1、1防错技术防错技术2质量改进稳定工艺过程（消除变差）改进工艺过程（优化）3基本理念Y = f (x1,x2,x3,.)唯物主义者相信世界的因果关系，结果必定是由原因x1,x2,x3,.造成的为了实现稳定的目的，需要稳定所有的为了实现优化的目的，需要改变某些4Output(s)&Specs输出和输出和规范规范People People 人员人员MaterialMaterial 物料物料MachineMachine 机器机器EnvironmentEnvironment环境环境MethodMethod方法方法MeasurementMeasurement测量测量常用的分析方法常用的分析方法5来源典型问
2、题对策人出错Poke Yoke机故障,磨损,漂移TPM, SPC料批次之间不稳定来料检验，SPC，供应链法不是最优化的DOE，重新设计环干扰Robust DOE量不可靠GR&R基本策略基本策略6错误错误后果后果将柴油加入汽油箱撞红灯忘记拔掉电熨斗的插头将原件放进了复印机的进纸处并正面冲下or71) 忘记忘记 (不集中在问题上)2) 理解错误理解错误 (太快得出结论)3) 辨认错误辨认错误 (看错太远)4) 工人未培训工人未培训5) 主观臆断主观臆断 (忽略规则)6) 疏忽疏忽 ( (精力分散，疲劳)7) 太慢太慢 (太迟作出判断)8) 缺乏标准缺乏标准 (写的和看的)9) 突发事件突发事件 (
3、机器不正常) 1)1)过程太长过程太长 2)2)过程错误过程错误 3)3)设置错误设置错误 4)4)装配线太长装配线太长 5)5)零件不对零件不对 6)6)错误的工件错误的工件 7)7)操作错误操作错误 8)8)调整、测量、尺寸错误调整、测量、尺寸错误 9)9)机器维护中的错误机器维护中的错误10)10) 初始准备或工具调节不对初始准备或工具调节不对关于人为错误关于人为错误8错误原因错误原因原因类别原因类别所占比例所占比例 忘记人77.8% 对过程/作业不熟悉人 缺乏工作经验人 故意失误人 疏忽人 行动迟缓人 缺乏适当的作业指导方法11.1% 突发事件设备11.1%从上表可以看出，在错误的原因
4、中，人占了绝大部分（77.8%），其次为作业方法和设备原因。9 人为错误所占的比重很大，这是很多质量学者和公司管理层很早就认识到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止人为错误的主要措施是“培训与惩罚”，即对操作员进行大量培训，管理人员每每劝戒操作员工作要更加认真和努力,确实通过培训,可以避免相当一部分人为错误，比如由于对过程/操作不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所道致的失误。但由于人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难防止。经过长期以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。传统的错误防止方式传统的错误防止方式10 隨著技术的发展和客戶要求的提高，质量标准也越
5、來越高，美國质量管理大师菲利浦克勞士比提出了质量“零缺陷”的理论，很快成为最新的质量标准。很明显仅仅靠“培训和惩罚”的传统防错方法所取得的改善效果与新的质量标准相去甚远。为了适应新的质量标准，企业管理人員須杜绝失误，而要杜绝失误，須首先弄清楚产生失误的根本原因，然后針对原因采取对策。前面我們已讨论过，传统方法可以防止产生失误的人为原因中的一部分，而因为人为疏忽、忘記等原因所造成的失误无法靠培訓和惩罚來消除。日本丰田汽車公司的工程師 通过长期研究，建立了一套新的防錯模式其基本原理为：用一套設备或方法使操作员在操作时直接可以明显发现缺陷或使操作失误后不产生缺陷。完成自我检查，失误会变得明白易見，同
