1、以医院等级评审为契机持续改进医院质量与安全管理Insert Presenters NameInsert Presenters TitleInsert Title Text 医院评审的概念 医疗机构之外的专业权威组织 医院 满足质量管理体系标准的符合程度医院评审概念 医院分级管理的概念 按照医院功能，对其相应规模、技术建设、管理和服务质量等各方面综合水平，提出规范要求，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，并通过评审机制督促落实 医院等级的概念 体现医院管理、技术建设、服务能力等综合水平高低、优劣的标准，努力创建并经专家评审，按所得分数线决定。 医院评审工作的作用 促进医院科学管理水平 促进医院
2、标准化、规范化、科学化和现代化建设 从宏观上总体调控国家医疗事业良性发展 医院评审工作发展方向 以强化区域规划为基础，坚持医院分级管理 以客观、真实、公平、公正为基本指导思想 对医疗服务全系统实行纵向监管 医院等级评审理念三个转变：1.规模扩张型到质量效益型。2.粗放管理型到精细管理；3.投资方向上硬件建设到软件建设三个提高：1.提高效率2.提高质量3.提高待遇 医院等级评审关注点 建立一个机制 质量与安全管理长效机制 关注一个核心 质量与安全核心制度的落实 围绕一个中心 “以人为中心”，人即病人、工作人员 医院质量管理与持续改进项目今后：医院质量管理与持续改进项目以往：医院质量安全情况年度评
3、价 项目目的 发现不足 寻找亮点。 项目评审内容 医院书面评价 现场评价 医院评审申请书 多家医院评审带教 卫生部门核查报告 医院现场评价管理系统 自评报告书 医疗信息统计评价 社会评价 病案首页 门诊患者满意度调查 医疗质量分析 住院患者满意度调查 DRGS分析 医院职工满意度调查 医疗综合能力评估 项目评审内容医院书面评价 医院评审申请书 卫生部门核查报告 自评报告书 项目评审内容医疗信息统计评价 将病案首页信息运用于医院评审评价医疗 1.出院患者基本情况质量 2.住院死亡类指标分析 3.重返类指标指标 4.患者安全类指标 5.住院日及住院费用指标 项目评审内容医疗信息统计评价 病例质量情
4、况指标DRGS分析 收治病例类型的广度指标 收治病例类型的难度指标 医疗服务效率指标项目评审内容社会评价 门诊患者满意度调查 住院患者满意度调查 医院职工满意度调查 满意度调查 项目评审方式 评审员：3组6人+3人 立体的 综合管理组 多角度 医疗药事组 多方面 护理院感组 团队意识 医院等级评审方法 查阅资料 访谈调查 现场核查 考试考核 跟踪核实 模拟演练 查阅资料 主要关注点： 1.可行性 2.统一性 3.连续性 现场核查 核查内容： 临床路径管理、单病种规范管理、在架病历、手术室人员安排、抗菌药物等遵循“一品两规”的情况、药库、和调剂室对药品进、销、存、使用等利用信息系统实时进行管理、
5、网络医疗安全等。 现场核查 边看、边问、边听、边记收集数据、找问题 跟踪核实 1.以患者的视角来评价医院 2.注重利用信息系统和数据 3.个案追踪、系统追踪 访谈调查 访谈对象： 医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等 考试考核： 考试范围： 制度、职责、专业理论、操作等考核方法：提问、笔试、技能 模拟演练： 根据医院拟定的应急预案，或针对特殊情形明确的应对方案，采取某个环节，按照要求进行模拟，评价预案的可行性。 医院评审相关管理理论 主要管理理论与工具 戴明环（PDCA循环） 追踪方法学 品管圈（QCC） 根本原因分析法 失效模式与影响分析（FMEA） 灾害脆弱性分析 PDCA循环（戴
