的速度步行来回数次，观察步行时全身姿势是否协调，行走的速度是否均匀. 定量定量评测法评测法* 1、设备、设备 1）尺 ，秒表 ，量角器 ，留下足印物品 2）电子量角器 测力板 测力台 步态分析系 3）肌电遥测系动态肌电图2、方法、方法 嘱患者在一条嘱患者在一条10米长的直线走道米长的直线走道上行走，上行走，并保留下至少并保留下至少3个连续足印的足迹，个连续足印的足迹，分别测量以下参数：分别测量以下参数：
16、* （1）跨步长度（）跨步长度（stride length）同一足跟着地点至再次着地点间的距离。 （2）步幅长度（）步幅长度（step length）从一足跟着地点向后量至对侧足跟着地点之间的垂直距离。 （3）步幅宽度（）步幅宽度（stride width）双足中线之间的宽度（4）足角（）足角（foot angle）足跟中点到第二趾的连续与前进方向的夹角。（5）跨步频率）跨步频率 四、判断标准四、判断标准(1)(1)时间时间- -距离距离参数测定参数测定： 跨步长度156cm。步幅宽度为步长长度一半，约78 cm ，步幅宽度为8 cm 加减3.5 cm。足角约为6.7度6.8度，跨步频率约为1
17、17次/分。 (2)步行周期参数步行周期参数 1、站立期、站立期-占整个周期占整个周期60% 2、摆动期、摆动期-占整个周期占整个周期40% 站立期分：站立期分： 1、前足与地面接触-15%处 2、足跟离地-30%处 3、膝、踝关节屈曲-45%处 4、足趾离地-60%处 摆动期无精确百分比（分摆动初期、摆动中期、摆动期无精确百分比（分摆动初期、摆动中期、摆动腿减速期）。摆动腿减速期）。 （3 3）运动学参数）运动学参数： 详见表详见表2-2-112-2-11步态分析运动学参数步态分析运动学参数2.异常步态异常步态 （1）下肢长度不等下肢长度不等，两腿下肢长度相差2.5cm以上。呈现健侧肩抬高，
18、患侧肩下垂。 （2）下肢关节挛缩强直）下肢关节挛缩强直 髋关节挛缩强直者，骨盆、躯干常出现代偿性腰椎过伸，骨盆过度前倾。 膝关节屈曲挛缩强直如挛缩小于30度，仅在快速行走时出现跛行，如挛缩超过30度，正常 速度、慢速即出现跛行。3)疼痛性步态疼痛性步态 一侧下肢因疼痛以避免患侧下肢负重出现的步态。特点：特点：患者站立相缩短，健侧摆动加快，短促步。 4）足内翻）足内翻： 见于上运动神经元病变，并有足下垂和足趾卷屈，因足外侧缘承重部痛而影响全身平衡 骨发育不全儿童或脑瘫步行时，足向外侧倾钭使足内侧触地，有足趾屈曲畸形，严重者两腿长度不等，跟距关节痛和踝关节不稳。（4）上运动神经元病损步态）上运动神
19、经元病损步态* A、偏瘫偏瘫：上臂屈曲内收，足下垂内翻，膝不能 曲，步行摆动 时患者沿弧线往外侧回旋向前， 称 划圈步。 B、脑瘫、脑瘫：痉挛型脑瘫因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两下肢交叉，不能步行，或双膝互相摩擦跳跃步态不稳呈 剪刀步剪刀步(交叉步）交叉步）。 C、小脑病损：、小脑病损： 表现协同失调产生共济失调步态 蹒跚步态 D、基底神经节病变、基底神经节病变（如帕金森氏病）（如帕金森氏病） 呈慌张步态或前冲步态。呈慌张步态或前冲步态。（5）、下运动神经元病）、下运动神经元病损步态* 臀大肌无力臀大肌无力： 伸髋肌软弱，常使躯干用力后仰使重力线通过髋关节后方维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向