6、时，也保证了必须滿足其设定要求，操作才可完成。观点观点11（1）全检产品但不增加操作员负担。（2）必须满足规定操作要求，操作过程方可进行。（3）低成本。（4）实时发现错误，实时反馈。 防错法具有以下特点防错法具有以下特点两类防错模式的比较传统防错方式通过培训和惩罚解決了部分失误，而防错法可以从根本上解決失误问题。12思想的转变思想的转变o 操作员犯的错都是我们的错o 应当采取措施防止错误的发生，而不是责怪操作员13从何处着手防错？从何处着手防错？产品设计流程设计14技术技术预测预测检测检测使得不可能出错缺陷产品不会移到下一步将要出错时出错时立即.在出错之前当错误或缺陷已经发生时警告警告 WAR
7、NINGWARNING停机停机SHUTDOWNSHUTDOWN控制控制CONTROLCONTROL防错技术归纳防错技术归纳15消除类消除类消除错误是最好的防错方法。 因为其从设计角度即考虑到可能出现的操作错误并用防错方法进行预防,或者更改设计使的错误发生的机会为零。 这是从源头防止错误和缺陷的方法，符合质量的经济性原则。条件消除自动化(去人化)对称设计16条件消除方法隔离特定的错误特性并将其移除。例如，如果某些无作用的孔使我们在装配时不知哪儿应该或不应该插入部品，我们可简单的将无用的孔塞住消除错误的可能。extra holesCORRECT条件消除条件消除Example: 当将部件B插入板A时
8、放错。板A上多余的孔被移去，消除了部件B的错误安装。ABABINCORRECT17chassisramnew shape two grooves新形状新形状双沟槽双沟槽重新设计为对称重新设计为对称重新设计为对称意味着修订或修改部件、工具或夹具的功能或外观，以使其相反面完全相同或接近完全相同。用这种方法，它们可相互替换，消除由不适当的方向或布置带来的错误。Example: 轴的错误一端被装入底盘。防错后，轴的两端均有装E-环的沟槽，因此任何一端装入底盘都不会出现错误。E环总可以安装而决不会出现错误。Asymmetrical part frequently assembled improperly
9、不对称的部件经常装错不对称的部件经常装错18right side upupside downnotch传送槽是部件滑、送、传或落到某些预定目的地(如下一作业点)的通道。由于各部件要通过传送槽，槽本身可用来“检查”路线上的部件，在部件到达下一操作点时检查或分检出错误。我们称此种槽为检测槽。Example : 过程中部件可能上下颠倒。滑槽中安装的检查点可自动移开颠倒部件。检查点有切口使颠倒部件落入下方的转送盒中。方向正确的部件可自由通过。结果是送到下一位置的部件方向正确。19控制类方法控制类方法模板(利用形状)定位栓(利用形状)限位器不对称(利用形状) 固定价值 顺序20不同电压的插头有不同的插脚
10、排列方式，防止插错。模板21smallplate例：在准备时对错位导致缺陷。定位销装在夹具中，与每个板钻在中心的两个孔对应，因而仅需将他们安置在夹具中，各种尺寸的板可以自动的对准。由于在准备阶段的对错位的操作错误就消除了。导向或基准杠是一象茎或销的坚实材料，定向或定位部件、工具或夹具，确保正确的安置。阻塞杠指的是阻滞、阻碍或防止部件、工具或夹具不正确的定位。这个销可以固定在部件本身，或在工具和夹具上。small plate 小板小板pinsjiglarge platemediumplatereference holes in plate板上基准孔板上基准孔夹具夹具小板小板中板中板大板大板销销2
11、2button纽扣纽扣button positioning jig纽扣定位夹具纽扣定位夹具sleeve position for 1st button袖子第袖子第1个纽扣个纽扣的位置的位置needle 针针button positioning jig纽扣定位夹具纽扣定位夹具position for2nd button第第2个纽扣个纽扣的位置的位置position for3rd button第第3个纽扣个纽扣的位置的位置模板是代表对物体的精确拷贝的式样，用来确保精确的定位。模板经常用在检查过程中，用薄金属、塑料或纸制成。现有的夹具可改造成模板例例 扣子没有缝在正确的位置和距离。开发了定位夹具缝制