6、明环） P计划，确定方针、目标及活动计划 D执行，实地去做，实现计划中内容。 C检查，总结执行计划的结果，明确效果，找出问题。 A行动，对检查结果进行处理，成功经验和失败教训，模式化或标准化适当推广，未解决的问题放到下一个PDCA循环。 PDCA循环的特点 1.周而复始 2.大环带小环 3.阶梯式上升 4.科学统计 PDCA改进的7种工具 1.检查表 2.因果图 3.控制图 4.排列图 5.散布图 6.直方图 7.分层法PDCA步骤与方法阶段 步骤 主要方法P 1.分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图 2.分析各种影响因素或原因 因果图 3.找出主要影响因素 排列图、相关图 4.针对主要
7、原因，制定措施计划 回答“5W1H” 为什么制定该措施？（Why） 达到什么目标？（What？） 在何处执行？（Where？） 由谁负责完成？（Who？） 什么时间完成？（When？） 如何完成？（How？）D 5.执行、实施计划C 6.检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 7.总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检 查规程及其他有关规章制度A 8.把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环 追踪方法学的定义 追踪方法学是通过对病人就诊过程的系统观察与了解，进而直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。 检查方法追踪方法学 1.个
8、体追踪 2.系统追踪 根本原因分析（PCA）定义 根本原因分析是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。 根本原因分析（PCA）的目的 明确发生了什么事件？ 为什么会发展到这个地步？ 如何预防类似事件再次发生？ 特定病种管理 特定疾病诊疗服务是医院技术服务综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一。 特定病种包括十八类重点疾病和十八类重点手术。 医院质量管理体系 医院大质量与医疗质量 医院大质量：效率、合理费用、患者满意度 狭义医疗质量 诊断是否正确、全面、及时 治疗是否有效、及时、彻底 疗程是长是短 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有
9、的损伤、危害和痛苦。 医院质量管理体系 医院质量管理体系是指医院为了达到既定的医疗服务安全和质量目标，在组织上、制度上和物质技术上对医院的组织结构、工作程序、服务流程、安全重点和管理达到预期要求的系统。 1.分析需求和现状2.查询缺陷原因3.制定目标和方案 4.实施改进计划5.总结推广 医疗行业常见的三种管理体系 1.全面质量管理 2.六西格玛 3.ISO9000 全面质量管理体系 1.质量是设计和干出来的，不是检查出来的。 2.工作的重点从事后把关转移到事先预防。 3.重视质量设计和具体操作。 4.要检查、要分析、要找原因、要纠偏。 全面质量管理体系 特点 关键点 以适用性为标准 1.质量大
10、一 2.为顾客服务 以人为本 3.质量形成于生产服务全过程 4.质量具有波动的规律 突出改进的动态性 5.质量控制要以自检为主 6.质量好坏要凭依据 方法的综合性 7.预防为主 8.科学技术、经营管理和统计 方法结合 全面质量管理体系 TQM的理念和方法在医院质量管理中的应用： 1.Kaluarachchi等111报道了斯里兰卡城堡街妇女医院实施TQM后，孕妇死亡率，死胎率、新生儿死亡率和国产期死亡率等数据得到了全面的改善。 2.夏佳芬报道德国亚琛的Bethiehem医院自1999年实行TQM模式以来，在精简机构、建立标准、科学的质量管理方法、持续质量改进等方面取得了良好效果。 3.Carma
11、n等在对10家实行TQM的医院进行研究后发现：在医院实行TQM后，其医疗服务效率、患者满意率、市场接受程度均有不同程度的提高。 六西格玛质量管理体系 六西格玛管理：是指像摩托罗拉和通用电气这样的公司用来消除产品和过程缺陷的思想和方法。是一种能够严格、集中和高效地改善企业流程管理质量的实施原则和技术，以“零缺陷”的完美商业追求，带动质量成本的大幅度降低，最终实现财务成效的提升与企业竞争力的突破。每个步骤或者活动过程都是缺陷可能发生的机会，而六西格玛计划试图减少导致这些缺陷产生的过程波动。 六西格玛标准过程（DMAIC方法论） 定义-测量-分析-改进-控制 ISO9000质量管理体系 ISO900