20、前运动，形成仰胸凸肚的姿态， 臀伸肌步态。臀伸肌步态。 臀中肌无力：臀中肌无力： 髋外展肌软弱不能维持髋侧向稳定，故在支撑期上体向患侧弯，重力线在髋关节外侧通过，依靠内收肌维持稳定。两侧髋外展肌肉损害时，步行时上肢左右摇摆，称 鸭步。 屈髋肌无力步态屈髋肌无力步态： 屈髋肌为主要加速肌，使肢体行进缺乏动力，患侧步长明显缩短。股四头肌无力步态股四头肌无力步态： 股四头肌无力患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝。或身体前倾，让重力线在膝前方通过，常用手压膝前使膝被动伸直。 踝背屈肌无力步态踝背屈肌无力步态： 可致足下垂使下肢功能性过长，以过分屈髋屈膝代偿。 腓肠肌比目鱼肌无力步态腓肠肌比目鱼肌无力步态
21、： 呈膝塌陷步。 六六、 平衡功能评定平衡功能评定1、定义分类、定义分类 平衡指人体所处一种姿势，在运动或外力作用时能自动调整保持姿势的一种能力。 (一）生理基础一）生理基础 人体婴儿期翻正反应平衡反应2、平衡反应、平衡反应： 指平衡改变时机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程。 此外还有2种特殊平衡反应： 上肢保持性伸展反应； 下肢的节段跳跃反应。 依赖于本体感觉正常，需要较高水平感觉运依赖于本体感觉正常，需要较高水平感觉运动整合动整合3、平衡维持机制、平衡维持机制 取决于以下几方面： (1)正常肌张力； (2)适当感觉输入：躯体感觉有皮肤(触、压觉)和本体感、前庭三个半规管和视觉，对运动调节有
22、前馈和反馈作用 (3)中枢整合中枢整合：三种感觉信息在脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及皮质等中枢整合加工形成运动方案。 (4)交互神经支配或抑制肌纤维张力，能保持身体稳定和选择性产生适宜运动，完成大脑制定运动方案。 (5)骨骼肌系统 平衡反应的形成规律平衡反应的形成规律： 出生出生12-21个月个月出生出生6个月个月出生出生7-8个月个月出生出生9-12个月个月七、七、 失语症评定：失语症评定： 语言和言语是有区别是。言语偏重指口语，而语言除了指说话之外，还包括用书面语、手势和表情表达意思等交流方式。 由于脑部受伤导致语言的表达和理解能力障碍，脑血管意外是失语症最常见病因。其它主要
23、包括：其它主要包括： 1、颅脑损伤 2、肿瘤 3、脑部炎症 Benson(1979年）年）失语症的分类法：失语症的分类法： *（1）外侧裂周失语综合症）外侧裂周失语综合症 此类失语共同特点是均有复述困难，病灶均在外侧裂周区。包括： *（1）Broca失语-表达性失语、运动性失语 *（2）Vernicke失语-又称接受性失语、感觉性失语 *（3）传导性失语 2、分水岭区失语综合症、分水岭区失语综合症（1）经皮质运动性失语（TCM）（2）经皮质感觉性失语（TCS）（3）经 皮质混合性失语 (MT) 3、完全性失语 4、命名性失语* 5、皮质下失语综合症（丘脑性和基底节性失语） * *几种主要失语综
24、合征的病灶部位和言几种主要失语综合征的病灶部位和言语语障碍特征障碍特征类型类型病灶部位自发语听理解复述命名阅读书写能力病灶部位自发语听理解复述命名阅读书写能力运动性运动性* *BrocsBrocs 优势侧额下回不流利相对正常差优势侧额下回不流利相对正常差 部分障碍朗读困难部分障碍朗读困难 中等度障碍中等度障碍失语失语后部后部皮质或皮皮质或皮，费力，费力， 到完全障理解好到完全障理解好质下质下电报式电报式 碍碍感觉性感觉性* *Wern- Wern- 优势侧颞上回流利但优势侧颞上回流利但 严重障碍差部分障碍朗读困难差、空洞严重障碍差部分障碍朗读困难差、空洞IckeIcke后后1/31/3区域及区