12、纽扣，通过将袖口与安装在缝纫机上的夹具靠紧确定纽扣的位置。这样可以将袖口精确的定位所要求数目的纽扣，纽扣整洁的排成一排，间隔均匀。模板23buzzerlimit switch 1limit switch 2switch 1 confirms beginning of drilling开关开关1确定钻孔的开始确定钻孔的开始switch 2 confirms Penetration开关开关2确定已穿透确定已穿透限制开关限制开关/ /微动开关微动开关Example: 孔的深度钻得不对。用两个限制开关固定在压杆上，在开关2触动之前开关1被松开则表示有错误发生。（说明孔未钻透）。蜂鸣器发声以警告操作者。
13、限制开关或微动开关是一电器装置或仪器，在触头部分有一轻触点，能确认部品、工具或工装的存在、位置、尺寸、破损或使用程度（磨损）。也称为接近开关、光电开关和触动开关。蜂鸣器蜂鸣器限制开关限制开关1限制开关限制开关224Off-center pin prevents incorrect insertion重新设计为非对称重新设计为非对称重新设计为非对称意味着修订或修改部件、工具或夹具的功能或外观使相反面不再相同。用这种方法它们不再会错误的互换，消除由不适当的方向或布置带来的错误。Example : 铭牌安装倒了。固定铭牌的小轴的中心被移离中心，使得它不能装倒。于是装倒产生的错误被消除了。25咖啡壶咖
14、啡壶改进前：改进前：煮咖啡前煮咖啡前, 每壶咖啡的水量都每壶咖啡的水量都要测量要测量, 常常导致咖啡过淡或常常导致咖啡过淡或过浓。过浓。改进后：改进后：重新重新设计咖啡机以使设计咖啡机以使每次从水瓶中加入的水的每次从水瓶中加入的水的量都一样多量都一样多26改善前改善前使用普通螺丝刀使用普通螺丝刀, 经常导致不是经常导致不是太松就是太紧太松就是太紧改善后改善后使用有扭力控制的螺丝刀使用有扭力控制的螺丝刀27为防止水溢出和浪费，自动水槽会在人走开时关闭。28台式冲床为操作方便, 按钮设在工作台面上, 由于操作员拿动工件时的误碰, 或者一手按开关一手在冲头附近操作,常发生冲头误动作事故, 导致人员安
15、全、零件及机器报废等损失.问题:所有误动作均为单手或单臂触碰动作按钮所致, 设计一个双联串联式按钮, 只有两个按钮同时按下, 冲压机才会工作, 这样一来完全防止了由于误操作所致的冲头误动作. 属于预防式防错. 解決方案:29警告类警告类传感器计数器报警器色标标准化30类别检测裝置压力压敏开关、压力表等溫度溫度计、热电偶、溫控开关、热敏电阻等电流电流表、断路器、继电器等振动电动传感器循环计数器、传感器等时间延时继电器、延时开关等信息蜂鸣器、指示灯、闪光灯常用的传感装置31传感器传感器一个正确包装的产品应在左下角有条形码，所以，扫描仪能够确保每一件产出的包装都有条形码32防错的基本原则o基本原则：
16、基本原则：n使作业的动作轻松：难于观察、难拿、难动等作业即变得难做，使作业的动作轻松：难于观察、难拿、难动等作业即变得难做，变得易疲劳而发生失误。区分颜色使得容易看，或放大标示，变得易疲劳而发生失误。区分颜色使得容易看，或放大标示，或加上把手使得容易拿，或使用搬运器具使动作轻松；或加上把手使得容易拿，或使用搬运器具使动作轻松；n使作业不要技能与直觉：需要高度技能与直觉的作业，容易发使作业不要技能与直觉：需要高度技能与直觉的作业，容易发生失误考虑治具及工具，进行机械化，使新进人员或支持人生失误考虑治具及工具，进行机械化，使新进人员或支持人员也能做不出错的作业；员也能做不出错的作业；n使作业不会有