12、0质量管理体系：是国际标准化组织（ISO）制定的国际标准之一，在1994年提出概念，是指“由ISO/TC176”（国际标准化组织质量管理和质量保证技术委员会）制定的所有国际标准”。 主要特点 最终目的 系统管理 指导思想 以文件化为基础 写到要做到 重视证据 对技术标 是标准，不是方法 准的支持 ISO9000质量管理体系 关键成功因素 意 识 A B 体 系 方 法 C 三种管理体系的比较 相同点 1.顾客为焦点，以满足顾客需求为改进目的 2.强调全员参与性 3.强调跨部门的合作 4.强调科学工具的使用 5.强调数据事实 6.具有相似的质量改进操作程序 三种管理体系的比较 相同点：均采用PD
13、CA循环 P：分析现状、寻找原因、主要原因、定制计划 D：执行计划、执行措施 C：检查工作、调查效果 A：标准化、巩固成绩 遗留问题、转入下期 评审标准与全面质量管理 1.三级综合医院评审标准 2.强调管理发展、动态、变化思维方式 3.运用工具发现问题、找到改进的机会、了解改进效果、健康可持续发展 4.重在执行，强调执行过程科学性、有效性 质量体系管理方法 文件化质量体系 全院性文件 控制程序 SOP 表格与记录 规章制度 医疗护理 职责 技术操作 诊疗规范 设备仪器质量体系管理方法P-标准-过程-标准改进标准 规章制度是如何制定的？ 规章制度是由谁来制定的？国家标准 标准制定过程 由上而下医
14、院标准 至上而下具体实施标准 细化-实施-分析-问题 -改进-巩固-实施-形成标准 质量体系管理方法 文件质量体系建立关键之一写自己所想的做自己所写的检查自己做过的纠正自己做错的 文件质量体系建立关键之二建立SOP按照SOP去做按照SOP去查修改SOP质量体系管理方法 文件体系的问题评审员：标准-检查 有 为什么不落实P中PDCA？-问题-查制度 没有 如何改进？管理的“管理”文件委员会职能科室 质量体系管理方法 文件质量体系建立关键之三 管理的“管理”方法是六大控制程序 文件控制 记录控制 内审控制 不合格控制 预防措施 纠正措施 医疗质量管理体系 医疗质量管理与控制体系组织体系 标准体系
15、培训体系院科两级质控人员 医疗质量与安全监测指标体系 高年资住院医师质控培训体系质量管理工作小组 门急诊医疗质量考核标准 总住院医师岗前质控培训体系医疗质量与安全管理委员会 住院医疗质量考核标准 新上岗人员质控培训体系病案质量管理委员会 医技科室质量考核标准 进修医师质量控制体系药事管理与药物治疗学委员会 优质护理服务考核标准 三基培训网络系统感染管理委员会 医务人员技能考核标准 课程评价考核体系临床路径管理委员会 病历质量考核标准输血管理委员会 合理用药考核标准医技质量管理委员会 合理用血考核标准医疗/教学专家督导组 医院感染控制考核标准 医疗不良事件评价标准 医疗质量管理体系 具体措施1.
16、认真落实医疗核心制度 2.临床路径单病种管理 3.加强临床合理用药管理 4.严格临床医疗技术准入5.加强围手术期质量监控6.完善医疗质量与安全监测指标 精神奖励（面子） 个人价值 物质奖励 （升职或平台） （奖品或金钱）首推内审，持续改进院 医科 院两 质级 量质 与量 安与 领导 医院质量与安全管理内审体系 指导 全 安 辅助 补充 信全 息管 决理 策体 体 系 系 内审的意义 克服中国式迎检弊端 医院层面确保质量与安全控制工作常态化 促进形成“主动改进” “持续提升”的管理文化 现场评价方案 医院内部评审现场评价方案 组织“资深”内审员 讨论设定了内审方案 及内审模板三级综合医院 “ 三好一满意” “医疗质量万里行” 澳洲评审评审标准实施细则 活动实施方案 实施方案 标准 主题 方法质量、服务、管理 系统追踪安全、绩效 个案追踪 现场评价重点 人、机、料、法、环