25、域及 语言错语言错 到完全障理解差到完全障理解差失语失语其周围部分其周围部分 乱乱 碍碍传导传导* *优势侧颞叶峡流利但正常或轻优势侧颞叶峡流利但正常或轻 很差很差 严重障碍朗读困难严重障碍朗读困难中等度障碍中等度障碍性失部、岛叶皮质语言错度障碍性失部、岛叶皮质语言错度障碍 理解好理解好语下的弓状束和乱语下的弓状束和乱联络纤维联络纤维命名命名* *优势侧颞枕顶流利但正常或轻优势侧颞枕顶流利但正常或轻 正常正常 完全障碍轻度障碍轻度障碍完全障碍轻度障碍轻度障碍性失叶结合区内容空度障碍正常性失叶结合区内容空度障碍正常语洞语洞类型类型病灶部位自发语听理解复述命名阅读书写病灶部位自发语听理解复述命名阅
26、读书写经皮优势侧额叶内不流利正常正常部分障碍部分障碍中度障碍经皮优势侧额叶内不流利正常正常部分障碍部分障碍中度障碍质运侧面运动辅助质运侧面运动辅助动性区或额叶弥散动性区或额叶弥散失语性损害失语性损害经皮优势侧颞顶分流利但严重障正常部分障碍严重障碍有障碍经皮优势侧颞顶分流利但严重障正常部分障碍严重障碍有障碍质感水岭区（主要语言错碍质感水岭区（主要语言错碍觉性累及角回和颞乱，模觉性累及角回和颞乱，模失语叶后下部）仿语失语叶后下部）仿语完全颈内动脉或大不流利严重障完全完全障碍完全障碍形态破坏完全颈内动脉或大不流利严重障完全完全障碍完全障碍形态破坏性失脑中动脉分布自发语碍障碍书写错误性失脑中动脉分布自
27、发语碍障碍书写错误语区少语区少 3 、失语症评定方法、失语症评定方法（1）波士顿失语诊断测验）波士顿失语诊断测验(BDAE) 1、会话性交谈和阐述性言语，以检查综合性言语交往能力 2、听理解，是检查口语的听接收能力 3、口头表达，是检查口语的表达能力 4、书面语言理解，是检查书面语言接收能力 5、书写，是检查书面言语的表达功能 （2）西方失语成套测试）西方失语成套测试(包括包括BDAE大部分项目）大部分项目） 在失语症商数的基础上有四个口头语言项目在失语症商数的基础上有四个口头语言项目 1、自发语言、自发语言 2、理解、理解 3、复述、复述 4、命名、命名 另外有阅读、书写、运用、绘图、拼积木
28、和部分Raven颜色渐进模型测验产生一个行为商数，失语症商数加上行为商数构成认知功能的皮质商数。（三）、汉语失语检查法（三）、汉语失语检查法(ABC) 1. 检查用具：检查用具： 实物：梳子、铅笔、钥匙、火柴、花、钮扣、牙刷、皮尺、别针、橡皮、表带、发卡。 图画：洗衣图及居室图各1张。梳子、铅笔、钥匙、火柴、花等5种物品的图1张；有圆、方形、五角形、螺旋形、五角星等5种图形的图1张；有红、黄、蓝、绿、黑等5种颜色的图1张。积木4块、图案4张。 *2. 检查内容、项目和评分方法检查内容、项目和评分方法（包括五大项）包括五大项） 口语表达：从三方面评定： 1）自发谈话回答问题 2）复述 3）命名 *听理解：包括：听理解：包括： 1）是否题、 2）听辨认从一组画中选出正确者 3）执行口头指令从简单于是复杂 *阅读：包括：阅读：包括： 1）视读、为视感知朗读（朗读10个字） 2）听词辨认、 3）朗读词并配画 4）朗读指令并执行5）选词填空； *书写：包括：书写：包括： 书写姓名地址，抄写、系列写数、 听写（偏旁、数字、词和句） 看图写出物品颜色、动作的名称 写短文； 作业题作业题手法肌力检查手法肌力检查(LOVETT)肌力分级标准肌力分级标准/10/29124.