17、危险：因不安全或不安定而会给人或产品带来危使作业不会有危险：因不安全或不安定而会给人或产品带来危险时，加以改善使之不会有危险又，马虎行之或勉强行之而险时，加以改善使之不会有危险又，马虎行之或勉强行之而发生危险时，设法装设无法马虎或无法勉强的装置；发生危险时，设法装设无法马虎或无法勉强的装置；n使作业不依赖感官：依赖像眼睛、耳朵、感触等感官进行作业使作业不依赖感官：依赖像眼睛、耳朵、感触等感官进行作业时，容易发生误。制作治具或使之机械化，减少用人的感官来时，容易发生误。制作治具或使之机械化，减少用人的感官来判断的作业。又，一定要依赖感官的作业，譬如，当信号一红判断的作业。又，一定要依赖感官的作业
18、，譬如，当信号一红即同时有声音出现，设法使之能做二重三重的判断。即同时有声音出现，设法使之能做二重三重的判断。33防错的五大基本思路o排除：剔除会造成错误的要因，这是从源头防止失误和缺陷的排除：剔除会造成错误的要因，这是从源头防止失误和缺陷的方法，符合质量的经济性原则方法，符合质量的经济性原则, 是防错法的发展方向；是防错法的发展方向；o替代：利用更确实的方法来代替，使过程不过多依赖于作业人替代：利用更确实的方法来代替，使过程不过多依赖于作业人员，从而降低由于人为原因造成的失误员，从而降低由于人为原因造成的失误(占失误的部分占失误的部分)。可以。可以大大防低失误率，缺点在于投入过大，另外由于设
19、备问题导致大大防低失误率，缺点在于投入过大，另外由于设备问题导致的失误无法防止；的失误无法防止；o容易容易/简化：使作业变得更容易、更合适、更独特，或共同性简化：使作业变得更容易、更合适、更独特，或共同性以减低失败。适合化、共同化、集中化、特殊个别化，流程以减低失败。适合化、共同化、集中化、特殊个别化，流程越简单、出现操作失误的概率越低，但简化并不能完全防止人越简单、出现操作失误的概率越低，但简化并不能完全防止人为缺陷的产生；为缺陷的产生；o异常检出：虽然已经有不良或错误现象，但在下一制程中，能异常检出：虽然已经有不良或错误现象，但在下一制程中，能将之检出，以减少或剔除其危害性；将之检出，以减
20、少或剔除其危害性； o缓和影响：作业失败的影响在其波及的过程中，用方法使其缓缓和影响：作业失败的影响在其波及的过程中，用方法使其缓和或吸收。和或吸收。34如何开展防错如何开展防错35成立防错团队成立防错团队o 使团队保持小规模（理想人数为 3-6 名）o 包含具备流程知识的人员o 招募积极参与者36错误预防错误预防 步骤步骤1. 确定问题2. 排列问题的优先级3. 找出问题根源4. 确定并实施解决方案5. 评测结果37确定问题为找出错误预防的机会，可使用: 头脑风暴 客户服务报告 次品分析 过程失败模式及后果分析 (PFMEA)步骤 138描绘整个流程o 列出构成流程的所有步骤o 绘制流程图o
21、 确保已包括了每个细小步骤 不要放过每一个细节39头脑风暴-找到需要防错的地方o 使用动词和名词定义流程图中的每一个步骤（如：拧开瓶盖）o 回忆曾经发生过的人为错误o 对于流程中的每一个步骤，采用头脑风暴圆桌会议的形式来记录（用即时帖）可能的差错n五分钟循环一周，让每个小组成员每次贡献一条想法40将问题按优先级排序o 确定当前差错的成本o 绘制柏拉图 o 考虑： 问题出现的频率 解决问题所需的时间 解决问题所需的成本步骤 241柏拉图 范例42找出根本原因步骤 343确定根本原因: 5 个为什么“如果提出的问题不正确，得到的回答也不会正确。以正确的方式提出问题通常可以获得正确的回答。提问是一种最基本的诊断方式。只有刨根问底才能解决问题。” - Edward Hodnetto 记下问题o 询问问题发生的原因并记录结果o 如果得到的回答不能找出原始问题的根本原因，应再次询问并记录结果o 重复上述步骤直到团队对找出的根本原因满意为止44确定/实施解决方案o 消除-通过产品设计和流程设计铲除错误产生的条件o 控制n 消除错误出现的可能性o 停机n 错误发生前/后系统关闭o 告警n 提示操作员差错已经出现或将要出现步骤 445测量结果o比较之前和之后n 差错的数量n 以货币衡量的影响步骤 5
